咯血是臨床常見(jiàn)癥狀應(yīng)進(jìn)一步明引起咯血的原發(fā)疾病，很多疾病均可引起咯血，主要有下列幾種疾進(jìn)行仔細(xì)鑒別診斷：一呼吸系統(tǒng)疾病

　　1、肺結(jié)核

　　咯血是肺結(jié)核患者常見(jiàn)的癥狀，約有50%的患者有程度不等的咯血，不少患者因咯血而就診成為肺結(jié)核診料的線索咯血量多少不等，少者僅為淡中帶血，多者一次咯血可在500ml以上結(jié)核咯血顏色為鮮紅色。

　　2、支氣管擴(kuò)張

　　咯血是支氣管擴(kuò)張的常見(jiàn)癥狀，文獻(xiàn)報(bào)告約90%患者不同程度的咯血。少者數(shù)口多者每次達(dá)500ml以上，為鮮紅色。

　　3、肺癌

　　約60%原發(fā)性肺癌有咯血癥狀，多為持續(xù)性或音斷性痰中帶血或小量咯血，血痰少大咯血者少見(jiàn)。本病多見(jiàn)國(guó)性老年患者，約20%患者血痰是第一個(gè)癥狀。

　　4、肺膿腫

　　多起病急驟，有高熱，咳嗽胸痛，吐大量膿臭痰或膿血痰，常是肺炎和葡萄球菌敗血癥等的并發(fā)癥約50%的患者有咯血癥狀，咯血量不大。病程約2周時(shí)間咳出大量膿痰時(shí)患者體溫也降低，病變可逐漸被吸收，病情改善最近痊愈遷延不愈可形成慢性肺膿腫。

　　5、慢性支氣管炎

　　慢性支氣管炎患有時(shí)也有咯血，一般為小量或痰中帶血，為支氣管黏膜充血損傷所致一般不須治療，3~4d之內(nèi)自行停止，但又易于復(fù)發(fā)體征，X線及痰液檢查常無(wú)特性改變，慢性支氣管炎患者發(fā)生持續(xù)少量咯血時(shí)須小心尋找其他原因，特別是支氣管癌，以免延誤診斷

　　6、肺炎

　　急性肺炎大部分患者起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱，咳嗽胸痛，咯血，咯血原因是肺實(shí)質(zhì)處于高度充血狀態(tài)小血管通透性增加并可發(fā)生破裂而致咯血。

　　7、肺真菌病

　　包括白色念珠菌，肺曲菌和新型隱球菌病等，通常有發(fā)熱乏力，咳嗽，咯血痰或膿血痰多見(jiàn)于老年，幼兒或體弱營(yíng)養(yǎng)不良的患者，X線易與化膿性肺炎及肺結(jié)核相混良的患者X線易與化膿性肺炎及肺結(jié)核混淆，痰液中找到直菌或血清反應(yīng)陽(yáng)性可確診。

　　8、肺阿米巴病

　　為肝阿米巴病并發(fā)癥之一，也可來(lái)自腸道病灶。通常有發(fā)熱乏力、咳嗽、胸痛易與慢性肺膿腫、肺結(jié)核相混淆。典型的痰液呈棕褐色而帶腥臭味X線檢查可見(jiàn)肺內(nèi)片狀炎癥或空洞影，多在右下肺。痰中偶可找到阿米巴滋養(yǎng)體

　　9、肺吸蟲(chóng)病

　　本病有嚴(yán)格的地區(qū)性，多流行于浙江、福建四川等地區(qū)。患者都曾在病區(qū)進(jìn)食未熟的石蟹或螬蛄史。主要臨床癥狀是咳嗽咳痰，咯血，胸痛典型的痰呈鐵銹色或棕黃色。病人雖有長(zhǎng)期的反復(fù)咯血，但全身情況尚好體征不明顯，血中嗜酸性粒細(xì)胞增多，X線有時(shí)能見(jiàn)浸潤(rùn)囊樣陰影或胸腔積液胸膜增厚等，肺吸蟲(chóng)皮內(nèi)抗原體試驗(yàn)陽(yáng)性或痰中找到肺吸蟲(chóng)卵即能確診。

　　10、肺包蟲(chóng)病

　　是由絳蟲(chóng)蚴寄生人體肺內(nèi)所引起，早期可無(wú)癥狀，囊腫增大合并感染時(shí)則出現(xiàn)咳嗽咳痰，咯血及胸痛等癥狀，X線可見(jiàn)肺內(nèi)呈圓形卵圓形，略葉分葉狀陰影，囊腫破裂后空氣進(jìn)入則頂部呈現(xiàn)一半月形帶本病流行于我國(guó)西北和內(nèi)蒙古地區(qū)包蟲(chóng)抗原皮內(nèi)試驗(yàn)及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)對(duì)診斷有重要意義。

　　二心血管系統(tǒng)疾病

　　1、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，因?yàn)轱L(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄引起左心房衰竭，肺靜脈及毛細(xì)管內(nèi)壓力明顯增高肺充血，支氣管黏及毛細(xì)管破裂引起咯血，多為淡中帶血或小量咯血左心衰竭伴肺水腫時(shí)?？瘸龇奂t色泡沫樣痰。根據(jù)心臟病史，心臟聽(tīng)診心尖區(qū)舒張期雜音X線顯示左心房擴(kuò)大，心電圖顯示左心房增大的“二尖瓣型P波”和右心室肥厚，超聲心動(dòng)圖出現(xiàn)“城垛樣“圖形

