專題筆談│霧化吸入支氣管舒張劑合理應(yīng)用！

　　摘要

　　霧化吸入支氣管舒張劑是緩解氣道痙攣、改善通氣，從而緩解喘息的主要治療方法。為了促進(jìn)霧化吸入支氣管舒張劑在兒科臨床實(shí)踐中的合理規(guī)范使用，總結(jié)常用霧化吸入支氣管舒張劑的臨床特點(diǎn)，及其在兒科常見呼吸道疾病中的適應(yīng)證，以及藥物選擇等問題非常必要。

　  支氣管舒張劑在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中已得到廣泛應(yīng)用，隨著《支氣管舒張劑在兒童呼吸道常見疾病中應(yīng)用的專家共識(shí)》及《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》［1］等一系列指南與共識(shí)的建立及推廣，其臨床應(yīng)用亦趨向規(guī)范及合理。目前對(duì)兒童呼吸道疾病治療的常用給藥方法有吸入、口服、靜脈、透皮等，其中吸入治療是局部氣道用藥，作用直接高效、起效迅速，藥物負(fù)荷小，不良反應(yīng)少，為安全有效的主要治療方法。吸入支氣管舒張劑是兒童急性喘息首選給藥方法，可以選擇霧化溶液吸入劑（nebulization）或壓力定量氣霧劑（pressurizedmetered-doseinhaler，pMDI）、干粉吸入劑（drypowderinhalers，DPI）等藥物［2］。研究表明，霧化器（nebulizer）為所有吸入裝置中對(duì)患者配合度要求最低的一種，可通過平靜呼吸吸入藥物，藥液不含刺激物。由于釋出的藥霧微粒較小、藥霧沉積時(shí)間長(zhǎng)，藥物在肺內(nèi)的分布較均勻，尤其適合5歲以下兒童及使用pMDI有困難、哮喘急性發(fā)作期的患兒使用。在急性喘息治療中，霧化吸入治療對(duì)患兒主動(dòng)配合程度的要求低，藥物微粒在氣道的分布更佳，比氣霧劑療效更好。

　　1可用于霧化吸入的支氣管舒張劑

　　霧化吸入速效支氣管舒張劑是緩解支氣管痙攣的主要治療措施之一，主要為特布他林、沙丁胺醇及異丙托溴銨和硫酸鎂等。

　　1.1β2受體激動(dòng)劑β2腎上腺素能受體廣泛分布于支氣管平滑肌、纖毛上皮細(xì)胞、杯狀細(xì)胞、肥大細(xì)胞和肺泡上皮Ⅱ型細(xì)胞的表面。β2受體激動(dòng)劑是臨床最常用的支氣管舒張劑，其主要作用機(jī)制是激活細(xì)胞膜上的腺苷酸環(huán)化酶，后者催化細(xì)胞內(nèi)cAMP合成，使游離Ca2+減少，舒張支氣管平滑肌，cAMP水平提高可穩(wěn)定平滑肌膜電位。β2受體激動(dòng)劑還可抑制組胺、慢反應(yīng)物質(zhì)等過敏介質(zhì)釋放，從而減輕支氣管痙攣和呼吸道黏膜充血水腫。

　　1.1.1沙丁胺醇（salbutamol）屬于短效β2受體激動(dòng)劑（short-actingbeta2-agonist，SABA），起效迅速、維持時(shí)間短。常與吸入型糖皮質(zhì)激素（inhaledcorticosteroid，ICS）聯(lián)合使用，具有協(xié)同作用，是治療急性喘息的主要藥物。可按需間歇使用，不宜長(zhǎng)期、單藥使用。以吸入給藥方式為主，吸入后迅速起效，作用維持時(shí)間較短。吸入后5～10min起效，作用最強(qiáng)時(shí)間在1.0～1.5h，作用維持時(shí)間為3～4h；口服15～30min起效，作用維持時(shí)間為3～4h。

　　1.1.2特布他林（terbutaline）屬短效β2受體激動(dòng)劑，以吸入給藥為主，吸入后5～15min起效，作用最強(qiáng)時(shí)間約在1h，作用持續(xù)時(shí)間為4～6h；口服30～60min起效，作用維持6h以上。

