眼缺血綜合征（ocularischemicsyndrome，OIS）是由于頸內(nèi)動脈或眼動脈狹窄或阻塞所致的一種表現(xiàn)為眼前節(jié)和后節(jié)缺血征象的綜合征。OIS的診斷主要依據(jù)其臨床癥狀、眼部體征、熒光血管造影及頸動脈和眼動脈的影像學(xué)檢查。但由于OIS患者常常合并有高血壓、糖尿病等全身疾病，其眼底表現(xiàn)與視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜動脈阻塞有相似之處，有時也可能同時發(fā)生，因此在診斷上往往容易被忽略，而造成漏診和誤診。早期對OIS作出準(zhǔn)確的判斷，盡早的發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄并進(jìn)行必要的干預(yù)，對于維護(hù)患者的視力乃至生命都是至關(guān)重要的。本文報道的2例新生血管性青光眼患者在就診早期均被漏診OIS，其中一例在眼底光凝后突發(fā)黑矇，這說明我們在對OIS的認(rèn)識上還有缺陷，希望借此文的討論加強(qiáng)我們對OIS這一疾病的理解。
【關(guān)鍵詞】眼缺血綜合征；頸動脈；眼動脈；新生血管性青光眼
1.病例1介紹
患者男，45歲，主因“右眼視物不清一周”就診于我院眼科門診。既往有糖尿病病史15年，采用胰島素治療，
血糖控制不良。眼科檢查：右眼視力眼前數(shù)指，眼壓32mmHg（1mmHg=0.133kPa）；左眼視力0.8，眼壓18mmHg。雙眼外眼檢查正常，右眼結(jié)膜混合充血，右眼角膜輕水腫，左眼角膜透明，雙眼前房深度正常，瞳孔等大正圓、直徑約3.5mm，直接及間接對光反射正常，右眼瞳孔緣全周可見粗大的新生血管（見圖1），雙眼晶體密度稍增高。房角檢查顯示右眼全周房角新生血管伴廣泛虹膜周邊前粘連（peripheralanteriorsynechia，PAS）。左眼房角寬，未見新生血管及PAS。眼底檢查見右眼眼底模糊，后極部散在出血，左眼視網(wǎng)膜可見少量微血管瘤。初步診斷為右眼新生血管性青光眼（neovascularglaucoma，NVG），雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabeticretinopathy，DR）。當(dāng)天予以右眼鹽酸卡替洛爾滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液、左
氧氟沙星滴眼液點眼，擬行右眼玻璃體腔貝伐單抗注射。
次日復(fù)查時右眼視力降至光感，眼壓降至20mmHg；左眼視力0.8，眼壓18mmHg。眼底檢查見右眼后極部斑片狀出血伴有少量微血管瘤，后極部視網(wǎng)膜輕度水腫，視盤周圍棉絮斑。左眼視網(wǎng)膜可見少量微血管瘤（見圖2）。當(dāng)天行熒光素血管造影檢查示右眼脈絡(luò)膜充盈延遲，臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時間明顯延長、約39s，動靜脈循環(huán)時間明顯延長（見圖3）。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查顯示右眼黃斑區(qū)內(nèi)層視網(wǎng)膜反射明顯增強(qiáng)，遮蔽下方外核層反射，視網(wǎng)膜內(nèi)層分層模糊（見圖4），左眼黃斑區(qū)未見異常。頸動脈彩超顯示，右側(cè)頸動脈膨大處及頸外動脈起始部混合回聲斑，膨大處管腔狹窄40%，頸外動脈起始部管腔狹窄50%~60%。左側(cè)頸總動脈多發(fā)等回聲斑，膨大處及頸內(nèi)動脈起始部多發(fā)混合回聲斑。雙頸內(nèi)動脈起始處血流頻譜呈高阻波形，不除外遠(yuǎn)端狹窄或阻塞。
修改診斷為右眼NVG，右眼眼缺血綜合征（ocularischemicsyndrome，OIS），雙眼背景期DR。次日行右眼玻璃體腔注射貝伐單抗1.25mg，術(shù)后第2天復(fù)查右眼視力仍為光感，眼壓24mmHg；左眼視力0.8，眼壓14mmHg。右眼角膜后壁可見細(xì)小角膜后沉著物（keraticprecipiate，KP），房水閃輝（+），瞳孔緣全周新生血管。眼底改變同前。繼續(xù)應(yīng)用降眼壓藥，并增加靜脈輸液擴(kuò)血管、營養(yǎng)神經(jīng)及口服活血化瘀
