原發(fā)性開角型青光眼的診斷與治療

2018-04-13 來源：眼科學大查房標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：POAG是一個顯著的公共衛(wèi)生問題，全球約有4500萬開角型青光眼（OAG）患者。

美國眼科學會（AAO）發(fā)布了“原發(fā)性開角型青光眼的診斷與治療：2016 年P(guān)PP 指南”，該項原發(fā)性開角型青光眼（primary open-angle glaucoma，POAG）指南對POAG的診斷、治療方法作了全面、詳細地闡述，為廣大眼科醫(yī)師提供了臨床實踐指導和參考。相關(guān)內(nèi)容于2016年1月發(fā)表在Ophthalmology上。

POAG是一個顯著的公共衛(wèi)生問題，全球約有4500萬開角型青光眼（OAG）患者。青光眼（包括開角型和閉角性青光眼）是全球范圍內(nèi)第二大致盲原因。POAG的危險因素包括：較高的眼內(nèi)壓（IOP）；高齡；青光眼家族史；非洲、拉丁美洲或西班牙種族人群；中央角膜厚度（CCT）變??；眼灌注壓較低；2型糖尿病；近視；收縮壓和舒張壓較低；視盤出血；杯盤比較大以及閾值視野檢查的模式標準差較高等。其他危險因素還可能包括偏頭痛、外周血管痙攣、腦脊液壓、系統(tǒng)性高血壓和遺傳因素。對于POAG患者，指南不建議常規(guī)進行基因檢查以篩查青光眼致病基因（Ⅲ，證據(jù)質(zhì)量良好，強烈推薦）。

診斷

除特別注意對POAG診斷、病程和治療有影響的因素之外，青光眼疑似患者的綜合性初步評估（病史和體格檢查）應包括成人全面眼部檢查的所有項目，并且可能需要多次復診。例如，某患者首次就診時疑似患有青光眼，需要復診以確診，復診內(nèi)容包括再次IOP測量、前房角鏡檢查、CCT測量、視野檢查，以及視神經(jīng)乳頭（ONH）和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）評估并記錄。

病史檢查

①眼部病史：例如，屈光誤差、創(chuàng)傷、眼部接受過手術(shù)；②種族；③ 家族史：初步評估時須了解患者家族史，家族成員患青光眼的嚴重程度和轉(zhuǎn)歸，包括青光眼所致失明史；④系統(tǒng)性疾病史：例如，哮喘/慢性阻塞性肺部疾病、偏頭痛、血管痙攣、糖尿病、心血管疾病等；⑤查閱患者醫(yī)療記錄，特別是與既往IOP水平和視神經(jīng)、視野狀態(tài)相關(guān)的記錄；⑥當前眼部、局部應用、口服、注射或吸入型用藥（如皮質(zhì)類固醇類藥物），以及已知的局部或全身性應用時無法耐受的眼部或非眼部用藥；⑤眼部手術(shù)。值得注意的是，準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）史或光學性屈光性角膜切削術(shù)史，與假性低IOP相關(guān)，因為角膜變薄。另外，對于接受過白內(nèi)障手術(shù)的患者，與術(shù)前基線水平比較，IOP可能降低。須詢問了解患者既往是否接受過青光眼激光治療或切開手術(shù)（證據(jù)質(zhì)量良好，強烈推薦）。

視功能評估

可以依據(jù)患者自訴癥狀或采用具體調(diào)查問卷（例如，美國國家眼科學會-視功能問卷調(diào)查表-25，和Glau-QOL）來了解患者視功能狀態(tài)和視力問題。青光眼患者，會發(fā)現(xiàn)有明顯的視野缺損，夜間駕駛能力、近距視覺、閱讀速度和戶外活動能力均受損。