　　1.1.3速效β2受體激動(dòng)劑吸入給藥后可對(duì)支氣管產(chǎn)生擴(kuò)張作用。沙丁胺醇松弛氣道平滑肌作用強(qiáng)，通常在5min內(nèi)起效，是哮喘和喘息急性發(fā)作的首選藥物，也可用于預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘。特布他林起效慢于沙丁胺醇，達(dá)到最大作用時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，效果較弱。但在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究中，可逆性氣道阻塞的12例患者隨機(jī)吸入增加劑量的沙丁胺醇（先予0.1mg，30min后再予0.2mg）或特布他林（先予0.25mg，30min后再予0.5mg）氣霧劑，通過動(dòng)態(tài)肺量測(cè)定法和最大呼氣流速（PEFR）以及第一秒用力呼氣容積（FEV1）等觀察藥物療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在開始5min內(nèi)特布他林和沙丁胺醇的支氣管擴(kuò)張作用即可顯著增加。特布他林有更顯著增大的持續(xù)效應(yīng)：在第2次吸入后的第3、4h，尤其是第5h，PEFR值顯著大于沙丁胺醇。在一項(xiàng)自身對(duì)照研究中，12例哮喘患者先后給予250μg特布他林和100μg沙丁胺醇吸入，觀察給藥后4h內(nèi)的FEV1變化，第3、4h的FEV1值特布他林比沙丁胺醇組更顯著增大。

　　1.2抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物作用于煙堿（N）和毒蕈堿（M）兩大受體。支氣管黏膜和肺組織中以M受體為主?？鼓憠A能藥物能與乙酰膽堿或M受體激動(dòng)劑競(jìng)爭(zhēng)M受體的結(jié)合位點(diǎn)，從而發(fā)揮競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用。在人類呼吸道有3種M受體，分別是M1、M2、M3受體，其中M1受體主要功能是在副交感神經(jīng)節(jié)促進(jìn)膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)通過；M2受體主要存在于乙酰膽堿節(jié)后神經(jīng)，其次是呼吸道平滑肌和交感神經(jīng)，在節(jié)后神經(jīng)的主要功能是自身負(fù)反饋?zhàn)饔?，減少乙酰膽堿進(jìn)一步釋放；M3受體主要存在于氣道平滑肌中，與乙酰膽堿結(jié)合引起氣道收縮。抗膽堿能藥物的支氣管舒張作用弱于β2受體激動(dòng)劑，對(duì)中央氣道的作用強(qiáng)于對(duì)周圍氣道的作用?？鼓憠A能藥物不僅舒張支氣管，并能抑制氣道黏液的過量分泌，從而使氣流受限緩解。異丙托溴銨是兒科臨床常用的抗膽堿能藥物，為短效抗膽堿能藥物（short-actingmuscarinicantagonist，SAMA），經(jīng)吸入途徑給藥。該藥為非選擇性M受體阻滯劑，起效時(shí)間較SABA慢。異丙托溴銨吸入后約15～30min起效，支氣管舒張效應(yīng)達(dá)峰時(shí)間為60～90min，維持時(shí)間為4～6h，可見其作用持續(xù)時(shí)間更為長(zhǎng)久。與單藥治療相比，重度哮喘急性發(fā)作時(shí)，聯(lián)合SABA和SAMA治療可更好地改善肺功能，降低住院率。但在輕、中度哮喘發(fā)作時(shí)，聯(lián)合SABA與SAMA是否可以獲得優(yōu)于SABA單藥治療的臨床療效，尚存在爭(zhēng)議，聯(lián)合應(yīng)用可能只會(huì)導(dǎo)致過度治療和經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)。

