承氣者，以其有承順胃氣下行之功而得名。臨癥中，常有畏承氣之峻，懼承氣之攻，恐承氣之伐，疑承氣之損，因而棄承氣而不用，以策安全。當(dāng)用不用，實(shí)屬延誤之弊也。

誠(chéng)然，攻下之法，務(wù)要使用得當(dāng)，必須辨證精確，掌握時(shí)機(jī)，方能投藥無(wú)誤。否則津液受損，機(jī)能紊亂，甚至損及元?dú)狻Ｈ舢?dāng)下而不下，延誤病機(jī)，損傷臟腑，責(zé)在“失下”；若不當(dāng)下而下，損傷臟腑，責(zé)在“誤下”。欲投方無(wú)誤，必須詳細(xì)審證。大氣湯證，痞、滿、燥、實(shí)必須具備。如何審證，僅個(gè)人管見略陳一二。

辨承氣證“三要”

1、切腹：

辨承氣證，切腹至為重要，當(dāng)以臍部為中心，其滿硬多在臍之上下左右，醫(yī)者以指輕切重按，自有心得。痞者，氣結(jié)胃腸，切按臍腹，滯塞堅(jiān)硬；滿者，氣壅脅腹，切按稍力，支撐難忍；燥者，腸中燥屎干結(jié)，臍下切按，累累如珠；實(shí)者，腹痛大便不通，切按臍腹，其痛更甚。上乃大承氣湯之腹證。

小承氣湯腹證：痞滿異常，重按臍下，無(wú)燥屎結(jié)塊，此實(shí)熱尚未結(jié)硬也。

調(diào)胃承氣湯腹證：痞滿不甚，但臍下有堅(jiān)硬物應(yīng)指，此燥屎已結(jié)成形也。

由此可知，大承氣腹證具“小承氣”之痞滿，備“調(diào)胃承氣”之結(jié)實(shí)，痞、滿、燥、實(shí)俱備，投用攻下，正中肯綮。

2、察舌：

“觀舌質(zhì)可辨五臟之虛實(shí)，驗(yàn)舌苔可察六淫之淺深。”誠(chéng)經(jīng)驗(yàn)之談也。筆者認(rèn)為應(yīng)用大承氣湯時(shí)、觀舌察苔實(shí)為辨證論治的重要依據(jù)，其舌苔：焦黃而厚，粗糙而垢、或灰或黑，裂紋如皺。若舌苔黃而不焦，厚而不燥，色黑而潤(rùn)者，切不可妄投攻下，否則將鑄成大錯(cuò)。

3、診脈：

承氣貴在通里，通里之旨，貴在瀉實(shí)，臨證診脈亦頗重要。其脈沉實(shí)，或沉數(shù)有力，或沉實(shí)而滑，實(shí)證實(shí)脈此乃其常。間有痞、滿、燥、實(shí)諸證俱備，但其脈小而不大，緩而不疾，更有熱盛體厥，六脈沉遲，或六脈皆脫，而口氣熱臭，腹?jié)M而硬，久按灼手，證實(shí)脈虛此乃其變。相機(jī)權(quán)衡，自可獲致得心應(yīng)手之妙。

可見，切腹、察舌、診脈，乃辨承氣證之三大要點(diǎn)，三者不可偏廢而重此輕彼?？傊プ∫I(lǐng)，掌握全面，方不致以偏概全，顧此失彼。

臨證病案舉例：

1、無(wú)形熱結(jié)：

蔡某，女，68歲。

前數(shù)日感受風(fēng)寒，自覺(jué)心下煩熱，腹脹微病，大便五日未行。今見潮熱汗出，躁擾不寧，煩渴口臭，鼻燥唇焦，脘腹痞滿，久按灼指，但小腹尚無(wú)結(jié)硬之物。脈沉滑而數(shù)，舌苔黃燥。

