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服降脂藥時出現(xiàn)肝損害怎么辦

摘要:很多降血脂藥物都可引起肝損害,而血脂異常患者往往同時使用多種藥物更加重了肝臟的負(fù)擔(dān)。高脂血癥及其伴隨的肥胖、糖尿病本身亦可導(dǎo)致NAFLD及其相關(guān)肝酶異常.

   服降脂藥時出現(xiàn)肝損害怎么辦

 
  在降血脂藥物治療期間出現(xiàn)肝功能異常者,需要認(rèn)真加以區(qū)分是原發(fā)疾病本身直接引起的肝損害,還是藥物性肝病以及何種藥物引起的肝損害。

  明確肝損害的性質(zhì)
 
  在降血脂藥物開始治療后6至8周,應(yīng)復(fù)查肝功能生化指標(biāo),如果肝酶沒有變化且無劑量增加要求則1年評估1次肝酶;如果需調(diào)整劑量,肝酶應(yīng)在調(diào)整劑量治療6-8周后復(fù)查。
 
  對于接受降血脂藥物治療的患者新近發(fā)現(xiàn)的肝酶異常,應(yīng)在短期內(nèi)復(fù)查以排除檢測誤差;其次,需排除急性心肌梗塞、彌漫性心肌炎、多發(fā)性肌炎、多發(fā)性皮肌炎、溶血性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等肝外疾病所致的酶學(xué)異常,這些患者轉(zhuǎn)氨酶以AST輕度增高為主(AST/ALT比值大于1),伴肌酸激酶和乳酸脫氫酶增加,如果轉(zhuǎn)氨酶顯著增高則需考慮這些疾病累及肝臟;對于真性肝酶異常者,需分析其肝損害的性質(zhì)(肝炎和/或膽汁淤積)及程度,總膽紅素增高、凝血酶原時間延長、前白蛋白下降提示重癥肝炎;最后,結(jié)合病史和相關(guān)檢查以明確肝臟損害的可能原因。
 
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  判斷肝損害的原因

  藥物性肝損傷
 
  降脂藥物治療期間出現(xiàn)肝功能異常首先應(yīng)證實或排除藥物的不良反應(yīng)(藥物性肝損傷)的可能,停藥后肝功能指標(biāo)顯著改善,再用可疑藥物肝損傷再次出現(xiàn),有助于藥物性肝損傷的確診。常用的他汀類、貝特類、煙酸類、膽汁結(jié)合樹脂等降血脂藥物都有不同程度的肝毒性,這些藥物誘導(dǎo)的肝損傷大致可分為肝炎型、膽汁淤積型和混合型三大類型。肝炎型以乏力、食欲不振及血清ALT和AST增高為主要表現(xiàn),嚴(yán)重時可有黃疸、皮膚粘膜出血傾向、肝性腦病、凝血酶原時間延長和白蛋白下降等肝功能衰竭的表現(xiàn);膽汁淤積型以黃疸、皮膚瘙癢及血清總膽紅素、ALP和GGT增高為主要表現(xiàn);混合型兼有上述兩型的表現(xiàn)。

  合并NAFLD或并發(fā)其他肝病
 
  高脂血癥與脂肪肝關(guān)系密切,20%~92%的NAFLD(非酒精性脂肪性肝?。┖喜⒏咧Y,這種病例在應(yīng)用調(diào)脂藥物過程中出現(xiàn)肝損害有可能是NAFLD本身的表現(xiàn),因為NAFLD為富裕地區(qū)肝功能異常和慢性肝病的首要病因。這類患者往往有近期內(nèi)體重增加和腰圍增粗,伴血糖、尿酸、血脂等代謝指標(biāo)惡化,超聲波和CT等影像學(xué)檢查提示脂肪肝或脂肪肝程度加重。
 
  與藥物性肝病不同,NAFLD患者肝功能異常一旦出現(xiàn),短期內(nèi)很少波動,主要表現(xiàn)為ALT和(或)GGT持續(xù)輕度增高,AST/ALT比值通常小于1.3,而堿性磷酸酶(ALP)增高不明顯。此外,在降血脂藥物漫長的治療過程中,患者有可能因新發(fā)病毒性肝炎、酒精性肝炎,缺血性肝炎、以及膽囊炎和膽源性胰腺炎急性發(fā)作而導(dǎo)致肝功能異常,因此需將這些疾病列入肝功能異?;颊哞b別診斷的范疇。
 
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  判斷是否需要調(diào)整治療方案
 
  在降血脂藥物應(yīng)用過程中一旦發(fā)生藥物性肝損害,應(yīng)及時換用降脂藥物或適當(dāng)減量以免病情惡化和血脂反彈。對于哪些降血脂藥物應(yīng)用指征不強者,即使其肝功能異常肯定不是藥物所致,亦應(yīng)及時停藥或減少調(diào)脂藥物種類和劑量。
 
  他汀治療過程中出現(xiàn)肝酶異常時是否就須立即停藥呢?
 