　　1.3硫酸鎂哮喘急性發(fā)作是兒科急診常見急癥之一，對(duì)于常規(guī)治療哮喘發(fā)作不能控制者，靜脈注射或霧化吸入硫酸鎂可作為輔助治療的選擇。鎂離子具有擴(kuò)張支氣管，降低炎癥介質(zhì)的釋放，刺激一氧化氮和前列腺素產(chǎn)生的作用，從而緩解哮喘急性發(fā)作的癥狀。同時(shí)鎂離子可通過抑制膽堿能神經(jīng)終板對(duì)膽堿的釋放，對(duì)抗其導(dǎo)致的支氣管平滑肌收縮。

　　對(duì)霧化吸入硫酸鎂在兒童哮喘急性發(fā)作中的應(yīng)用，目前還有爭(zhēng)議。一項(xiàng)對(duì)輕、中度哮喘急性發(fā)作患兒的研究，采用硫酸鎂+沙丁胺醇與單用沙丁胺醇比較，前者出現(xiàn)累加效應(yīng)，起效較對(duì)照組快，10min內(nèi)FEV1有改善，但總體無明顯差異?？梢娏蛩徭V聯(lián)合沙丁胺醇霧化吸入可較快改善兒童輕、中度哮喘急性發(fā)作的肺功能，但總體并無顯著差異。有觀點(diǎn)提出，常規(guī)使用的霧化吸入藥物多為微克級(jí)，而硫酸鎂霧化吸入有效劑量需要達(dá)到毫克級(jí)，是前者的1000倍，這可能是某些臨床觀察效果欠佳的原因之一。因此，霧化吸入硫酸鎂治療哮喘的劑量須進(jìn)一步研究，高濃度的硫酸鎂并不產(chǎn)生支氣管收縮效應(yīng)。一項(xiàng)硫酸鎂吸入療法的meta分析主要通過肺功能的改善情況判斷霧化吸入硫酸鎂對(duì)哮喘急性發(fā)作患兒的療效，其結(jié)果顯示，硫酸鎂霧化吸入可改善哮喘急性發(fā)作患兒肺功能，但單獨(dú)霧化吸入硫酸鎂療效不如沙丁胺醇，硫酸鎂與沙丁胺醇聯(lián)合霧化吸入相較于單用沙丁胺醇無明顯協(xié)同作用，并未得出硫酸鎂可代替?zhèn)鹘y(tǒng)治療或作為傳統(tǒng)治療補(bǔ)充的明確證據(jù)。一項(xiàng)mate分析全面收集硫酸鎂與安慰劑對(duì)比治療兒童哮喘急性發(fā)作的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并對(duì)靜脈注射和霧化吸入兩種不同的給藥途徑進(jìn)行亞組分析。該meta分析結(jié)果表明：靜脈注射硫酸鎂可以降低患兒的住院率，改善患兒的肺功能，但在降低患兒哮喘癥狀評(píng)分方面與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；霧化吸入硫酸鎂可以改善患兒的肺功能，但在降低住院率及哮喘癥狀評(píng)分方面與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［3-6］。

　　綜上所述，霧化吸入硫酸鎂可以改善兒童哮喘急性發(fā)作某些臨床指標(biāo)，但其療效尚不確定，在臨床大規(guī)模應(yīng)用中依然受限，靜脈注射相比霧化吸入似乎更值得推薦。霧化吸入硫酸鎂的主要不良事件有惡心、嘔吐、面色潮紅、低血壓和腱反射減退等。故目前臨床上硫酸鎂的應(yīng)用還是以靜脈使用為主。2016年GINA指南認(rèn)為，霧化吸入硫酸鎂主要作為對(duì)常規(guī)支氣管舒張劑治療效應(yīng)不佳的重癥哮喘急性發(fā)作時(shí)的附加治療，一般采用硫酸鎂等滲液每次150mg吸入給藥，在起始治療的第1h內(nèi)可連用3次，僅適用于≥2歲兒童危重哮喘發(fā)作的附加治療，特別適用于發(fā)作持續(xù)時(shí)間＜6h者［7］。不良反應(yīng)包括一過性面色潮紅、惡心，給藥期間應(yīng)密切注意呼吸、血壓變化，常常進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，如過量可用10%葡萄糖酸鈣拮抗［1］。

