年輕股骨頸骨折在臨床治療中是個(gè)難題。股骨頸骨折按照骨折部位可以分為頭下型，經(jīng)頸型及頸基底部型，其中頭下型和經(jīng)頸型一般為囊內(nèi)型骨折，而頸基底部型為囊外型骨折。

　　有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生對(duì)不同類型的股骨頸骨折內(nèi)固定物選擇有一定的講究，這些講究有沒有道理，看看 Michalis Panteli 教授等總結(jié)的相關(guān)研究闡述其中的道道。

　　髖關(guān)節(jié)為一球窩關(guān)節(jié)，有股骨頭和髖臼窩組成，人體重量通過髖關(guān)節(jié)傳遞到下肢，在股骨頸部位有非常大的應(yīng)力作用。股骨頸和股骨干正常有一個(gè)頸干角，在 130±5°的范圍內(nèi)。和股骨髁（人體冠狀位平面）平面有一個(gè)前傾角度，約在 10°左右。

　　股骨頭在股骨干解剖平面的前內(nèi)側(cè)，因此人體活動(dòng)時(shí)會(huì)對(duì)股骨頭產(chǎn)生壓應(yīng)力，張應(yīng)力及扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，人體髖關(guān)節(jié)處于不同位置時(shí)，作用在股骨頭上的應(yīng)力類型不同，將上述應(yīng)力類型分為兩個(gè)方向的力：和股骨長(zhǎng)軸垂直的壓縮力，該力作用于股骨頭內(nèi)固定物可產(chǎn)生剪切力；和股骨長(zhǎng)軸平行的力。

　　現(xiàn)階段臨床應(yīng)用的髖關(guān)節(jié)內(nèi)固定物較多，包括髓內(nèi)（髓內(nèi)釘）和髓外裝置（空心螺釘，動(dòng)力髖螺釘），每種裝置均有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)。而無(wú)論內(nèi)固定物如何設(shè)計(jì)，其必須滿足能傳遞髖關(guān)節(jié)正常的力量，并有足夠的強(qiáng)度，在骨折愈合前不會(huì)出現(xiàn)疲勞斷裂。

　　髓內(nèi)固定裝置

　　在股骨頸骨折治療中，髓內(nèi)釘主要應(yīng)用于同時(shí)合并有股骨干骨折的病例中。股骨髓內(nèi)釘?shù)闹饕獌?yōu)勢(shì)是在穩(wěn)定骨折端的同時(shí)可以將力學(xué)從股骨頸傳遞至股骨干，因此這類患者在術(shù)后早期即可下地負(fù)重心走。

　　一項(xiàng)尸體力學(xué)研究比較了髓內(nèi)釘和 DHS，空心螺釘固定股骨頸的力學(xué)強(qiáng)度，對(duì)骨折模型采用不同的內(nèi)固定物進(jìn)行反復(fù)軸向負(fù)荷的施加，發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘組所能承受的軸向負(fù)荷次數(shù)最多，失敗前股骨頸骨折的移位最少。

　　除了內(nèi)固定物本身屬性可影響力學(xué)特性之外，骨折類型也會(huì)決定內(nèi)固定物治療的成敗。Eberle 等人對(duì)人造股骨模型的研究發(fā)現(xiàn)，使用髓內(nèi)釘固定穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性的股骨頸骨折，不穩(wěn)定性股骨頸骨折固定后最大的失敗負(fù)荷較穩(wěn)定性股骨頸骨折低 28%。

　　Vidyadhara 等人比較了同側(cè)骨干和股骨頸骨折病例采用髓內(nèi)釘固定后，股骨頸選擇 1 枚或 2 枚鎖釘固定的力學(xué)特征，研究發(fā)現(xiàn)，采用 2 枚股骨頸鎖定釘固定的力學(xué)穩(wěn)定性要好于采用 1 枚股骨頸鎖定釘。

　　而另一項(xiàng)對(duì)合并同側(cè)股骨干骨折的股骨頸骨折研究也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)論，研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)股骨重建髓內(nèi)釘固定的病例，在股骨頸骨折處加用 1 枚空心釘會(huì)增加力學(xué)穩(wěn)定性。

　　髓外固定裝置

　　單純的年輕股骨頸骨折患者，通常建議選擇髓外固定。盡管髓外固定裝置對(duì)股骨髓內(nèi)的血供沒有影響，但其對(duì)周圍軟組織的血供的損害顯然要大于髓內(nèi)固定裝置。

