光學(xué)相干斷層掃描血流成像技術(shù)（OCTA）自2013年問世以來，已越來越廣泛地應(yīng)用于各種視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜疾病的觀察和研究，在安全性、對血管細(xì)節(jié)成像的清晰程度和定量功能方面較傳統(tǒng)的血管造影有其獨(dú)特的優(yōu)勢。隨著OCTA技術(shù)的不斷成熟和成像深度、質(zhì)量的提高，其在脈絡(luò)膜疾病方面的應(yīng)用也越來越多。本文將對多種眼底疾病的脈絡(luò)膜OCTA表現(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)描述和總結(jié)，揭示其在脈絡(luò)膜血流評估中的應(yīng)用價(jià)值。

正常脈絡(luò)膜的OCTA表現(xiàn)

由于RPE和CC對光線散射造成的信號衰減，Sattler中血管層和Haller大血管層的血流在OCTA上顯示不清，因此OCTA主要聚焦于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層（CC）。通常，圖像選取的CC層范圍是從Bruch膜往下的10-30μm厚的區(qū)域，正常脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層的OCTA表現(xiàn)為顆粒狀亮區(qū)與小的黑色暗區(qū)相間，這些暗區(qū)以往稱為脈絡(luò)膜流空灶（flowvoids），現(xiàn)改稱為信號缺失灶（signalvoids）。以前認(rèn)為信號缺失區(qū)代表脈絡(luò)膜毛細(xì)血管丟失或血流下降，但通過對脈絡(luò)膜組織學(xué)更深入的研究發(fā)現(xiàn)，正常脈絡(luò)膜毛細(xì)血管間也存在著血管間隙（theintercapillaryspaces），因此信號缺失灶可能也代表生理性或病理性血管間隙的擴(kuò)大，如年齡增長、高血壓、近視、年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）等。OCTA可定量計(jì)算出信號缺失灶的數(shù)量、大小和總面積，用于評估脈絡(luò)膜的血流情況。CC層存在一些無功能毛細(xì)血管（鬼影血管），亦表現(xiàn)為血流信號的缺失，并隨著年齡增長而增多，使CC層總體平均血流密度下降。

上圖為正常人脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層切片（視網(wǎng)膜面），可見高度吻合的血管和特征性血管間隙；下圖為使用SD-OCTA設(shè)備6*6mm掃描模式獲得的正常人CC層拼接圖像，由顆粒狀亮區(qū)（血流信號區(qū)）和暗區(qū)（信號缺失灶）間雜而成，淺層視網(wǎng)膜血管的投射偽影已被減除，代之以這些血管的暗影。

CC層OCTA圖像的偽影

解讀CC層的OCTA圖像比較具有挑戰(zhàn)性，其中一個(gè)重要原因，就是偽影的存在：包括1）分層錯(cuò)誤，2）投射偽影，3）遮擋偽影。前兩者比較好理解，在OCTA其他各層的圖像分析中都存在；而遮擋偽影，在脈絡(luò)膜CC層的OCTA圖像解讀中，意義尤為重要。例如，2016年的一篇報(bào)道顯示，SS-OCTA系統(tǒng)比SD-OCTA系統(tǒng)在評估AMD有drusen時(shí)的CC層更有優(yōu)勢（圖2）。

(A)SD-OCTA的CC層Enface圖像顯示，drusen下有數(shù)個(gè)信號缺失灶，而同一部位SS-OCTA(B)和結(jié)構(gòu)OCT(C)圖像則沒有信號的缺失，提示SD-OCTA上觀察到的信號缺失區(qū)，很可能是偽影。

疾病狀態(tài)下脈絡(luò)膜的OCTA表現(xiàn)

A．近視：

脈絡(luò)膜與近視關(guān)系密切，如脈絡(luò)膜可通過厚度的動(dòng)態(tài)變化調(diào)節(jié)屈光狀態(tài)，脈絡(luò)膜也對近視眼鞏膜的生長和重塑起調(diào)節(jié)作用。近視可并發(fā)多種眼底病變，如近視性黃斑病變、漆裂紋、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮和脈絡(luò)膜新生血管（CNV）。

OCTA圖像顯示，近視眼CC層信號缺失灶的面積較健康對照增大，且隨著近視度數(shù)加深，CC信號丟失越嚴(yán)重（圖3）原因可能是擴(kuò)大的眼球使脈絡(luò)膜毛細(xì)血管網(wǎng)被拉伸從而變得稀疏。脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮區(qū)對應(yīng)OCTA表現(xiàn)為RPE和CC丟失，從而透見下方的中大血管。漆裂紋則表現(xiàn)為CC的部分丟失。OCTA也是近視性黃斑新生血管（myopicmacularneovascularization,MMNV）的有效診斷工具之一。

一名-6D的41歲男性高度近視患者CC層OCTA圖像(B)一名-9D的55歲女性高度近視患者CC層OCTA圖像(C)一名-10.5D的61歲女性高度近視患者CC層OCTA圖像，白色箭頭顯示信號缺失灶，三者的面積隨著屈光度增加而增加。

B.年齡相關(guān)性黃斑變性

組織病理學(xué)研究顯示，存在玻璃膜疣的AMD患眼，其CC層鬼影血管（無功能血管節(jié)段）增多，CC丟失在AMD不同時(shí)期持續(xù)進(jìn)展。

