老年人肺栓塞

(一)發(fā)病原因
肺栓塞的病因和病理生理大致上可以包括3個(gè)ç’°(huán)節(jié)——肺外嵌塞物(栓子)的形成;肺動(dòng)脈或分支的機(jÄ«)械性阻斷及其直接引起的肺血流動(dòng)力學(xué)障礙;栓塞后體液-反射機(jÄ«)制引起的肺血液和呼吸動(dòng)力學(xué)變化。
1.血栓形成 肺栓塞現(xiàn)代診療學(xué)的重要基礎(chǔ)是，認(rèn)識到深部靜脈血栓形成與肺栓塞之間的密切關(guān)系，絕大多數(shù)的肺栓塞可以認(rèn)為是深靜脈血栓形成的合并癥或它的臨床表現(xiàn)。國外許多資料表明，90%以上有臨床表現(xiàn)的肺栓塞，其栓子都來自于下肢近端深靜脈(腘靜脈、股靜脈)。血栓脫落后通過循環(huán)到肺動(dòng)脈引起栓塞。資料還表明，下肢近端深靜脈血栓形成并發(fā)肺栓塞率可達(dá)50%以上，但大多數(shù)沒有明顯臨床癥狀;來自腓腸部或以遠(yuǎn)的靜脈血栓一般也沒有明顯臨床癥狀。這可能是較小的血栓沒有引起明顯的肺血液-呼吸動(dòng)力學(xué)變化之故。深靜脈血栓形成初期由于血栓松脆，纖溶過程比較活躍而發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)性最高。血流淤滯、高凝狀態(tài)、高黏狀態(tài)及靜脈內(nèi)皮損傷是血栓形成的促進(jìn)因素。因此，創(chuàng)傷、手術(shù)、長期臥床、靜脈曲張、糖尿病、肥胖等都可能是肺栓塞的危險(xiǎn)因素。下肢近端深靜脈血栓脫落處的殘余血塊還可能導(dǎo)致肺栓塞的再發(fā)。
2.心臟病 據(jù)認(rèn)為是我國肺栓塞最常見的原因，占40%。可見于各類心臟病，它多發(fā)于合并有房顫、心力衰竭、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)。其嵌塞物多為右心腔血栓，也可為細(xì)菌性栓子。
3.惡性腫瘤 據(jù)認(rèn)為也是我國肺栓塞常見的原因，占35%，常見于肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、絨癌、白血病等。其嵌塞物中1/3為瘤栓，2/3為血栓。
4.其他 罕見的嵌塞物還可見于長骨骨折時(shí)的脂肪滴、分娩時(shí)的羊水、意外事故或減壓病時(shí)的空氣栓子。
肺栓塞時(shí)栓子機(jÄ«)械性阻塞將導(dÇŽo)致肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)障礙。一般認(rèn)為，肺血管床阻塞≥30%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓開始升高;≥35%時(shí)右心房壓升高;≥50%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓及肺血管阻力顯著增高，引起急性肺心病。肺栓塞時(shí)除栓子機(jÄ«)械性阻塞外，還有復(fù)雜的體液因素和神經(jÄ«ng)反射的參與。肺栓塞時(shí)5-羥色胺、血栓素、白三烯、血小板活化因子等細(xì)胞因子的釋放，以及神經(jÄ«ng)-體液反射將加重肺血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至引起局部支氣管收縮、肺不張、肺水腫、肺泡內(nèi)出血、肺泡壁壞死，臨床上表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、肺部啰音等。
(二)發(fā)病機(jī)制
PE病因復(fù)雜，上述病因可以形成栓子或誘發(fā)形成栓子，脫落后則隨血流至肺動(dòng)脈，造成肺動(dòng)脈及其分支的阻塞所致。