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兒童上呼吸道感染合理使用抗生素原則

摘要:在兒科門診中,超過1/5的患兒會被醫(yī)生處方抗生素。在美國,醫(yī)生們每年開具的抗生素處方達近5000萬份。1大量資料顯示,抗生素處方不當在門診十分常見,在治療病毒導致的上呼吸道感染(URI)時尤其如此。
  呼吸道感染,抗菌劑
 
  縮寫詞
 
  AAP—美國兒科學會(AmericanAcademyofPediatrics)
 
  AOM—急性中耳炎(acuteotitismedia)
 
  GAS—A群鏈球菌(groupAStreptococcus)
 
  NNT—防止1例不良事件發(fā)生或得到1例有利結果需要治療的病例數(numberneededtotreat)
 
  PTA—扁桃體周圍膿腫(peritonsillarabscess)
 
  TM—鼓膜(tympanicmembrane)
 
  URI—上呼吸道感染(upperrespiratorytractinfection)
 
  摘要
 
  大多數上呼吸道感染是由病毒引起,不需要使用抗生素治療。本臨床報告主要介紹了處方抗生素治療細菌性上呼吸道感染(包括急性中耳炎、急性細菌性鼻竇炎和鏈球菌性咽炎等)時的策略。本文概述了合理使用抗生素的原則,側重于運用嚴格的診斷標準,權衡抗生素治療的效益和危害,并了解哪些情況不宜使用抗生素。這些原則可用于宣傳近期的臨床指南,有助于制定本地指南及與患者溝通;也廣泛地適用于日??股厥褂谩?/div>
 
  《兒科學》Pediatrics2013;132:1146–1154
 
  引言
 
  在兒科門診中,超過1/5的患兒會被醫(yī)生處方抗生素。在美國,醫(yī)生們每年開具的抗生素處方達近5000萬份。1大量資料顯示,抗生素處方不當在門診十分常見,在治療病毒導致的上呼吸道感染(URI)時尤其如此。1–3每年,為治療呼吸系統(tǒng)疾病而開具,卻無法提供任何治療效益的抗生素處方達上千萬份之多。1最近的證據表明,廣譜抗生素處方有所增加,且頻繁發(fā)生在無需治療或適用窄譜抗生素之時。1,2此類抗生素濫用會導致本可以避免的藥物相關性不良事件4-6和抗生素耐藥性,7,8增加不必要的醫(yī)療費用。正在研發(fā)中的可治療抗生素耐藥性感染的藥物很少,進一步加劇了上述情況。9抗生素耐藥性日益嚴重的健康和經濟威脅促使醫(yī)生合理地處方抗生素,在減少濫用的同時確保處方適當的藥物,這也是保障公眾健康和患者安全的當務之急。(http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013)。
 
  對于為兒童提供醫(yī)護服務的門診醫(yī)師和其他醫(yī)務人員而言,每天都需要就是否為存在URI癥狀的患者處方抗生素做出臨床決策。雖然抗生素處方是臨床醫(yī)護的常規(guī)組成部分,但合理使用抗生素絕非易事,這是因為病毒性與細菌性URI往往難以區(qū)分。本臨床報告的主要目的在于提供使用抗生素治療小兒URI的臨床決策原則。需要強調的一點是:臨床指南指出,在診斷急性中耳炎(AOM)、急性細菌性鼻竇炎和A群鏈球菌(GAS)引起的咽炎時,使用嚴格且經過驗證的臨床標準十分重要。此外,本文還強調了不適用抗生素的情況(尤其是病毒性呼吸道感染)??紤]到URI十分常見,且大多抗生素處方是為治療URI而開具,因此,以優(yōu)化抗生素處方為目的的指南和其他干預措施對此類疾病有較大影響。謹慎應用這些標準將可能減少小兒URI中的抗生素濫用。
 
  抗生素耐藥菌的出現和擴散引起了人們的擔憂,為此1998年發(fā)布了第一版《兒童上呼吸道感染合理使用抗生素原則》(“PrinciplesofJudiciousUseofAntimicrobialAgentsforPediatricUpperRespiratoryTractInfections”)。10美國疾病控制和預防中心(CDC)與美國兒科學會(APP)合作,力求根據現狀更新上述原則??股啬退幮匀允侵卮蟮墓残l(wèi)生問題,適當地使用抗生素是保障醫(yī)療服務質量的重要目標。雖然2000年7-價肺炎球菌多糖-蛋白結合疫苗(PCV7)的推出使侵襲性肺炎球菌感染發(fā)生率的大幅下降,11但由于無相應疫苗的血清型流行率有所增加(以血清型19A,一種常見的抗生素耐藥性血清型最為明顯),12,13科學家們在2010年推出了13-價肺炎球菌多糖-蛋白結合疫苗(PCV13)。醫(yī)務人員擔心抗生素耐藥性是導致人們越來越多地使用廣譜抗生素的一個原因。近年來發(fā)表了若干高質量的隨機對照試驗、薈萃分析以及最新或更新后的臨床指南,更好地定義了使用抗生素治療某些特定URI(包括AOM和急性細菌性鼻竇炎)的療效。14–23與此同時,新出現的證據著重顯示了抗生素導致的需要醫(yī)療照護的不良事件4-6以及可能危及生命的事件24,25。
 
  本臨床報告?zhèn)戎赜趲追N重要的小兒URI:AOM、急性細菌性鼻竇炎和咽炎,在特定情況下,抗生素可能有益于這些疾病的治療。這些建議適用于健康的兒童,他們無潛在的內科疾?。ㄈ缑庖咭种疲?,因此發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風險不大。本報告的目的在于向醫(yī)務人員介紹應在何種情況下使用最新的建議、指南以及“合理使用抗生素三原則”:(1)確定細菌感染的可能性;(2)權衡抗生素的效益和危害;(3)實施合理的處方策略。
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