　　髓外固定裝置在臨床中應(yīng)用的一個(gè)主要原則是重建關(guān)節(jié)解剖，并盡可能的減少對(duì)關(guān)節(jié)囊內(nèi)行走動(dòng)脈的破壞，以增加股骨頭存活的幾率。目前臨床上使用比較多的兩種髓外固定裝置是空心螺釘和 DHS。

　　空心螺釘

　　對(duì)骨質(zhì)儲(chǔ)備較好的年輕股骨頸骨折患者，空心螺釘是固定移位或無(wú)移位股骨頸骨折的首選。從生物力學(xué)上講，螺釘可以抵抗經(jīng)由髖關(guān)節(jié)的軸向，彎曲，扭轉(zhuǎn)應(yīng)力。

　　此外，空心螺釘固定后可以對(duì)骨折線進(jìn)行加壓，減少骨折間隙，增強(qiáng)骨折愈合。其缺點(diǎn)是，在骨折固定的術(shù)后早期不能進(jìn)行有效的全負(fù)重鍛煉，只有在骨折固定后的 6-12 周內(nèi)才，骨折有部分愈合后才能進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

　　較多研究對(duì)比了空心螺釘置釘方向和數(shù)量對(duì)骨折固定穩(wěn)定性的影響。有研究發(fā)現(xiàn)分散或者平行置釘比密集的置釘能獲得更好的力學(xué)強(qiáng)度。

　　Holmes 等人的研究則發(fā)現(xiàn)，平行置釘可以較非平行置釘減少股骨頭的嵌插；此外，對(duì) Pauwel III 型骨折，采用 2 枚空心螺釘固定，無(wú)論何種置釘方向，軸向負(fù)荷并不受到影響；而和 135°，145°置釘方向相比，150°置釘方向會(huì)顯著增加前后方向的彎曲剛度。

　　股骨頸骨折螺釘固定的數(shù)目目前仍有爭(zhēng)議。Holmes 等人認(rèn)為，采用 3 枚或 4 枚空心螺釘固定并不會(huì)對(duì)固定的效果產(chǎn)生本質(zhì)的影響；但采用 3 枚螺釘固定可以少量增加固定的剛度。

　　Kauffman 等人比較了股骨頸后方粉碎和部粉碎病例固定后的生物力學(xué)特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)后方粉碎的橫行和斜行的股骨頸骨折中，3 枚螺釘固定的強(qiáng)度要好于 4 枚螺釘固定；而伴有后方粉碎的股骨頸骨折中，4 枚螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度更好，其軸向?qū)关?fù)荷的能力更好，移位也更少。

　　Mizrahi 等人的研究則認(rèn)為，對(duì)有骨質(zhì)疏松的骨折患者，倒三角 3 枚空心螺釘固定方式較好，而對(duì)無(wú)骨質(zhì)疏松的患者，4 枚四邊形空心螺釘固定效果更佳。

　　當(dāng)臨床醫(yī)生決定使用幾枚螺釘后，螺釘置釘?shù)膸缀螌W(xué)結(jié)構(gòu)也比較有講究。Zdero 等人比較了 3 枚空心螺釘臨近置釘和 3 枚空心螺釘?shù)谷瞧叫兄冕敚ㄏ路?，前方，后方骨皮質(zhì)）治療橫行骨折線的力學(xué)強(qiáng)度，發(fā)現(xiàn)倒三角置釘?shù)姆€(wěn)定性更好，對(duì)抗剪切力和軸向負(fù)荷的能力更好。

　　Hawks 等人比較了 2 種倒三角形空心螺釘置釘方式對(duì)固定強(qiáng)度影響。第 1 種置釘方式 3 枚 7.5 mm 螺釘以倒三角形方式置入固定股骨頸；第 2 種置釘方式是，2 枚 7.5 mm 空心螺釘在股骨頸前后方置入，第 3 枚 4.5 mm 轉(zhuǎn)子間拉力螺釘從大轉(zhuǎn)子的外上方斜向后下方穿過股骨頸骨折線置釘。第 2 種置釘方法可以增加股骨頸的軸向負(fù)荷高達(dá) 70%；需要使得此類固定方式移位的外力比普通倒三角置釘方法高出 43%。

　　在空心螺釘頭部加用墊片可以增加空心螺釘對(duì)外側(cè)骨皮質(zhì)的把持力，增強(qiáng)骨折部位的加壓作用，特別是有骨質(zhì)疏松的病例中。Zlowodski 等人建議空心螺釘固定股骨頸骨折加用墊片可以預(yù)防外側(cè)骨皮質(zhì)穿透，增加螺釘擰入時(shí)的扭轉(zhuǎn)力矩，減少骨內(nèi)固定物松動(dòng)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