體格檢查

眼科評估的焦點主要包含成人全面眼部檢查的幾個組成部分：

①視敏度測量：明確近距和遠距的最佳矯正視力。

②瞳孔檢查：檢查瞳孔反應性和相對性瞳孔傳入障礙。

③眼前段檢查：前段裂隙燈顯微鏡檢查可為與窄房角相關(guān)的體格檢查結(jié)果提供證據(jù)支持，例如，房角外周深度變淺，前房角解剖結(jié)構(gòu)擁擠。IOP升高的第二機制也可能得以明確，例如虹膜色素剝脫綜合征、克魯肯貝格梭形色素散布、虹膜透照缺損、虹膜和房角新血管形成，或炎癥。

④ IOP測量：臨床醫(yī)師須測量每只眼睛的IOP，前房角鏡檢查或瞳孔散大檢查之前，可采用Goldmann壓平眼壓計（Goldmann applanation tonometry，GAT）進行測量。記錄IOP測量的日期有助于評估IOP日間變化，以及與應用局部降眼壓藥物時間的關(guān)聯(lián)性。既往文獻未對日間IOP波動和視野損傷進展的顯著性進行過全面的報道。同樣，即使是在同一時間點不同患者之間也存在IOP差異，臨床醫(yī)師須依據(jù)多次IOP測量結(jié)果制定治療方案，而非單次測量。

⑤前房角鏡檢查：POAG的診斷需要仔細評估前房角情況，采用壓陷式前房角棱鏡（indentation gonioprism）進行檢查，排除閉角型青光眼或其他可能引起IOP增高的原因，例如房角后退、虹膜色素剝脫綜合征、色素散布、周邊虹膜前粘連（peripheral anterior synechiae）、房角新血管形成和炎性沉淀物。對于前房變窄的患眼，房角檢查的一個重要技巧是，讓患者看向檢查者也在看的前房角棱鏡鏡面。

⑥ ONH和RNFL臨床檢查：提示有青光眼性視神經(jīng)病變的特征包括：視杯垂直方向延長并伴隨神經(jīng)視網(wǎng)膜盤沿變窄；視杯凹陷；RNFL變??；神經(jīng)視網(wǎng)膜盤沿磨損；神經(jīng)視網(wǎng)膜盤沿上下極變??；視盤出血；視盤萎縮?。╬arapapillary atrophy）擴大；中央ONH血管向鼻側(cè)移位；杯緣血管顯露（baring of circumlinear vessel）；無神經(jīng)視網(wǎng)膜盤沿蒼白區(qū)（absenceof neuroretinal rim pallor）。

正常情況下，神經(jīng)視網(wǎng)膜盤沿形態(tài)遵循下方盤沿最寬、上方次之、鼻側(cè)較窄、顳側(cè)最窄的ISNT規(guī)則。約80%的青光眼性視杯受損的患者盤沿形態(tài)不按照ISNT規(guī)則，而是上下盤沿均變薄。青光眼早期出現(xiàn)可見的ONH或RNFL結(jié)構(gòu)性改變和視盤周圍脈絡膜萎縮（parapapillary choroidal atrophy）的時間，可能早于視野缺損的發(fā)生。其他觀察性研究提示，功能性缺陷發(fā)生于結(jié)構(gòu)性改變之前。仔細觀察視盤神經(jīng)緣是否有微小出血點非常重要，因為這些出血灶可能預示局部視盤損傷和視野缺損，可能表明青光眼患者的視神經(jīng)損傷依然處于進展狀態(tài)。

在眼高壓治療研究（OHTS）中，8年內(nèi)視盤出血患眼POAG的發(fā)生率為13.6%，而無視盤出血的患者發(fā)生率為5.2%，在早期明顯青光眼試驗（Early Manifest Glaucoma Trial）中，13%患者基線檢查時發(fā)現(xiàn)視盤出血，視盤出血與青光眼進展有關(guān)。

