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眼缺血綜合征致新生血管性青光眼

2018-04-13 來源：眼科學大查房  標簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯盟 美容護膚
摘要：OIS好發(fā)于中老年人，是由頸內動脈或眼動脈狹窄或阻塞所致的一種表現為眼前節(jié)和后節(jié)缺血征象的綜合征

 眼缺血綜合征（ocularischemicsyndrome，OIS）是由于頸內動脈或眼動脈狹窄或阻塞所致的一種表現為眼前節(jié)和后節(jié)缺血征象的綜合征。OIS的診斷主要依據其臨床癥狀、眼部體征、熒光血管造影及頸動脈和眼動脈的影像學檢查。但由于OIS患者常常合并有高血壓、糖尿病等全身疾病，其眼底表現與視網膜靜脈阻塞、糖尿病視網膜病變、視網膜動脈阻塞有相似之處，有時也可能同時發(fā)生，因此在診斷上往往容易被忽略，而造成漏診和誤診。早期對OIS作出準確的判斷，盡早的發(fā)現頸動脈狹窄并進行必要的干預，對于維護患者的視力乃至生命都是至關重要的。本文報道的2例新生血管性青光眼患者在就診早期均被漏診OIS，其中一例在眼底光凝后突發(fā)黑矇，這說明我們在對OIS的認識上還有缺陷，希望借此文的討論加強我們對OIS這一疾病的理解。

 
【關鍵詞】眼缺血綜合征；頸動脈；眼動脈；新生血管性青光眼

1.病例1介紹
 
患者男，45歲，主因“右眼視物不清一周”就診于我院眼科門診。既往有糖尿病病史15年，采用胰島素治療，血糖控制不良。眼科檢查：右眼視力眼前數指，眼壓32mmHg（1mmHg=0.133kPa）；左眼視力0.8，眼壓18mmHg。雙眼外眼檢查正常，右眼結膜混合充血，右眼角膜輕水腫，左眼角膜透明，雙眼前房深度正常，瞳孔等大正圓、直徑約3.5mm，直接及間接對光反射正常，右眼瞳孔緣全周可見粗大的新生血管（見圖1），雙眼晶體密度稍增高。房角檢查顯示右眼全周房角新生血管伴廣泛虹膜周邊前粘連（peripheralanteriorsynechia，PAS）。左眼房角寬，未見新生血管及PAS。眼底檢查見右眼眼底模糊，后極部散在出血，左眼視網膜可見少量微血管瘤。初步診斷為右眼新生血管性青光眼（neovascularglaucoma，NVG），雙眼糖尿病性視網膜病變（diabeticretinopathy，DR）。當天予以右眼鹽酸卡替洛爾滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液、左氧氟沙星滴眼液點眼，擬行右眼玻璃體腔貝伐單抗注射。
 
次日復查時右眼視力降至光感，眼壓降至20mmHg；左眼視力0.8，眼壓18mmHg。眼底檢查見右眼后極部斑片狀出血伴有少量微血管瘤，后極部視網膜輕度水腫，視盤周圍棉絮斑。左眼視網膜可見少量微血管瘤（見圖2）。當天行熒光素血管造影檢查示右眼脈絡膜充盈延遲，臂-視網膜循環(huán)時間明顯延長、約39s，動靜脈循環(huán)時間明顯延長（見圖3）。光學相干斷層掃描（OCT）檢查顯示右眼黃斑區(qū)內層視網膜反射明顯增強，遮蔽下方外核層反射，視網膜內層分層模糊（見圖4），左眼黃斑區(qū)未見異常。頸動脈彩超顯示，右側頸動脈膨大處及頸外動脈起始部混合回聲斑，膨大處管腔狹窄40%，頸外動脈起始部管腔狹窄50%~60%。左側頸總動脈多發(fā)等回聲斑，膨大處及頸內動脈起始部多發(fā)混合回聲斑。雙頸內動脈起始處血流頻譜呈高阻波形，不除外遠端狹窄或阻塞。
 
修改診斷為右眼NVG，右眼眼缺血綜合征（ocularischemicsyndrome，OIS），雙眼背景期DR。次日行右眼玻璃體腔注射貝伐單抗1.25mg，術后第2天復查右眼視力仍為光感，眼壓24mmHg；左眼視力0.8，眼壓14mmHg。右眼角膜后壁可見細小角膜后沉著物（keraticprecipiate，KP），房水閃輝（+），瞳孔緣全周新生血管。眼底改變同前。繼續(xù)應用降眼壓藥，并增加靜脈輸液擴血管、營養(yǎng)神經及口服活血化瘀中藥治療。注藥后3周復查右眼視力恢復為眼前數指，眼壓17mmHg；左眼視力1.0，眼壓13mmHg。右眼KP及房水閃輝消失，瞳孔緣新生血管全部消失（見圖5）。眼底改變同前。熒光素血管造影檢查示右眼脈絡膜充盈延遲，臂-視網膜循環(huán)時間仍有延長，約19s，動靜脈循環(huán)時間延長。OCT示右眼黃斑區(qū)視網膜內層水腫減輕。
 