　　2霧化吸入支氣管舒張劑的劑量選擇

　　由于年齡越小，吸入呼吸道的支氣管舒張劑的實(shí)際量越少，藥物的肺部沉積量小，且年齡越小藥物的半衰期越短，故臨床上使用霧化吸入支氣管舒張劑通常不需要按照每公斤體重計(jì)算使用劑量。文獻(xiàn)［1］指南建議，以20kg體重為界點(diǎn)，患兒體重≤20kg，SAMA每次用0.25mg，SABA2.5mg。體重＞20kg則SABA5mg。

　　3不良反應(yīng)

　　雖然目前臨床所應(yīng)用的β2受體激動(dòng)劑具有較強(qiáng)的受體選擇性，但是過量或不恰當(dāng)使用也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。使用時(shí)應(yīng)注意避免不同劑型β2受體激動(dòng)劑的聯(lián)合使用；并且需警惕在持續(xù)高劑量吸入治療時(shí)，容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂如低血鉀以及心律紊亂等，需監(jiān)測(cè)血清鉀離子濃度及心電圖；特別是應(yīng)避免作用相同的藥物聯(lián)合使用，例如兩種長(zhǎng)效或者兩種速效支氣管舒張劑同時(shí)使用。

　　4霧化吸入支氣管舒張劑在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用

　　4.1支氣管哮喘支氣管舒張劑主要作用是舒張支氣管，降低氣道阻力，緩解喘息癥狀。根據(jù)其起效快慢可分為兩種治療模式，即按需使用和規(guī)律使用。當(dāng)喘息癥狀加重或急性發(fā)作需要快速緩解癥狀時(shí)，應(yīng)該使用快速起效的藥物，由于其發(fā)作時(shí)間并不恒定，故需要根據(jù)發(fā)作的情況和次數(shù)使用藥物，即按需使用（短期治療目標(biāo)）。預(yù)防癥狀加重或長(zhǎng)期控制癥狀的治療稱為維持治療（長(zhǎng)期治療目標(biāo)），維持治療的次數(shù)根據(jù)藥物在體內(nèi)存留的時(shí)間而定。應(yīng)該注意，維持治療時(shí)，不能單獨(dú)使用支氣管舒張劑，需與吸入糖皮質(zhì)激素合用［1］。維持治療并不一定需要起效快的藥物，但是藥物作用時(shí)間越長(zhǎng)，患者每日使用次數(shù)越少，依從性越好。霧化吸入的藥物目前均為短效β2受體激動(dòng)劑。故目前霧化吸入支氣管舒張劑主要用于哮喘急性發(fā)作期的治療。對(duì)于哮喘急性發(fā)作成功的治療包括：正確評(píng)估病情和初始治療后及時(shí)評(píng)估治療反應(yīng)。我國2016年《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》對(duì)不同年齡兒童哮喘急性發(fā)作病情進(jìn)行了評(píng)估分類。例如，＜6歲兒童哮喘急性發(fā)作期可根據(jù)其精神意識(shí)、講話方式、血氧飽和度、脈率、紫紺、哮鳴音等分為輕、重度。針對(duì)不同程度的哮喘急性發(fā)作有著不同的初始治療方案，指南同時(shí)附有急性發(fā)作處理流程。臨床醫(yī)生要重視初始的病情評(píng)估，正確評(píng)估病情是初始治療的前提，是制定正確合理治療方案的主要依據(jù)，尤其是對(duì)于重度急性哮喘發(fā)作，及時(shí)辨別、正確處理，有利于減少并發(fā)癥，降低病死率［8］。病情評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，治療后的評(píng)估及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒對(duì)治療的反應(yīng)也非常重要。對(duì)治療效果不佳的哮喘急性發(fā)作，尤其應(yīng)注意評(píng)估和鑒別診斷，排除支氣管異物及塑型性支氣管炎等。