應對患者視神經(jīng)進行詳細檢查，檢查是否出現(xiàn)上述青光眼損傷癥狀，并且連續(xù)記錄視神經(jīng)表現(xiàn)特征（Ⅰ+，中等質(zhì)量，強烈推薦）。眼科醫(yī)師可采用裂隙燈生物顯微鏡放大立體可視化模式和經(jīng)放大的瞳孔觀察視盤和RNFL情況（Ⅰ+，中等質(zhì)量，強烈推薦）。體視生物顯微鏡聯(lián)合裂隙燈間接透鏡、直接檢眼鏡或數(shù)字無紅光攝影，進行后極部無紅光照明檢查，可協(xié)助評估RNFL。彩色立體攝影是一種比較適合記錄ONH定性特征的方法。應用計算機技術(shù)對ONH和RNFL圖像進行分析，可以作為記錄視神經(jīng)的一種互補方法，下文“診斷性測試”中對該問題進行了詳細討論。視神經(jīng)計算機成像檢查（computer-based imaging）和立體攝影（stereoscopic photography）可為視神經(jīng)狀態(tài)提供不同的信息，這兩種方法都是臨床檢查的有效輔助工具。

⑦眼底檢查：經(jīng)散瞳進行的眼底檢查，只要條件允許，就應當檢查是否有其他可能導致視神經(jīng)病變和（或）視野缺損的原因，如視盤玻璃疣、視神經(jīng)凹、視盤水腫或中央靜脈系統(tǒng)疾病或前部缺血性視神經(jīng)病變導致的蒼白區(qū)域、黃斑變性、視網(wǎng)膜血管閉塞或其他視網(wǎng)膜疾病。

診斷性測試

重要的診斷性測試包括以下幾部分：CCT測量、視野檢查以及ONH和RNFL成像檢查。

CCT測量：CCT測量可輔助解讀IOP，并有助于對患者眼睛損傷風險進行分層。在眼高壓治療研究（OHTS）和歐洲青光眼預防研究（EGPS）試驗中，眼高壓組患者的平均CCT為570 μm，與角膜厚度為588 μm或更厚的患眼比較，角膜厚度小于555 μm的患眼進展為POAG的風險更高。

對于角膜厚度比平均厚度更厚的患眼，采用GAT可能導致IOP測量值高于真實值，而對于角膜厚度比平均厚度更薄的患眼，則可能低估真實IOP。數(shù)項研究試圖尋找一種可以將測量所得IOP水平與CCT的關(guān)系量化，但最終未能發(fā)現(xiàn)可以被大眾認可的相關(guān)公式。由于CCT對IOP測量值的影響，對于CCT是否屬于青光眼的一個危險因素仍存在爭議，或者CCT本身就是一個危險因素，與IOP無關(guān)。雖然目前已明確，采用GAT測量IOP時，較薄的CCT是進展為POAG的一個危險因素，但是相關(guān)進展性研究的結(jié)論各式各樣，只有部分研究發(fā)現(xiàn)與CCT變薄有關(guān)，見表1。

視野檢查：眼科醫(yī)務工作者可采用白對白視野刺激下自動靜態(tài)視野閾值（static threshold perimetry，SAP）檢查，以評估視野情況。該方法是視野檢查的金標準（Ⅱ，證據(jù)質(zhì)量良好，強烈推薦）。通過24、30和10度中央閾值敏感度檢測項目，和采用不同大小的刺激視野等具體方法，依據(jù)個體情況和視野缺損程度制定測試方案。指南指出，當患者無法進行自動視野檢查或無設備時，可結(jié)合動態(tài)和靜態(tài)閾值檢查（例如Goldmann視野）作為替代方案。如果測試結(jié)果不可靠或顯示有新發(fā)青光眼性損傷，在調(diào)整治療方法之前，最好是重新進行視野測試，以驗證病變（Ⅱ++，證據(jù)質(zhì)量良好，強烈推薦）。最好是采用同樣的策略驗證視野進展情況。

有研究顯示，倍頻視野和短波自動視野（SWAP）檢查是兩項有助于篩查早期視野缺損的檢查方法，特別是當SAP檢查顯示正常時。采用倍頻技術(shù)測量倍頻刺激的對比敏感度，研究顯示采用該方法檢查青光眼相關(guān)損傷具有較高敏感度和特異度。