修改診斷為右眼NVG，右眼OIS，右眼視網膜中央動脈阻塞恢復期，雙眼背景期DR。轉至神經內科行腦血管造影，明確頸動脈狹窄程度。

2.病例2介紹
 
患者男，48歲，主訴“左眼視力下降2月余”，數日前曾就診于外院，診斷為“右眼視網膜中央靜脈阻塞，NVG”，予以左眼布林佐胺滴眼液點眼，擬行左眼玻璃體腔貝伐單抗注射，遂轉入我院。
 
患者既往高血壓病史4年，2型糖尿病病史3年，1年前曾患腦血栓。就診于我院時眼科檢查示：右眼視力0.6，眼壓20mmHg；左眼視力眼前數指，眼壓21mmHg。雙眼外眼檢查正常，左眼結膜混合充血，右眼角膜透明，左眼角膜輕水腫，雙眼前房深度正常，左眼瞳孔散大，直徑約7mm，直接及間接對光反射遲鈍，瞳孔緣全周可見粗大的新生血管（見圖6），雙眼晶體皮質中度混濁。房角檢查顯示左眼全周房角關閉，未見到新生血管，右眼房角寬，未見新生血管及PAS。眼底檢查見左眼眼底后極部及中周部散在斑片狀出血，后極部少量棉絮斑（見圖7）。右眼眼底大致正常。熒光素血管造影檢查示左眼脈絡膜充盈延遲，臂-視網膜循環(huán)時間明顯延長、約60s，動靜脈循環(huán)時間明顯延長（見圖8）。頸動脈彩超顯示，左側頸總動脈、頸內動脈膨大處內中膜增厚，右側頸總動脈上段混合斑，右側頸動脈膨大處內中膜增厚，雙側頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈起始部未見管腔局限性狹窄或擴張，血流通暢。經顱多普勒檢查顯示右側頸內動脈虹吸段及眼動脈渦流信號及粗糙聲頻，頸內動脈顱外段血流未見異常；左側頸內動脈虹吸段血流呈低搏動頻譜，左側眼動脈血流速度增高，搏動指數顯著降低，血流方向逆轉，頻譜形態(tài)顱內化；左側頸內動脈顱外段血流信號消失。
 
初步診斷為左眼NVG，左眼OIS可能性大，雙眼老年性白內障。擬行腦血管造影檢查以明確診斷。當天予以局部降眼壓藥物點眼，并行左眼全視網膜光凝750灶，擬次日行左眼玻璃體腔注射貝伐單抗1.25mg。次日就診時左眼視力降至無光感，眼壓右眼14mmHg，左眼18mmHg。雙眼前節(jié)改變同前。眼底檢查見左眼全視網膜密布新鮮激光斑（見圖9）。熒光素血管造影顯示左眼脈絡膜灌注明顯延遲，后極部血管弓以外范圍大面積脈絡膜及視網膜無灌注（見圖10）。OCT檢查顯示左眼黃斑區(qū)內層視網膜反射明顯增強，遮蔽下方外核層反射，視網膜內層分層模糊（見圖11）。1周后患者顱內血管造影檢查結果顯示，左側頸內動脈起始部閉塞，左側大腦前、中動脈血供經眼動脈來自左側頸外動脈的側枝循環(huán)；左椎動脈與左顳淺動脈之間交通支開放。右側椎動脈起始閉塞，遠端血供來自甲狀頸干、頸升動脈；左側椎動脈匯入基底動脈前閉塞，支持左側頸內動脈及雙側椎動脈閉塞診斷。激光后5d左眼視力由無光感恢復至手動，眼壓右眼15mmHg，左眼25mmHg?；颊呔芙^行進一步治療。

3.討論
 
OIS好發(fā)于中老年人，是由頸內動脈或眼動脈狹窄或阻塞所致的一種表現為眼前節(jié)和后節(jié)缺血征象的綜合征[1-4]。
 
OIS的發(fā)病原因主要是動脈粥樣硬化[1]，頸動脈瘤（包括真性動脈瘤、假性動脈瘤、夾層動脈瘤）、先天性肌纖維發(fā)育不良、頸動脈走行異常和頸動脈周圍病變等也是發(fā)生OIS的原因。
 