中藥治療。注藥后3周復(fù)查右眼視力恢復(fù)為眼前數(shù)指，眼壓17mmHg；左眼視力1.0，眼壓13mmHg。右眼KP及房水閃輝消失，瞳孔緣新生血管全部消失（見圖5）。眼底改變同前。熒光素血管造影檢查示右眼脈絡(luò)膜充盈延遲，臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時間仍有延長，約19s，動靜脈循環(huán)時間延長。OCT示右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)層水腫減輕。
修改診斷為右眼NVG，右眼OIS，右眼視網(wǎng)膜中央動脈阻塞恢復(fù)期，雙眼背景期DR。轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科行腦血管造影，明確頸動脈狹窄程度。
2.病例2介紹
患者男，48歲，主訴“左眼視力下降2月余”，數(shù)日前曾就診于外院，診斷為“右眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，NVG”，予以左眼布林佐胺滴眼液點眼，擬行左眼玻璃體腔貝伐單抗注射，遂轉(zhuǎn)入我院。
患者既往高血壓病史4年，
2型糖尿病病史3年，1年前曾患腦血栓。就診于我院時眼科檢查示：右眼視力0.6，眼壓20mmHg；左眼視力眼前數(shù)指，眼壓21mmHg。雙眼外眼檢查正常，左眼結(jié)膜混合充血，右眼角膜透明，左眼角膜輕水腫，雙眼前房深度正常，左眼瞳孔散大，直徑約7mm，直接及間接對光反射遲鈍，瞳孔緣全周可見粗大的新生血管（見圖6），雙眼晶體皮質(zhì)中度混濁。房角檢查顯示左眼全周房角關(guān)閉，未見到新生血管，右眼房角寬，未見新生血管及PAS。眼底檢查見左眼眼底后極部及中周部散在斑片狀出血，后極部少量棉絮斑（見圖7）。右眼眼底大致正常。熒光素血管造影檢查示左眼脈絡(luò)膜充盈延遲，臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時間明顯延長、約60s，動靜脈循環(huán)時間明顯延長（見圖8）。頸動脈彩超顯示，左側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈膨大處內(nèi)中膜增厚，右側(cè)頸總動脈上段混合斑，右側(cè)頸動脈膨大處內(nèi)中膜增厚，雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈起始部未見管腔局限性狹窄或擴(kuò)張，血流通暢。經(jīng)顱多普勒檢查顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段及眼動脈渦流信號及粗糙聲頻，頸內(nèi)動脈顱外段血流未見異常；左側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段血流呈低搏動頻譜，左側(cè)眼動脈血流速度增高，搏動指數(shù)顯著降低，血流方向逆轉(zhuǎn)，頻譜形態(tài)顱內(nèi)化；左側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段血流信號消失。