　　哮喘急性發(fā)作的主要藥物是吸入速效β2受體激動(dòng)劑和聯(lián)用抗膽堿能藥物、ICS或全身用糖皮質(zhì)激素（SCS）。吸入速效支氣管舒張劑可快速緩解氣道阻塞及相關(guān)哮喘急性發(fā)作癥狀，糖皮質(zhì)激素可有效抑制氣道炎癥，加強(qiáng)和維持支氣管舒張劑的療效，并有效防止哮喘再次惡化或加重，在治療中重度哮喘急性發(fā)作中發(fā)揮重要作用。但過度依賴支氣管舒張劑而未同時(shí)針對(duì)氣道炎癥給予有效抗炎治療是導(dǎo)致哮喘患者住院甚至不必要死亡的主要原因之一，指南同時(shí)強(qiáng)調(diào)，對(duì)于中重度哮喘急性發(fā)作，應(yīng)在使用速效支氣管舒張劑的同時(shí)適時(shí)聯(lián)用SCS。支氣管舒張劑（β2受體激動(dòng)劑、M膽堿受體拮抗劑）是中重度哮喘急性發(fā)作期首選的霧化治療藥物。但患者β2受體基因存在多態(tài)性，對(duì)β2受體激動(dòng)劑治療反應(yīng)不同，故對(duì)部分重度急性發(fā)作患兒，單純使用支氣管舒張劑治療不能及時(shí)緩解其氣流受阻。吸入皮質(zhì)激素作為慢性控制哮喘患兒呼吸道炎癥的首選藥物，在急性發(fā)作期同樣重要。我國一項(xiàng)5～15歲哮喘中重度急性發(fā)作患兒的前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，與吸入支氣管舒張劑組病例相比，支氣管舒張劑聯(lián)合吸入激素治療組臨床評(píng)分下降更顯著、FEV1改善更多、完全緩解率更高、全身激素使用率更低、住院率更低，說明中重度急性發(fā)作時(shí)，高劑量、多次霧化吸入激素聯(lián)合速效支氣管舒張劑，比單純吸入支氣管舒張劑對(duì)緩解病情更有效［9］。

　　文獻(xiàn)［1］2016年版的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》指出哮喘急性發(fā)作初始治療如下。急性發(fā)作：霧化吸入速效β2受體激動(dòng)劑，使用氧驅(qū)動(dòng)（氧氣流量6～8L/min）或空氣壓縮泵霧化吸入，第1h可每20min1次，以后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸延長(zhǎng)給藥間隔，從間隔1～2h至間隔8～12h按需重復(fù)吸入。對(duì)于中度以上急性發(fā)作，在吸入速效β2受體激動(dòng)劑的基礎(chǔ)上，同時(shí)給予吸氧治療。對(duì)于中重度哮喘時(shí)，SABA常常與抗膽堿藥物聯(lián)合使用，以增強(qiáng)療效；對(duì)SABA治療反應(yīng)不佳時(shí)應(yīng)盡早聯(lián)合使用。哮喘急性發(fā)作時(shí)，SAMA霧化吸入治療不作首選，僅在SABA單藥治療效果不佳或者中重度時(shí)，再考慮聯(lián)合SAMA霧化吸入治療，治療間隔時(shí)間同SABA。初始治療后應(yīng)評(píng)估治療反應(yīng)，患兒的治療反應(yīng)是制定下一步治療方案的關(guān)鍵。很多中重度哮喘發(fā)作的兒童，經(jīng)霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑后臨床癥狀及各項(xiàng)檢查指標(biāo)，包括輔助呼吸肌參與呼吸情況、聽診、呼吸頻率、心率、肺功能（PEF或FEV1）、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治龅鹊玫矫黠@改善，此類患兒對(duì)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)良好，無需加用其他抗哮喘藥物。對(duì)于初始治療后病情評(píng)估提示治療效果不佳，甚至病情評(píng)估加重者，應(yīng)考慮聯(lián)合其他治療方案：如靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、硫酸鎂等。治療1～2h內(nèi)再重新評(píng)估，若臨床癥狀無改善，出現(xiàn)下列指征：持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難；呼吸音減低到幾乎聽不到哮鳴音及呼吸音；因過度通氣和呼吸肌疲勞而使胸廓運(yùn)動(dòng)受限；意識(shí)障礙；煩躁或抑制，甚至昏迷；吸氧狀態(tài)下發(fā)紺進(jìn)一步加重；PaCO2≥8.65kPa，應(yīng)考慮機(jī)械通氣治療。