75%的OIS患者患有高血壓，50%以上合并有糖尿病，大約50%有心肌缺血表現，25%曾有腦缺血表現。OIS患者的5年死亡率約為40%，最主要的死因是缺血性心臟病，其次為腦血管意外，卒中的年發(fā)生率為4%[1-4]。
 
OIS的眼部危害也很嚴重。盡管其視力的自然病程并不明確，但大多數患者的長期視力預后較差，就診時虹膜上已有新生血管或視力低于手動者視力預后更差。出現虹膜新生血管的患者，90%以上在一年內發(fā)展為法定盲[1-4]。
 
OIS的發(fā)生除了與頸動脈狹窄的程度有關外，還和頸內、頸外動脈系統(tǒng)之間側支循環(huán)建立的情況有關，如果狹窄嚴重但建立了很好的側支循環(huán)，則并不一定會出現OIS的癥狀，反之，即使狹窄不嚴重但沒有相應的側支循環(huán)建立，則也有可能出現OIS[1,2]。因此若能夠在早期對OIS作出準確的診斷，盡早地發(fā)現頸動脈狹窄并進行必要的干預，對于維護患者的視力乃至生命都是至關重要的。

3.1OIS診斷的要點和難點
 
OIS發(fā)病的年齡范圍為50歲到80歲，平均年齡約為65歲。男女發(fā)病率之比約為2：1，左右眼都可受累，20%的患者雙眼患病。
 
OIS的診斷主要依據其臨床癥狀、眼部體征、熒光素血管造影及頸動脈和眼動脈的影像學檢查?；颊呖赡艹霈F的癥狀及眼部表現見表1，輔助檢查表現見表2。
 
但臨床上由于眼科醫(yī)師對于此病的認識不足，常常存在誤診或者漏診的情況，分析其主要原因如下。

3.1.1OIS與視網膜靜脈阻塞相混淆
 
OIS好發(fā)于老年人，患者往往合并全身動脈硬化，75%的OIS患者有高血壓?；颊哐鄣壮鲅⒁暰W膜動脈變細、視網膜靜脈擴張及視網膜出血往往容易被簡單地診斷為視網膜靜脈阻塞，而忽略對頸動脈和眼動脈的檢查。正如本文病例2中的患者，在外院就診時沒有進行頸動脈的相關檢查，而僅僅按照視網膜靜脈阻塞來治療。另外OIS患者往往合并頸動脈的粥樣硬化，可能存在血管內血栓形成的風險，從而造成視網膜靜脈的阻塞，患者可能同時出現OIS及視網膜靜脈阻塞的表現，兩者的表現混合在一起，使得醫(yī)師在診斷時只關注視網膜靜脈阻塞而忽略了對OIS的診斷。

3.1.2OIS與DR相混淆
 
OIS患者50%以上合并糖尿病，患者眼底出血、微血管瘤、棉絮斑和DR的眼底表現經常容易被醫(yī)師認為是糖尿病引起的視網膜病變。另外一種情況是患者同時存在DR與OIS，這時若不進行頸動脈和眼動脈的影像學檢查很難明確OIS的診斷，而OIS會增加DR發(fā)生增殖性改變的風險，加速病情進展，因此對于眼底出血同時合并糖尿病的患者，進行常規(guī)頸動脈和眼動脈篩查，明確是否有OIS是十分必要的。正如本文中的病例1，右眼視網膜同時存在DR與OIS，但患者雙眼DR的改變明顯不一致，左眼僅見到微血管瘤，而右眼已經出現NVG，這時應當警惕右眼是否存在其他可能引起虹膜新生血管的原因，比如OIS[3]。

3.1.3OIS與視網膜動脈阻塞相混淆
 
OIS患者有67%出現虹膜新生血管，繼發(fā)NVG，眼壓升高。如果患者的眼壓高于視網膜的動脈壓，將造成視網膜、脈絡膜動脈灌注不足，視網膜動脈變細，櫻桃紅點等類似視網膜動脈阻塞的表現，因而容易被誤診為視網膜動脈阻塞。實際上單純的視網膜動脈阻塞不會造成虹膜新生血管，因而在有類似視網膜動脈阻塞的眼底表現和虹膜新生血管同時存在時，應當警惕是否有OIS存在。另外OIS也可以同時合并視網膜動脈阻塞，兩者的眼底表現同時存在，而此時由于睫狀動脈供血不足，眼底的櫻桃紅點表現不明顯，常常容易遺漏動脈阻塞的診斷，因此對于眼底有視網膜動脈阻塞表現的患者，進行頸動脈和眼動脈的篩查也是很有必要的。
 