初步診斷為左眼NVG，左眼OIS可能性大，雙眼老年性白內(nèi)障。擬行腦血管造影檢查以明確診斷。當(dāng)天予以局部降眼壓藥物點眼，并行左眼全視網(wǎng)膜光凝750灶，擬次日行左眼玻璃體腔注射貝伐單抗1.25mg。次日就診時左眼視力降至無光感，眼壓右眼14mmHg，左眼18mmHg。雙眼前節(jié)改變同前。眼底檢查見左眼全視網(wǎng)膜密布新鮮激光斑（見圖9）。熒光素血管造影顯示左眼脈絡(luò)膜灌注明顯延遲，后極部血管弓以外范圍大面積脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜無灌注（見圖10）。OCT檢查顯示左眼黃斑區(qū)內(nèi)層視網(wǎng)膜反射明顯增強(qiáng)，遮蔽下方外核層反射，視網(wǎng)膜內(nèi)層分層模糊（見圖11）。1周后患者顱內(nèi)血管造影檢查結(jié)果顯示，左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部閉塞，左側(cè)大腦前、中動脈血供經(jīng)眼動脈來自左側(cè)頸外動脈的側(cè)枝循環(huán)；左椎動脈與左顳淺動脈之間交通支開放。右側(cè)椎動脈起始閉塞，遠(yuǎn)端血供來自甲狀頸干、頸升動脈；左側(cè)椎動脈匯入基底動脈前閉塞，支持左側(cè)頸內(nèi)動脈及雙側(cè)椎動脈閉塞診斷。激光后5d左眼視力由無光感恢復(fù)至手動，眼壓右眼15mmHg，左眼25mmHg?；颊呔芙^行進(jìn)一步治療。
3.討論
OIS好發(fā)于中老年人，是由頸內(nèi)動脈或眼動脈狹窄或阻塞所致的一種表現(xiàn)為眼前節(jié)和后節(jié)缺血征象的綜合征[1-4]。
OIS的發(fā)病原因主要是動脈粥樣硬化[1]，頸動脈瘤（包括真性動脈瘤、假性動脈瘤、夾層動脈瘤）、先天性肌纖維
發(fā)育不良、頸動脈走行異常和頸動脈周圍病變等也是發(fā)生OIS的原因。
75%的OIS患者患有高血壓，50%以上合并有糖尿病，大約50%有心肌缺血表現(xiàn)，25%曾有腦缺血表現(xiàn)。OIS患者的5年死亡率約為40%，最主要的死因是缺血性心臟病，其次為腦血管意外，卒中的年發(fā)生率為4%[1-4]。
OIS的眼部危害也很嚴(yán)重。盡管其視力的自然病程并不明確，但大多數(shù)患者的長期視力預(yù)后較差，就診時虹膜上已有新生血管或視力低于手動者視力預(yù)后更差。出現(xiàn)虹膜新生血管的患者，90%以上在一年內(nèi)發(fā)展為法定盲[1-4]。
OIS的發(fā)生除了與頸動脈狹窄的程度有關(guān)外，還和頸內(nèi)、頸外動脈系統(tǒng)之間側(cè)支循環(huán)建立的情況有關(guān)，如果狹窄嚴(yán)重但建立了很好的側(cè)支循環(huán)，則并不一定會出現(xiàn)OIS的癥狀，反之，即使狹窄不嚴(yán)重但沒有相應(yīng)的側(cè)支循環(huán)建立，則也有可能出現(xiàn)OIS[1,2]。因此若能夠在早期對OIS作出準(zhǔn)確的診斷，盡早地發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄并進(jìn)行必要的干預(yù)，對于維護(hù)患者的視力乃至生命都是至關(guān)重要的。
3.1OIS診斷的要點和難點
OIS發(fā)病的年齡范圍為50歲到80歲，平均年齡約為65歲。男女發(fā)病率之比約為2：1，左右眼都可受累，20%的患者雙眼患病。
OIS的診斷主要依據(jù)其臨床癥狀、眼部體征、熒光素血管造影及頸動脈和眼動脈的影像學(xué)檢查?；颊呖赡艹霈F(xiàn)的癥狀及眼部表現(xiàn)見表1，輔助檢查表現(xiàn)見表2。
但臨床上由于眼科醫(yī)師對于此病的認(rèn)識不足，常常存在誤診或者漏診的情況，分析其主要原因如下。
3.1.1OIS與視網(wǎng)膜靜脈阻塞相混淆
OIS好發(fā)于老年人，患者往往合并全身動脈硬化，75%的OIS患者有高血壓?；颊哐鄣壮鲅?、視網(wǎng)膜動脈變細(xì)、視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張及視網(wǎng)膜出血往往容易被簡單地診斷為視網(wǎng)膜靜脈阻塞，而忽略對頸動脈和眼動脈的檢查。正如本文病例2中的患者，在外院就診時沒有進(jìn)行頸動脈的相關(guān)檢查，而僅僅按照視網(wǎng)膜靜脈阻塞來治療。另外OIS患者往往合并頸動脈的粥樣硬化，可能存在血管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，從而造成視網(wǎng)膜靜脈的阻塞，患者可能同時出現(xiàn)OIS及視網(wǎng)膜靜脈阻塞的表現(xiàn)，兩者的表現(xiàn)混合在一起，使得醫(yī)師在診斷時只關(guān)注視網(wǎng)膜靜脈阻塞而忽略了對OIS的診斷。