　　4.2支氣管肺發(fā)育不良對(duì)于早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的喘息癥狀采用支氣管舒張劑霧化吸入可通過松弛支氣管平滑肌、降低氣道阻力、改善通氣功能。β受體在胎兒早期就已開始發(fā)育，妊娠4～6個(gè)月流產(chǎn)胎兒的肺組織中β受體就已出現(xiàn)，異丙腎上腺素可以與受體結(jié)合導(dǎo)致肺組織cAMP的增加，胎兒的β受體活性可以舒張動(dòng)脈和支氣管平滑肌，增加肺泡液的再吸收，并刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞產(chǎn)生和釋放表面活性物質(zhì)，研究發(fā)現(xiàn)，β受體激動(dòng)劑可以快速、完全舒緩嬰幼兒支氣管收縮。故建議早產(chǎn)BPD患兒在給予機(jī)械通氣治療之前，在出生后第2周時(shí)及早使用支氣管舒張劑，以降低通氣治療的氣道阻力，從而改善肺功能。一般用于有支氣管痙攣表現(xiàn)的臨床急性期患兒。

　　4.3肺炎病毒性肺炎及肺炎支原體肺炎常出現(xiàn)喘鳴，盡管喘鳴對(duì)于判斷嬰兒肺炎的嚴(yán)重度沒有幫助。研究發(fā)現(xiàn)，兒童早期感染肺炎常出現(xiàn)喘息及氣道損傷，使用支氣管舒張劑可部分緩解癥狀。隊(duì)列研究結(jié)果提示，早期肺炎可能是成人慢性阻塞性肺疾病的高危因素［10］，因此，對(duì)于有喘息的肺炎患者，臨床上可以試用吸入速效支氣管舒張劑，有效則可以繼續(xù)使用。

　　4.4毛細(xì)支氣管炎支氣管舒張劑在毛細(xì)支氣管炎中的應(yīng)用存在爭(zhēng)議。多數(shù)研究顯示，支氣管舒張劑的應(yīng)用并不能改善血氧飽和度，不能減少住院率、住院時(shí)間，不能縮短病情恢復(fù)時(shí)間，對(duì)于臨床評(píng)分也無明顯改善，因而認(rèn)為支氣管舒張劑對(duì)于毛細(xì)支氣管炎的治療并無幫助。有研究顯示，對(duì)于有哮喘高危因素（哮喘家族史或個(gè)人史）或有早產(chǎn)兒肺部疾病史的毛細(xì)支氣管炎患兒，或重癥患兒，可以試用支氣管舒張劑，然后觀察臨床效果，如果用藥后無改善，則考慮停用。美國兒科學(xué)會(huì)（AAP）毛細(xì)支氣管炎診治委員會(huì)在2014年發(fā)表了毛細(xì)支氣管炎診斷和管理的臨床指南［11］，認(rèn)為毛細(xì)支氣管炎患兒無需常規(guī)吸入支氣管舒張劑，雖然可以觀察到一些臨床癥狀評(píng)分的改善，但隨機(jī)對(duì)照研究顯示對(duì)大多數(shù)嬰兒而言沒有顯著效果。我國2014年毛細(xì)支氣管炎診斷、治療與預(yù)防專家共識(shí)指出［12］：尤其是當(dāng)患兒有過敏性疾病，如哮喘、過敏性鼻炎等疾病家族史時(shí)可以試驗(yàn)性霧化吸入β2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合應(yīng)用M受體阻滯劑。

　　總之，霧化吸入支氣管舒張劑是緩解氣道痙攣、改善通氣，從而緩解喘息的主要治療方法。臨床上應(yīng)根據(jù)不同疾病及病情合理使用，并且需要兼顧藥物的藥理特點(diǎn)，注意避免其不良反應(yīng)。