判為陽(yáng)明腑證，邪郁腸道，痞滿微實(shí)，燥結(jié)不甚，無(wú)形之熱結(jié)也。

治宜滌腸行滯，通瀉郁熱。投小承氣加黃芩、杏仁、山楂，一劑病減，后經(jīng)調(diào)理而愈。

2、疹毒內(nèi)陷：

郭某，男，1歲。

染麻疹四日，疹未出齊，發(fā)熱，煩躁不寧，咳嗽氣喘，便秘，偶有抽搐而來(lái)診。證見面赤身熱，疹色紫暗，口干舌燥，喘促氣憋；診腹，臍下結(jié)硬；審舌，舌黃燥而質(zhì)赤；指紋青紫透過(guò)氣關(guān)；脈滑數(shù)。

綜合分析，判為疹毒內(nèi)陷，陽(yáng)明燥結(jié)，熱毒壅肺之候。

治宜清熱宣肺，攻下腑實(shí)。用調(diào)胃承氣湯加石膏、杏仁、瓜蔞皮、黃芩、赤芍、紫草。藥后半日，燥屎得下，諸癥悉減。

翌晨二診，身熱不甚，咳嗽微喘，疹齊，色紅，口渴引飲，苔黃數(shù)。腑氣雖通，熱邪猶存。

治宜清熱宣肺，涼血解毒。

宗瀉白散加減：桑皮、骨皮、黃芩、杏仁、桔梗、二花、連翹、大青葉、葶藶子。二劑熱退喘止。繼以竹葉石膏湯如沙參養(yǎng)陰清熱，疹收而痊。

3、陽(yáng)明腑實(shí)：

楊某，男，58歲。

1963年秋發(fā)病，證見：發(fā)熱惡寒，無(wú)汗，頭痛身疼，口渴、微煩，舌苔周白中黃，脈浮略緊，二日未解大便。

初診辨為：太陽(yáng)傷寒未解，內(nèi)熱復(fù)熾，屬表寒里熱之候。

擬予大青龍湯治療，三日后熱轉(zhuǎn)劇，躁擾不寧，目呆神昏，且發(fā)譫語(yǔ)。脈沉實(shí)有力，舌苔焦黑起刺。切腹痞硬而滿，重按臍下左側(cè)，有堅(jiān)硬結(jié)塊。

斷為陽(yáng)明燥結(jié)，熱擾神明，治宜急下存陰，方用大承氣湯加麻仁、川連、犀角，瀉實(shí)清心。藥服頭煎，目睛轉(zhuǎn)活，服二煎，瀉下燥屎十?dāng)?shù)枚。翌晨再診，脈平神靜，再予“竹葉石膏湯”三劑清熱養(yǎng)陰，遂告全愈。

4、熱極體厥：

周某，男，48歲。

1955年冬患病，遍身手足盡冷，指甲青黑，面色蒼白，兩手撮空，譫語(yǔ)神昏。某醫(yī)處干姜、甘草、生附子諸藥，且日：“手足厥冷，遍身不溫，陰盛體厥，脈微欲絕，速煎大溫之劑令服，脈回則生，否則休矣”。余聞其聲重且長(zhǎng)；似非陰盛陽(yáng)微之象，診其脈，浮取微細(xì)欲絕，沉按有力；察其舌，質(zhì)赤津干，苔焦黑而龜裂起刺，切臍腹，脹滿殊甚，有拒按之勢(shì)，重按左少腹，累累然結(jié)硬物應(yīng)指。詢知大便已五日未行。

余以為“熱極似寒也”，非承氣重劑不救，若用“四逆”將僨事矣。急宜攻下通結(jié)，滌腸瀉熱，遂用大承氣重劑加犀角，囑其寒”藥“熱”服，藥后瀉下燥屎十?dāng)?shù)枚。

翌日往訪，脈和神清，病情向愈，慮其燥熱傷津，又予“竹葉石膏湯”五劑以清余熱而增其液，轉(zhuǎn)危為安。

三承氣之適應(yīng)證，歷代家已有詳盡闡述。醫(yī)者若遇此證，宜遵先賢教誨，更以切腹助診，審因辨證，方能診治準(zhǔn)確無(wú)誤。