兒科臨床霧化吸入常用藥物的使用

2017-12-04 來(lái)源：最新最權(quán)威兒科常見疾病診療常規(guī) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：ICS是當(dāng)前治療哮喘最有效的抗炎措施。已有大量研究證實(shí)，ICS可減輕氣道阻塞，控制氣道炎癥，有效緩解哮喘癥狀，改善肺功能，降低急性發(fā)作次數(shù)和病死率，提高生活質(zhì)量。

　　說(shuō)明：《兒童霧化中心規(guī)范化管理指南》由申昆玲、洪建國(guó)、于廣軍等國(guó)內(nèi)權(quán)威專家主編，人民衛(wèi)生出版社2015年1月第1版，目前免費(fèi)提供給最新購(gòu)買《兒科常見疾病診療常規(guī)》系列叢書的朋友，具體獲贈(zèng)方法請(qǐng)參看本公眾號(hào)ekcg2014相關(guān)消息。】

　　目前兒科臨床最常用的霧化吸入藥物為糖皮質(zhì)激素，其次為β2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、黏液溶解劑及其他，如抗病毒藥物等。

　　1．糖皮質(zhì)激素

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　　霧化吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)可以有效減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性，可以應(yīng)用于支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽（PIC）、嬰幼兒喘息、肺炎支原體肺炎、急性喉氣管支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、氣管插管術(shù)中或術(shù)后等兒科常見疾病狀態(tài)中應(yīng)用。

　　ICS是當(dāng)前治療哮喘最有效的抗炎措施。已有大量研究證實(shí)，ICS可減輕氣道阻塞，控制氣道炎癥，有效緩解哮喘癥狀，改善肺功能，降低急性發(fā)作次數(shù)和病死率，提高生活質(zhì)量。

　　2014年版GINA指南強(qiáng)調(diào)了ICS在兒童哮喘長(zhǎng)期管理中的一線地位，在哮喘的長(zhǎng)期管理中，低劑量lCS是兒童哮喘初始治療的首選方案。中國(guó)《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》也明確指出，糖皮質(zhì)激素時(shí)治療氣道炎癥最有效的藥物，推薦吸入療法為哮喘防治的主要給藥途徑。

　　如果哮喘控制不佳，低劑量ICS加倍至中等劑量可作為升級(jí)治療的首選方案。指南還具體指出了ICS控制治療的持續(xù)時(shí)間，在5歲及以下的哮喘患兒中，初始低劑量ICS治療應(yīng)持續(xù)至少3個(gè)月，升級(jí)后的低劑量ICS劑量加倍方案也需在治療3個(gè)月后再評(píng)估療效。

　　此外，也被用于治療其他慢性呼吸道疾病，如閉塞性細(xì)支氣管、肺間質(zhì)性疾病等，但臨床療效有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

　　患兒病情嚴(yán)重時(shí)，不應(yīng)以ICS代替全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情。

　　(1)布地奈德混懸液：該藥脂溶性適中，藥物在呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)滯留時(shí)間長(zhǎng)，呼吸道局部抗炎作用強(qiáng)，肝臟藥物首過(guò)代謝率達(dá)90%以上，是目前國(guó)內(nèi)常用的霧化吸入型糖皮質(zhì)激素。臨床應(yīng)用時(shí)根據(jù)病情采用適宜的治療劑量。霧化吸入布地奈德最低劑量為250ug/d。

　　(2)丙酸倍氯米松：高親脂性吸入型糖皮質(zhì)激素，肝臟藥物首過(guò)代謝率約70%。已進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，目前尚缺乏國(guó)內(nèi)兒科領(lǐng)域內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)。2016年最新《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》建議劑量為0.8mg/次，6-8小時(shí)1次。

　　(3)地塞米松：一種人工合成的水溶性腎上腺糖皮質(zhì)激素，結(jié)構(gòu)上無(wú)親脂性基團(tuán)，水溶性較大，難以透過(guò)氣道表面的黏液層和細(xì)胞膜與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合發(fā)揮治療作用。由于霧化吸入的地塞米松與氣道黏膜組織結(jié)合較少，肺內(nèi)沉積率低，在氣道內(nèi)滯留時(shí)間短，因此，地塞米松很難通過(guò)吸入給藥發(fā)揮局部抗炎作用，不推薦用于喘息性疾病的霧化治療。

　　2．支氣管舒張劑

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　　霧化吸入速效支氣管舒張劑是緩解支氣管痙攣的最主要治療措施之一。

　　(1)速效β2受體激動(dòng)劑（SABA）：松弛氣道平滑肌作用強(qiáng)，通常在3～5分鐘內(nèi)起效，是任何年齡兒童哮喘／喘息急性發(fā)作的首選藥物，也可用于預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘。常用藥物有特布他林和沙丁胺醇，藥物親水性強(qiáng)，起效迅速，通常霧化吸入后5—10分鐘即可產(chǎn)生明顯臨床療效。霧化吸入沙丁胺醇或特布他林劑量一般為2.5-5.0mg，前者需用生理鹽水稀釋至2.0-2.5ml，后者可不稀釋可直接霧化。