　　動(dòng)力髖螺釘

　　動(dòng)力髖螺釘由頭端和股骨頸軸線平行的拉力螺釘和尾端鋼板組成，頭端的拉力螺釘固定骨折斷端后可以進(jìn)行滑動(dòng)，理論上可以增加骨折斷端的應(yīng)力刺激，增加骨折部位塑形。但采用該內(nèi)固定方式，術(shù)后 6-12 周內(nèi)不能進(jìn)行全負(fù)重鍛煉。

　　Kyle 等人對(duì)動(dòng)力髖螺釘?shù)幕瑒?dòng)特性進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，隨著 DHS 的頸干角的增大，骨折間的滑動(dòng)加壓效果越好，骨折越穩(wěn)定。

　　Booth 等人對(duì)比了拉力螺釘在股骨頸不同部位時(shí)的固定效果，發(fā)現(xiàn)拉力螺釘固定在股骨矩而不是股骨頸中央部時(shí)固定強(qiáng)度最佳。

　　Brandt 等人的研究提示，無(wú)論穩(wěn)定或不穩(wěn)定股骨頸骨折，鋼板固定均能較螺釘固定提供更好的骨折端間加壓，并對(duì)抗骨折端間的旋轉(zhuǎn)和軸向應(yīng)力。

　　不同內(nèi)固定物間固定強(qiáng)度比較

　　年輕患者股骨頸骨折的內(nèi)固定物選擇和患者骨折類型，醫(yī)生喜好，認(rèn)識(shí)等相關(guān)。很多學(xué)者比較了不同方向的 3 枚空心螺釘固定和動(dòng)力髖螺釘，髓內(nèi)釘固定股骨頸骨折的力學(xué)強(qiáng)度差異。

　　Saglam 等人的研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)力髖螺釘+防旋螺釘較 3 枚平行放置的空心螺釘有更好的力學(xué)穩(wěn)定性。Deneka 等人的研究則發(fā)現(xiàn)動(dòng)力髖螺釘+防旋螺釘和倒三角置釘相比，在不穩(wěn)定性股骨頸骨折中失敗率更低。

　　Holmes 等人研究發(fā)現(xiàn)，3 枚空心螺釘和動(dòng)力髖螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度基本類似，但動(dòng)力髖螺釘在固定橫行股骨頸骨折時(shí)的剛度要好于斜行骨折。Clark 等人則得出相反結(jié)論，認(rèn)為動(dòng)力髖螺釘和 3 枚空心螺釘?shù)谷枪潭^下型股骨頸骨折并不存在力學(xué)上的差異。

　　Roderer 等人比較了動(dòng)力髖螺釘和防旋髓內(nèi)釘治療股骨頸骨折的效果，發(fā)現(xiàn)兩者總體的失敗負(fù)荷基本相似，使用動(dòng)力髖螺釘固定的病例出現(xiàn)髖內(nèi)翻或外翻，旋轉(zhuǎn)的幾率較高。

　　Rupprecht 等人比較了 3 種不同的方法固定股骨頸骨折，發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘固定的強(qiáng)度優(yōu)于其他固定方式，而動(dòng)力髖螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度好于空心螺釘固定，但 3 種內(nèi)固定方式均不能完全重建股骨頸近端的力學(xué)強(qiáng)度。

　　從內(nèi)固定物的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面考慮，目前并沒有文獻(xiàn)確認(rèn)哪種固定方式最佳。

　　對(duì)采用空心螺釘固定的病例，Zdero 等人認(rèn)為倒三角型固定方式比 3 枚聚集的空心螺釘固定有更好的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。而 Blari 等人的研究則發(fā)現(xiàn) 3 枚空心螺釘，DHS，DHS+防旋螺釘?shù)仍趯?duì)抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定方面并沒有顯著差別。

　　總結(jié)

　　不同內(nèi)固定物選擇對(duì)應(yīng)的力學(xué)特性

　　1. Pauwels III 型股骨頸骨折采用髓內(nèi)釘治療可顯著增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)軸向負(fù)荷；

　　2. 在不穩(wěn)定型的股骨頸頸基底部骨折類型中，空心螺釘（三角形置釘）的最大失敗負(fù)荷最低，而頭下型和經(jīng)頸型的股骨頸骨折，空心螺釘力學(xué)強(qiáng)度和動(dòng)力髖螺釘（DHS）相當(dāng)；

　　3. 骨折類型對(duì)骨折內(nèi)固定物的選擇具有比較重要的參考價(jià)值，如何決策內(nèi)固定方案需充分考慮患者個(gè)體和醫(yī)生因素。