SD-OCTA顯示早/中期AMD的CC層信號缺失灶面積增大，血流密度顯著降低，這些研究是在扣除了drusen遮擋偽影的面積后得出的（圖4）；SS-OCTA則顯示血流密度降低的區(qū)域主要局限于玻璃膜疣下及環(huán)繞玻璃膜疣周圍的CC區(qū)。

對側(cè)眼分別為nAMD(A)和中期AMD(B)的中期AMD患眼3x3-mmCC層圖像，以及正常眼(C)CC層圖像。黃色和紅色區(qū)域分別對應(yīng)于drusen以及淺層視網(wǎng)膜血管下的CC區(qū)域，它們都被從信號缺失灶分析中扣除了。藍(lán)色代表信號缺失灶。注意對側(cè)眼為nAMD的中期AMD患眼(A)相較于其他兩者，有更大的平均以及總體信號丟失灶面積。

網(wǎng)狀假性玻璃膜疣（reticularpseudodruson,RPD）患眼CC層血流顯著低于玻璃膜疣患眼，且降低程度與RPD的數(shù)量相關(guān)，提示脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層在RPD的發(fā)生中起重要作用。

初期地圖樣萎縮（nascentgeographicatrophy,nGA）患眼萎縮區(qū)下對應(yīng)的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管局灶性血流減少（圖5）。

(A)結(jié)構(gòu)OCTB掃描顯示初期地圖樣萎縮幾個(gè)特征性表現(xiàn)，包括OPL和INL的下陷（白色箭頭）。(B)enfaceOCTACC層顯示初期地圖樣萎縮區(qū)域存在更多的信號缺失（白色箭頭），提示更嚴(yán)重的內(nèi)層脈絡(luò)膜缺血。(C)這些信號缺失與結(jié)構(gòu)OCTenface圖像的信號降低并不對應(yīng)，提示前者不是由遮擋偽影產(chǎn)生。

OCTA顯示地圖樣萎縮（GA）下對應(yīng)的CC血流顯著減少，GA邊緣外也可見輕微的CC血流損害，提示在RPE顯著萎縮之前就已經(jīng)發(fā)生CC層的損傷。

(A)自發(fā)熒光顯示中心凹附近一處低自發(fā)熒光區(qū)域，與RPE及外層視網(wǎng)膜萎縮相對應(yīng)。(B,C)OCTA顯示萎縮區(qū)域CC層血流減少，使得中、大脈絡(luò)膜血管顯露增加

C.脈絡(luò)膜增厚性疾病

此類疾病包括脈絡(luò)膜增厚性色素上皮病變（pachychoroidpigmentepitheliopathy,PPE）、“中漿”（centralserouschorioretinopathy,CSCR）、脈絡(luò)膜增厚性新生血管病變（pachychoroidneovasculopathy,PNV）以及脈絡(luò)膜息肉狀血管病變（polypoidalchoroidalvasculopathy,PCV）。最近，局灶性脈絡(luò)膜凹陷（focalchoroidalexcavation）以及視乳頭周圍脈絡(luò)膜增厚綜合征（peripapillarypachychoroidsyndrome）也被納入了這一類病變。

OCTA可觀察到在脈絡(luò)膜增厚區(qū)68%有CC信號缺失灶，提示脈絡(luò)膜大血管的病理性擴(kuò)張可能與內(nèi)層脈絡(luò)膜缺血相關(guān)。

i.中心漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（CSC）

OCTA上病灶表現(xiàn)為低灌注區(qū)域外周環(huán)繞高灌注區(qū)，與ICGA晚期著染的位置相對應(yīng)，在半量PDT三個(gè)月后可觀察到病灶消失。這些高灌注可導(dǎo)致CC血管內(nèi)的靜水壓增高，造成血-視網(wǎng)膜外屏障的破壞，最終使得液體從脈絡(luò)膜高通透性的血管壁滲出積聚于視網(wǎng)膜下。同時(shí)，OCTA也是檢測和隨訪觀察CSC并發(fā)CNV的有效工具。

ii.息肉樣脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（PCV）

OCTA顯示的動(dòng)脈瘤既可以是高血流信號也可以是低血流信號的圓形結(jié)構(gòu)。OCTA的研究以顯示動(dòng)脈瘤通常由新生血管復(fù)合物滋養(yǎng)，提示PCV其實(shí)來源于1型CNV。

第一部分完。

欲了解更多眼底疾病的脈絡(luò)膜OCTA表現(xiàn)（包括糖尿病、炎癥性疾病、視網(wǎng)膜遺傳性疾病等），敬請期待下回分解~~~

參考綜述：BorrelliE,SarrafD,FreundKB,SaddaSR.OCTangiographyandevaluationofthechoroidandchoroidalvasculardisorders.ProgRetinEyeRes.2018.(PMID:30059755)

點(diǎn)評：

近年來OCTA研究大熱，各種疾病均有開展，但脈絡(luò)膜方面的研究相對較少，這樣一篇專門對各種眼底疾病脈絡(luò)膜OCTA改變特點(diǎn)進(jìn)行綜述的文章，更是難得一見，非常值得閱讀。今后的臨床工作，我們又多了一種幫助診斷、隨訪的工具，那就是監(jiān)測脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層的血流變化，很多是具有提示意義的。