　　（2）長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）：具有舒張支氣管和協(xié)同抗炎的作用，維持時(shí)間較長(zhǎng)，在慢性持續(xù)性哮喘治療中的地位已被認(rèn)可，多與吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療持續(xù)性哮喘，可用于≥6歲兒童的緩解藥物，可增加患兒依從性、減少較大劑量ICS的不良反應(yīng)，尤其適用于中重度哮喘患兒的長(zhǎng)期治療，不應(yīng)單獨(dú)使用LABA。常用藥物有布地奈德/福莫特羅、倍氯米松/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅等。

　　(3)短效抗膽堿能藥物（SAMA）：常用藥物如異丙托溴銨，其支氣管舒張作用弱于β2受體激動(dòng)劑，起效也較慢，但持續(xù)時(shí)間更為長(zhǎng)久，常作為輔助藥物與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用，常用于中重度急性喘息發(fā)作時(shí)的治療。但哮喘急性發(fā)作時(shí)，SAMA霧化吸入不作為首選，僅在SABA單藥效果不佳時(shí)考慮聯(lián)合SAMA霧化吸入治療。目前臨床上應(yīng)用的有復(fù)方異丙托溴按溶液（含有沙丁胺醇?jí)A、異丙托溴按）用量一般為每次：6月-6歲：1.25ml；6-12歲；1.25-2.5ml；>12歲：2.5ml。

　　(4)非選擇性腎上腺素能受體激動(dòng)劑：常用腎上腺素。Cochrane數(shù)據(jù)分析顯示，腎上腺素（加或不加3%高滲鹽水）有利于控制嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎癥狀，但一般不用于哮喘／喘息的治療。常用劑量：腎上腺素（1：1000）<2歲，1.5ml/次，每8-12h1次。

　?。?）硫酸鎂：主要作為對(duì)常規(guī)支氣管舒張劑治療效應(yīng)不佳的重癥哮喘急性發(fā)作時(shí)的附加治療，可通過(guò)靜脈和吸入兩種方式給藥。霧化吸入具體方法為：硫酸鎂等滲液150mg/次，吸入，第1小時(shí)內(nèi)連用3次，僅用于≥2歲兒童危重哮喘發(fā)作的附加治療。

　　3．黏液溶解劑

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　　黏液膿栓或黏稠分泌物是氣道阻塞的常見原因，并可使肺功能損害加重，誘發(fā)感染，霧化吸入祛痰藥物有利于痰液排出。

　　(1)鹽酸氨溴索：目前注射制劑的產(chǎn)品說(shuō)明書未推薦用于霧化吸入，使用注射劑吸入的安全性并未得到大規(guī)模臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持，雖然我國(guó)有臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，使用時(shí)仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)目前注射劑說(shuō)明書未推薦霧化吸入使用，國(guó)外已有專用于霧化吸入的劑型。

　　(2)α-糜蛋白酶：屬于多肽酶，多使用超聲霧化進(jìn)行吸入治療。目前已有臨床應(yīng)用報(bào)道，但兒科臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限，其有效性和安全性尚須進(jìn)一步證實(shí)。

　　(3)乙酰半胱氨酸：國(guó)內(nèi)已有專用吸入劑型，但兒科臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限，尚須進(jìn)一步驗(yàn)證。

　　4．抗病毒藥物

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　　毛細(xì)支氣管炎80%以上由呼吸道合胞病毒感染所致，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍習(xí)慣使用抗病毒藥物作為治療措施。

　　(1)α-干擾素：為抗病毒治療常用藥物，已有吸入治療的臨床使用經(jīng)驗(yàn)，但目前的制劑為注射劑，文獻(xiàn)推薦10-20ug/次，或按2~4ug/kg給藥，每日2次，療程5—7天。

　　(2)利巴韋林：曾經(jīng)推薦以200ug/L氣霧濃度(霧化液濃度20mg/ml)吸入11小時(shí)，共用4天，治療呼吸道合胞病毒毛細(xì)支氣管炎。需在單獨(dú)封閉空間內(nèi)進(jìn)行連續(xù)吸入?，F(xiàn)有證據(jù)表明，大劑量吸入利巴韋林治療急性毛細(xì)支氣管炎并無(wú)明顯的臨床獲益，故已不再常規(guī)推薦。

　　5.其他；

　?。?）中成藥注射液：霧化吸入的臨床經(jīng)驗(yàn)及研究不足，可靠性及安全性有待驗(yàn)證，不常規(guī)推薦。

　　（2）3%高滲鹽水：可有效縮短急性毛細(xì)支氣管炎患兒住院時(shí)間，有效降低毛細(xì)支氣管炎患兒臨床癥狀的嚴(yán)重程度。但患兒需在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下試用36%高滲鹽水霧化吸入，使用前可霧化吸入支氣管舒張劑；如使用過(guò)程中咳喘加重，則應(yīng)停用，并注意吸痰、保持氣道通暢。