治療：通用的原則

　　轉移性骨腫瘤和病理性骨折患者的治療方案應該由多學科團隊制定而來。除了脊髓壓迫需要緊急處理，其他通常不需要緊急干預。在所有診斷和治療方案中，基于對患者情況的早期識別、迅速干預以及個體化干預而來的治療方案特別重要。Rizzoli 研究所制定了一個有效診斷、治療長骨病理性骨折的方案。

　　對于那些合并其它疾病不適于手術治療的患者來說，保守治療可能就是唯一的方式。若患者骨折診斷明確，或者極大可能發(fā)生骨折以及適合手術的患者，通常應該給予手術治療。骨科醫(yī)生一般會采用下面三種方式中的一種對患者進行手術治療：

　　1、對即將發(fā)生的骨折部位進行預防性固定；

　　2、對病理性骨折的部位進行固定或者重建；

　　3、對脊椎腫瘤患者的脊髓、神經(jīng)根進行減壓，固定其脊柱。

　　手術治療的目的是緩解患者疼痛、獲得骨骼穩(wěn)定性、恢復行走能力以及改善患者的生活質(zhì)量。

　　轉移性腫瘤導致病理性骨折的手術治療

　　病理性骨折患者的手術治療應該是個體化的，必須考慮到骨折處及其相關病灶的性質(zhì)、部位，再發(fā)骨折的可能性，以及患者的一般情況跟預后。Damron和Sim 提出一些手術治療轉移腫瘤引發(fā)骨折的基本原則:

　　1、預后時間應該超過術后預計恢復時間；

　　2、手術應該清除所有骨質(zhì)脆弱的部位，包括那些即將脆弱的部位；

　　3、所使用的重建技術應當允許患者術后即行負全重訓練；

　　4、所有患者術后都應該考慮放療處理。

　　骨水泥

　　聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）水泥是手術中治療病理性骨折所運用的一個重要材料，它可經(jīng)皮用于那些轉移性脊椎疾病的患者，用來防止椎體壓縮；它還可以在局部病灶刮除術中起到穩(wěn)定的作用；同時它在髓內(nèi)釘或者鋼板內(nèi)固定術中也起很大作用；以及運用于關節(jié)置換術。

　　骨水泥型關節(jié)置換優(yōu)于非骨水泥型關節(jié)置換，這是因為術后幾乎所有患者都進行放療處理，而放療可能會給骨骼帶來不良影響，使骨骼向內(nèi)或者向外生長，從而導致非骨水泥假體失效。

　　股骨頸病理性骨折

　　在四肢所出現(xiàn)的病理性骨折中，股骨近端骨折最常見，其中股骨頸骨折占了將近三分之一。在半髖關節(jié)置換術或者全髖關節(jié)置換術中，使用假體置換是一個不錯的選擇。但由于這類骨折愈合能力較差，傳統(tǒng)的內(nèi)固定術并不適用于此，因為如果骨折不愈合將導致固定物的失效。另外，骨折以及術后放療均可能導致骨壞死，此時作用于植入物過重的機械負荷可能使移植物失效以至于需取出。

　　Wedin報導了實施骨折固定術和假體置換術患者術后的失敗率，其中前者為14%，后者為2%。在半髖關節(jié)置換術或者全髖關節(jié)置換術使用長莖骨水泥股骨假體時，需注意增加骨髓管的強度，同時還要保護好整個股骨。Haberman建議，實施常規(guī)髖關節(jié)置換術的患者需同時對股骨近端病灶實施關節(jié)置換，因為有83%的患者可同時出現(xiàn)髖臼病變。目前報導的全髖關節(jié)置換術后假體發(fā)生的脫位率高達22%，這是半髖關節(jié)置換術的5倍，而股骨近端置換術后發(fā)生的脫位率更是高達35%。

　　長莖股骨假體應該超過遠端病變部位兩倍骨直徑的長度，實施這樣風險高的骨折容易出現(xiàn)失敗，失敗常見于假體斷裂或者病情因此加重。同時長莖股骨假體和髓內(nèi)固定物還可能帶來心肺方面的并發(fā)癥，包括肺栓塞、心跳驟停，嚴重者可導致患者死亡。Alvi 和Damron對96名實施長莖假體置換或者貫穿整個骨頭的髓內(nèi)固定的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)病情加重出現(xiàn)的概率低于機體并發(fā)癥發(fā)生率，提示風險性可能不高于有利性。Weber則建議，對于那些高風險的患者，如存在心肺疾病或者預期壽命較短，更適合使用短莖假體以及術中失血較少的手術方式。

　　轉子周圍骨折

　　傳統(tǒng)的骨折固定鋼板或者螺釘，有時在缺損處灌注PMMA水泥這樣的方式，也會使用到Cephalo釘。使用上述材料有一定的生物力學優(yōu)勢，比如可以保持骨髓管的中立位以對抗遠端發(fā)生的偏移，而這些偏移常常可導致滑動髖螺釘?shù)氖?。發(fā)生在股骨頭或者股骨頸的骨折需要謹慎評估假體失效的可能性，對于轉子周圍病灶或骨折患者的處理，選用長莖假體或者實施股骨近端關節(jié)置換是比較合適的。再次強調(diào)一下，最好使用骨水泥假體以及長莖假體且應超過遠端病變部位至少兩倍骨直徑的長度。

　　股骨轉子下和股骨干骨折

　　鎖定Cephalo釘在一般的骨折手術情況下能有效保護股骨頸、股骨干以及股骨遠端，相對安全、有效、可靠，能緩解患者疼痛以及術后早期活動跟負重鍛煉。

　　髓內(nèi)釘?shù)氖褂每赡軙硪恍╋@著的風險，比如可能發(fā)生病理性骨折或者導致病理性骨折。有報道稱擴髓過程中可能導致心肺系統(tǒng)發(fā)生栓塞，因為在擴髓初始，髓腔內(nèi)的壓力即達到最高，一般可高達甚至超過450 mmHg（髓腔壓力達到100 mgHg時就能將骨髓擠入血管中，隨后可能引發(fā)凝血、纖溶級聯(lián)反應）。

　　骨髓腔開孔引流、使用非擴髓釘以及運用擴髓吸引系統(tǒng)（RIA）均可以減低栓塞發(fā)生的風險，但是開孔引流可能導致病灶的擴散。

　　在創(chuàng)傷患者中，相較于使用擴髓股骨釘，非擴髓股骨釘術后愈合時間更長，但是卻能給病理性骨折患者帶來穩(wěn)定的固定以及滿意的預后。負壓吸引擴髓系統(tǒng)可有效降低擴髓時髓腔壓力，對豬股骨的實驗研究表明，RIA可使髓腔內(nèi)壓力從188mmHg降低到33mmHg；而對于羊股骨的研究則發(fā)現(xiàn)，相較于標準的擴髓釘，RIA可減低肺損傷羊模型的D-二聚體量和肺血管通透性。因此，對那些出現(xiàn)股骨病理性骨折的患者使用RIA可有效減少栓塞的發(fā)生以及減低腫瘤擴散的風險。