  首先需區(qū)分是transminitis現(xiàn)象還是肝炎型肝損傷。如果患者為無癥狀性孤立性輕度肝酶增高(ALT<正常上限3倍),可繼續(xù)他汀類藥物治療,6周內(nèi)重新檢測肝臟生化指標(biāo)。如ALT恢復(fù)正??衫^續(xù)他汀類藥物治療;如ALT持續(xù)增高,則應(yīng)中斷他汀類藥物治療,并排除是否合并病毒性肝炎、自身免疫性肝病、膽道疾病、酒精性肝病或藥物相互作用等。如果患者ALT增高>正常上限3倍或伴有膽紅素增高,應(yīng)立即中斷他汀類藥物治療;并給予保肝藥物治療后重新評估,如恢復(fù)正常,仍可以低劑量同種他汀或改用其他類型他汀治療。
 
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  目前降脂治療中存在兩大問題

  一、由于為追求優(yōu)越的降脂效果而加大劑量或濫用降脂藥物;

  二、追求完美的降脂療效,聯(lián)用他丁與貝特類降脂藥。
 
  我們認(rèn)為脂肪肝病人應(yīng)權(quán)衡利弊,慎重考慮是否需要應(yīng)用降血脂藥物,用藥目的主要是防治心腦血管事件,而非促進(jìn)肝內(nèi)脂肪消退和降低血清轉(zhuǎn)氨酶。對于不伴有高脂血癥的脂肪肝患者原則上不用降血脂藥物治療;對于酒精性脂肪肝和藥物性脂肪肝伴有的輕至中度高脂血癥,徹底戒酒和停藥可疑藥物是最好的治療措施,一般也無需加用降血脂藥物;兒童、青少年以及75歲以上老人新發(fā)的高脂血癥和脂肪肝一般亦不考慮應(yīng)用降血脂藥物。對于肥胖癥、糖尿病相關(guān)性脂肪肝伴有的高脂血癥,在治療原發(fā)疾病,控制飲食、增加運動3~6月后,仍表現(xiàn)為混合性高脂血癥(TC>6.46mmol/L或者LDL-C>4.16mmol/L和TG2.26~5.65mmol/L)或呈重度TG血癥(TG>5.65mmol/L),則應(yīng)給予對肝功能影響較小的降血脂藥物;對于原發(fā)性中、重度高脂血癥所致脂肪肝的治療也應(yīng)采取綜合措施,如減輕精神負(fù)擔(dān)、適當(dāng)增加體育運動等,只有在飲食治療效果不滿意時,才考慮使用降血脂藥物治療,且劑量不宜太大,并且需要定期監(jiān)測肝功能,必要時可與保肝藥物聯(lián)合應(yīng)用,或在肝功能損害得到糾正后,再加用降血脂藥物治療。
 
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  他汀類藥物治療必須遵循以下原則
 
 ?、賴?yán)格掌握他汀類藥物的應(yīng)用指征,密切監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)。②慎重聯(lián)合用藥,原則上不推薦任何貝特類藥物與他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用。③盡量從小劑量開始,不盲目增加劑量。盡管他汀類藥物降低血清膽固醇及LDL-C的效應(yīng)與藥物劑量有相關(guān)性,但并非線性相關(guān)。④推薦晚間服藥。肝臟合成脂肪的高峰期多在夜間,晚餐或晚餐后服藥可提高療效。
 
  下列人群可正常應(yīng)用他汀類藥物治療
 
  ①孤立性膽紅素增高,沒有臨床肝病或并發(fā)癥證據(jù),且血清白蛋白濃度正常者;②孤立性GGT增高者;③輕度轉(zhuǎn)氨酶增高且因于NAFLD或遺傳性原因者;④血清轉(zhuǎn)氨酶大于3倍ULN,僅在仔細(xì)權(quán)衡潛在受益大于可能的風(fēng)險后,才考慮給予他汀治療。他汀類藥物治療中有爭議的亞組是:基線肝酶增高的慢性肝病患者。治療前患者即存在肝酶增高但小于3倍ULN,并且膽紅素和白蛋白正常的慢性肝病患者,可以應(yīng)用他汀類藥物治療,但應(yīng)選擇最低有效劑量。對這個亞組應(yīng)加強監(jiān)測并聯(lián)合使用保肝藥物,開始他汀治療后4周復(fù)查1次肝酶,假如肝酶沒有明顯增加,每6周復(fù)查1次,連續(xù)3月;如仍穩(wěn)定,以后每3月復(fù)查1次。如肝酶大于基線2倍或以上,則立即停藥。

  下列人群禁用他汀類藥物治療
 
 ?、俑蚊冈龈叽笥?倍ULN;②有肝臟合成功能受損的證據(jù),如血清白蛋白降低和/或凝血酶原時間延長;③急性病毒性或酒精性、藥物性肝炎;④失代償期肝硬化。
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