3.1.2OIS與DR相混淆
OIS患者50%以上合并糖尿病，患者眼底出血、微血管瘤、棉絮斑和DR的眼底表現(xiàn)經(jīng)常容易被醫(yī)師認(rèn)為是糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變。另外一種情況是患者同時存在DR與OIS，這時若不進(jìn)行頸動脈和眼動脈的影像學(xué)檢查很難明確OIS的診斷，而OIS會增加DR發(fā)生增殖性改變的風(fēng)險，加速病情進(jìn)展，因此對于眼底出血同時合并糖尿病的患者，進(jìn)行常規(guī)頸動脈和眼動脈篩查，明確是否有OIS是十分必要的。正如本文中的病例1，右眼視網(wǎng)膜同時存在DR與OIS，但患者雙眼DR的改變明顯不一致，左眼僅見到微血管瘤，而右眼已經(jīng)出現(xiàn)NVG，這時應(yīng)當(dāng)警惕右眼是否存在其他可能引起虹膜新生血管的原因，比如OIS[3]。
3.1.3OIS與視網(wǎng)膜動脈阻塞相混淆
OIS患者有67%出現(xiàn)虹膜新生血管，繼發(fā)NVG，眼壓升高。如果患者的眼壓高于視網(wǎng)膜的動脈壓，將造成視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜動脈灌注不足，視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，櫻桃紅點等類似視網(wǎng)膜動脈阻塞的表現(xiàn)，因而容易被誤診為視網(wǎng)膜動脈阻塞。實際上單純的視網(wǎng)膜動脈阻塞不會造成虹膜新生血管，因而在有類似視網(wǎng)膜動脈阻塞的眼底表現(xiàn)和虹膜新生血管同時存在時，應(yīng)當(dāng)警惕是否有OIS存在。另外OIS也可以同時合并視網(wǎng)膜動脈阻塞，兩者的眼底表現(xiàn)同時存在，而此時由于睫狀動脈供血不足，眼底的櫻桃紅點表現(xiàn)不明顯，常常容易遺漏動脈阻塞的診斷，因此對于眼底有視網(wǎng)膜動脈阻塞表現(xiàn)的患者，進(jìn)行頸動脈和眼動脈的篩查也是很有必要的。
本文病例1中的患者在降眼壓治療后視力反而下降，通過視網(wǎng)膜熒光素血管造影中脈絡(luò)膜充盈延遲和視網(wǎng)膜動脈充盈延遲的表現(xiàn)以及OCT上視網(wǎng)膜內(nèi)層反射增強(qiáng)的表現(xiàn)，可以明確視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的診斷。而本例患者就診時接診醫(yī)師并沒有重視這一改變，未予以及時的積極治療。
本文病例2中的患者在進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝后出現(xiàn)大面積的脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜無灌注，支持眼動脈阻塞的診斷，考慮其發(fā)生可能是由于一次激光點數(shù)過多引起脈絡(luò)膜水腫，而來自頸外動脈側(cè)支循環(huán)供血的眼動脈的血流速度慢，搏動指數(shù)低，無法耐受脈絡(luò)膜阻力的升高，進(jìn)而引起眼動脈阻塞。回顧患者接受激光前的眼底造影，可以發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜并沒有大面積的無灌注表現(xiàn)，而主要表現(xiàn)為脈絡(luò)膜的充盈遲緩和缺血。這種情況下應(yīng)慎重考慮是否需要進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝，避免加重眼動脈缺血。