本文病例1中的患者在降眼壓治療后視力反而下降，通過視網膜熒光素血管造影中脈絡膜充盈延遲和視網膜動脈充盈延遲的表現以及OCT上視網膜內層反射增強的表現，可以明確視網膜中央動脈阻塞的診斷。而本例患者就診時接診醫(yī)師并沒有重視這一改變，未予以及時的積極治療。
 
本文病例2中的患者在進行全視網膜光凝后出現大面積的脈絡膜和視網膜無灌注，支持眼動脈阻塞的診斷，考慮其發(fā)生可能是由于一次激光點數過多引起脈絡膜水腫，而來自頸外動脈側支循環(huán)供血的眼動脈的血流速度慢，搏動指數低，無法耐受脈絡膜阻力的升高，進而引起眼動脈阻塞?；仡櫥颊呓邮芗す馇暗难鄣自煊?，可以發(fā)現視網膜并沒有大面積的無灌注表現，而主要表現為脈絡膜的充盈遲緩和缺血。這種情況下應慎重考慮是否需要進行全視網膜光凝，避免加重眼動脈缺血。

3.2OIS的解剖基礎
 
右側頸總動脈起源于頭臂動脈，左頸總動脈起源于主動脈弓，每側的頸總動脈擴張成一個頸動脈球，再分成頸內動脈及頸外動脈。頸內動脈徑顳骨巖部的頸動脈管進入顱底，在半月神經節(jié)的下方發(fā)出很多的小分支，然后進入海綿竇，迂屈前行后形成向前迂屈的頸內動脈虹吸部，后延伸入腦。
 
眼動脈起源于頸內動脈虹吸部第一個彎曲的背側面，恰好在鞍隔上方和視神經下方。它通過視神經下方的視孔進入眶尖，然后在外側行走，向上到達視神經的上內側。眼動脈可分支成視網膜中央動脈、睫狀后長動脈、睫狀后短動脈、眶上動脈等多條動脈，與頸外動脈的分支吻合，供應眼內血液。
 
頸動脈的狹窄可以直接影響眼動脈的供血，引起眼部血流的下降。由于眼動脈分支與頸外動脈的分支相吻合，因此當頸內動脈閉塞時，頸外動脈可以通過面動脈與眼動脈之間的側支循環(huán)進入頸內動脈。病例2中患者的左側頸內動脈起始部閉塞，左側眼動脈的供血來自左側頸外動脈的側支循環(huán)，因此為反向血流，并且呈現低波動的顱內化形態(tài)。
 
3.3頸動脈和眼動脈的篩查
 
頸動脈和眼動脈的篩查主要通過頸動脈彩超、經顱彩色多普勒和腦血管造影檢查來進行。頸動脈彩超、經顱彩色多普勒檢查較為簡單易行，為無創(chuàng)性檢查，應作為篩查的必需項目，另外其在顯示閉塞遠端血管方面具有一定的優(yōu)勢。但是對于狹窄程度低于50%的血管來說，根據多普勒測得的血流速度判斷其狹窄的程度準確性較差。如果頸動脈彩超、經顱彩色多普勒檢查懷疑頸動脈和/或眼動脈狹窄，就應當進行腦血管造影，它能夠清晰地顯示血管分支和狹窄程度，是診斷血管狹窄的金標準。但它也存在一定的缺陷。首先，它是一種有創(chuàng)檢查，插管和注射藥物時可能造成血管痙攣甚至損傷；其次，由于狹窄形狀與成像角度的關系，可能會產生假陰性結果；另外其不能顯示閉塞遠端的血管。因此在臨床上需要將血管超聲、彩色多普勒和腦血管造影檢查的結果進行綜合診斷，才能夠對于頸動脈和眼動脈的狹窄程度作出準確而全面的判斷。
 
有研究通過眼部彩色多普勒超聲來測量視網膜中央動脈、視網膜中央靜脈、睫狀后短動脈和眼動脈內的血液流速，希望借此來反應眼部供血的情況[14-17]。但是眼部彩色多普勒超聲在血流測定方面具有一定的局限性，其測量的數值與測量設備[18-22]、測量的血管位置、測量者施加在眼球上的壓力[19,20]、患者的體位[22]、眼球運動、測量窗的選取[18,20,21]、測量的噪聲大小均存在相關性[19]。有研究表明，彩色多普勒超聲測量眼動脈內血液流速的一致性僅為5%~39%[23]。
 
本文中病例2患者的眼部表現支持OIS的診斷，但是頸動脈彩超卻沒有發(fā)現明顯的狹窄，此時我們并沒有否定OIS的診斷而是進一步進行了經顱彩色多普勒檢查，結果發(fā)現左側眼動脈血流速度增高，搏動指數顯著降低，血流方向逆轉，頻譜形態(tài)顱內化。這高度提示患者存在左側頸內動脈閉鎖的征象。
 
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