　　2、肺栓塞

　　肺栓塞是由于血栓阻塞了肺動(dòng)脈而引起。臨床表現(xiàn)患者有精神緊張，胸痛胸悶，咳嗽、咯血心慌、四肢涼、出汗等查體呈呼吸困難，面色蒼白，煩躁不安發(fā)紺或有發(fā)熱，脈細(xì)弱，心率增快心前區(qū)奔馬律，肺內(nèi)有濕性羅音，頸靜脈怒張肝腫大等急性右心功能不全的體征。X線檢查肺栓塞可引起肺動(dòng)脈高壓征象，多發(fā)性小的肺栓塞呈支氣管肺炎樣彌散的浸潤(rùn)陰影，較大的栓塞則發(fā)生肺梗死呈楔形陰影。肺血管造影可顯示直徑0.5mm以上的血管能直接看到栓塞的部位和范圍。也為手術(shù)治療作好準(zhǔn)備放射性核素掃描大有助于診斷

　　3、肺動(dòng)靜脈瘺

　　肺內(nèi)先天性血管畸形，多在青年時(shí)期發(fā)病，男性較多患者常有呼吸困難，心悸，批復(fù)咯血胸前區(qū)痛，發(fā)紺等，因病程長(zhǎng)患者表現(xiàn)貧血的癥狀。

　　三全身性疾病及其他原因

　　(一)血液病　　某些血液病如血小板結(jié)減少性紫癜白血病、血友等患者，也可引起咯血患者尚有呼吸道以外的出血傾向。如血小板結(jié)減少性紫癜以皮膚、黏膜出血為主以下肢更多，白血病常以齒齦出血，鼻衄皮膚出血點(diǎn)為多，血友病患者往往是有很輕微的外傷即可引起持久而嚴(yán)重的出血，多見(jiàn)幼兒發(fā)病

　　(二)急性傳染病

　　1、肺出血型鉤端螺旋體病 肺出血型鉤端螺旋體病即鉤端螺旋體性出血性肺炎，是急性感染性傳染病。多數(shù)患者起病急驟有惡寒或寒戰(zhàn)，高熱，頭痛全身肌痛等癥狀，類似流感的癥狀，部分患者起病較緩慢僅有輕微發(fā)熱伴有鼻咽部癥狀2~3d后出現(xiàn)咳嗽，淡中帶拖血或咯血，胸悶氣促和輕度發(fā)紺，有的患者發(fā)生大咯血，患者肺炎癥狀較顯著但胸部體征較少，僅部分病例叩診呈輕度濁音和聽(tīng)到濕性啰音。

　　2、流行性出血熱

　　流行性出血熱是出血熱的一種，出血熱是一組由蟲(chóng)媒病毒引起的自然疫源性傳染病，臨床上以發(fā)熱出血，休克等癥狀為特征。以病急驟以畏寒，寒戰(zhàn)，高熱開(kāi)始全身癥狀較重，尤以頭痛，腰痛肌痛為突出出血常見(jiàn)于病3~5d，結(jié)膜，鞏膜軟腭和皮膚發(fā)生大頭針帽大小出血點(diǎn)，出血點(diǎn)分布密集呈鏈條狀排列，多見(jiàn)于上半身尤以胸部和上胸部，下半身較少見(jiàn)，患者可以引起咯血患者有不同程度的腎臟損在，有蛋白尿和血尿。

　　3、白寒病

　　本病以慢性經(jīng)過(guò)，臨床表現(xiàn)多樣化和反復(fù)作為特征。臨床上主要表現(xiàn)阿弗他口炎伴有外生殖哭皰疹與潰瘍眼部表現(xiàn)虹膜睫狀體炎，角膜炎，前房積膿等皮膚有結(jié)節(jié)性紅斑樣疹，毛囊炎樣損害，痤瘡樣損害血栓性靜脈炎與血栓性動(dòng)脈炎的表現(xiàn)，肺部血栓性動(dòng)，靜脈炎可引起咯血

　　4、結(jié)締組織病

　　其中系統(tǒng)性紅斑狼郊和結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎偶可發(fā)生咯血。因?yàn)檫@類疾病常累及臟器和系統(tǒng)的損害，臨床表現(xiàn)多種多樣極為復(fù)雜。系統(tǒng)性紅狼瘡大都有皮疹，關(guān)節(jié)痛發(fā)熱、繼以頭痛，納差脫發(fā)等表現(xiàn)，常累及腎、心肺、肝、消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)、眼、骨骼淋巴結(jié)等，并多次自行緩解和惡化。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎約25%的口才出現(xiàn)多形性結(jié)節(jié)樣皮損，患者常有不規(guī)則發(fā)熱，多汗乏力，肌肉和關(guān)節(jié)痛等癥狀，常累及腎消化道，心和肺，累及肺引起肺內(nèi)血栓可引起咯血甚至可能發(fā)生天咯血。

　　5、肝出血—腎炎綜合征 病因不明，多見(jiàn)于男性青年，病程數(shù)月至一年預(yù)后不良。臨床表現(xiàn)間歇性咯血，伴呼吸困難和胸痛同時(shí)也伴有腎功能損害，表現(xiàn)為腎小球腎炎，腎功能損害為進(jìn)行性最后死于尿毒癥或肺部病變。

　　6、“替代性月經(jīng)”成年女性發(fā)生與月經(jīng)財(cái)期相應(yīng)的周期性咯血，須考慮為“替代性月經(jīng)”此種異常現(xiàn)象罕見(jiàn)，原因未明有人認(rèn)為體內(nèi)雌激素的周期性濃度增高，引起肺毛細(xì)血管的充血，出血所致此外氣管和支氣管子宮內(nèi)膜異位也引起此現(xiàn)象，但更為罕見(jiàn)。對(duì)于此種異?？┭F(xiàn)象經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期觀察和細(xì)致檢查而不能發(fā)現(xiàn)其他原因咯血時(shí)方可診為“替代性月經(jīng)”。