3.2OIS的解剖基礎(chǔ)
右側(cè)頸總動脈起源于頭臂動脈，左頸總動脈起源于主動脈弓，每側(cè)的頸總動脈擴(kuò)張成一個頸動脈球，再分成頸內(nèi)動脈及頸外動脈。頸內(nèi)動脈徑顳骨巖部的頸動脈管進(jìn)入顱底，在半月神經(jīng)節(jié)的下方發(fā)出很多的小分支，然后進(jìn)入海綿竇，迂屈前行后形成向前迂屈的頸內(nèi)動脈虹吸部，后延伸入腦。
眼動脈起源于頸內(nèi)動脈虹吸部第一個彎曲的背側(cè)面，恰好在鞍隔上方和視神經(jīng)下方。它通過視神經(jīng)下方的視孔進(jìn)入眶尖，然后在外側(cè)行走，向上到達(dá)視神經(jīng)的上內(nèi)側(cè)。眼動脈可分支成視網(wǎng)膜中央動脈、睫狀后長動脈、睫狀后短動脈、眶上動脈等多條動脈，與頸外動脈的分支吻合，供應(yīng)眼內(nèi)血液。
頸動脈的狹窄可以直接影響眼動脈的供血，引起眼部血流的下降。由于眼動脈分支與頸外動脈的分支相吻合，因此當(dāng)頸內(nèi)動脈閉塞時，頸外動脈可以通過面動脈與眼動脈之間的側(cè)支循環(huán)進(jìn)入頸內(nèi)動脈。病例2中患者的左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部閉塞，左側(cè)眼動脈的供血來自左側(cè)頸外動脈的側(cè)支循環(huán)，因此為反向血流，并且呈現(xiàn)低波動的顱內(nèi)化形態(tài)。
3.3頸動脈和眼動脈的篩查
頸動脈和眼動脈的篩查主要通過頸動脈彩超、經(jīng)顱彩色多普勒和腦血管造影檢查來進(jìn)行。頸動脈彩超、經(jīng)顱彩色多普勒檢查較為簡單易行，為無創(chuàng)性檢查，應(yīng)作為篩查的必需項目，另外其在顯示閉塞遠(yuǎn)端血管方面具有一定的優(yōu)勢。但是對于狹窄程度低于50%的血管來說，根據(jù)多普勒測得的血流速度判斷其狹窄的程度準(zhǔn)確性較差。如果頸動脈彩超、經(jīng)顱彩色多普勒檢查懷疑頸動脈和/或眼動脈狹窄，就應(yīng)當(dāng)進(jìn)行腦血管造影，它能夠清晰地顯示血管分支和狹窄程度，是診斷血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。但它也存在一定的缺陷。首先，它是一種有創(chuàng)檢查，插管和注射藥物時可能造成血管痙攣甚至損傷；其次，由于狹窄形狀與成像角度的關(guān)系，可能會產(chǎn)生假陰性結(jié)果；另外其不能顯示閉塞遠(yuǎn)端的血管。因此在臨床上需要將血管超聲、彩色多普勒和腦血管造影檢查的結(jié)果進(jìn)行綜合診斷，才能夠?qū)τ陬i動脈和眼動脈的狹窄程度作出準(zhǔn)確而全面的判斷。
有研究通過眼部彩色多普勒超聲來測量視網(wǎng)膜中央動脈、視網(wǎng)膜中央靜脈、睫狀后短動脈和眼動脈內(nèi)的血液流速，希望借此來反應(yīng)眼部供血的情況[14-17]。但是眼部彩色多普勒超聲在血流測定方面具有一定的局限性，其測量的數(shù)值與測量設(shè)備[18-22]、測量的血管位置、測量者施加在眼球上的壓力[19,20]、患者的體位[22]、眼球運動、測量窗的選取[18,20,21]、測量的噪聲大小均存在相關(guān)性[19]。有研究表明，彩色多普勒超聲測量眼動脈內(nèi)血液流速的一致性僅為5%~39%[23]。
本文中病例2患者的眼部表現(xiàn)支持OIS的診斷，但是頸動脈彩超卻沒有發(fā)現(xiàn)明顯的狹窄，此時我們并沒有否定OIS的診斷而是進(jìn)一步進(jìn)行了經(jīng)顱彩色多普勒檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)左側(cè)眼動脈血流速度增高，搏動指數(shù)顯著降低，血流方向逆轉(zhuǎn)，頻譜形態(tài)顱內(nèi)化。這高度提示患者存在左側(cè)頸內(nèi)動脈閉鎖的征象。
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