ONH和RNFL成像檢查：立體視神經(jīng)盤攝影和視神經(jīng)計算機成像，這兩種方法雖然原理不同，但可作為補充檢查方法，提供更多信息。無法提供這兩種方法時，可采用非立體攝影或繪制ONH圖進行記錄，但是這兩種方法不及立體攝影或計算機成像（Ⅲ，證據(jù)不充分，強烈推薦）。對于有些患者，立體攝影很難鑒別視盤地形圖。當視盤生理凹陷的盤沿逐漸傾斜并伴有血管較少的時候，通過攝影通常不易發(fā)現(xiàn)地形圖，此時需要借助于窄光束掃描視盤獲取視盤圖像，并進行解剖學結(jié)構(gòu)方面的評估。對于已進展為青光眼性神經(jīng)疾病患者，立體攝影或數(shù)字影像學檢查鑒別進行性視神經(jīng)變化的獲益有限。

可常規(guī)使用以計算機技術(shù)為基礎(chǔ)的ONH和RNFL數(shù)字成像方法，為臨床視神經(jīng)檢查提供定量信息。很多患者在發(fā)生功能性改變之前，ONH、RNFL旁以及RNFL黃斑區(qū)域會發(fā)生結(jié)構(gòu)性變化。測量發(fā)現(xiàn)RNFL變薄時，使用計算機成像的一個原因是，它可以鑒別青光眼性損傷和非青光眼，因而促進了早期診斷和檢測視神經(jīng)損傷?？捎糜谇喙庋蹤z查的以計算機技術(shù)為基礎(chǔ)的視神經(jīng)成像設備主要有3類：激光共焦掃描檢眼鏡（CSLO）、光學相干斷層掃描（OCT）和激光偏振光掃描儀（scanning laser polarimetry）。既往系統(tǒng)回顧研究中發(fā)現(xiàn)，這三種設備區(qū)分青光眼與對照眼的能力相近。值得注意的是，這些設備報告的結(jié)果不總是代表疾病。建立規(guī)范數(shù)據(jù)庫所引用的標準，在不同成像設備之間存在差異。因而，應用這類成像設備獲取的檢查結(jié)果的解釋，必須是在臨床檢查和其他輔助檢查背景下進行，以避免將成像設備檢查出具有統(tǒng)計學意義的異常結(jié)果，誤認為是真的異常。隨著這些設備的不斷升級和更新?lián)Q代，它們或許可成為輔助臨床醫(yī)師診斷青光眼和鑒別進行性神經(jīng)損傷的可靠工具。

因為有些患者雖然出現(xiàn)了視野缺損，但卻未出現(xiàn)相應的視神經(jīng)功能惡化，所以結(jié)構(gòu)性和功能性評估均需進行。雖然已允許采用數(shù)字式成像技術(shù)輔助青光眼診斷，但是臨床醫(yī)師還是應該在完成所有視野檢查，以及了解其他結(jié)構(gòu)性信息的前提下再制定患者管理方案（Ⅲ，證據(jù)不充分，強烈推薦）。

鑒別診斷

青光眼是一種慢性進展性視神經(jīng)疾病，與多種危險因素相關(guān)，包括促進損傷的IOP。需進行鑒別診斷的非青光眼性疾病分類如下：

①視神經(jīng)盤異常：前段缺血性視神經(jīng)疾病、視神經(jīng)小疣、近視性視神經(jīng)偏斜（myopic tilted optic nerves）、毒性視神經(jīng)病變、先天性凹（congenitalpit）、先天性視盤異常（例如缺損、腦室周圍白質(zhì)軟化病、牽牛花綜合征）、leber氏遺傳性視神經(jīng)病和顯性視神經(jīng)萎縮、視神經(jīng)炎。

②視網(wǎng)膜異常：老年性黃斑退化癥、廣泛視網(wǎng)膜光凝術(shù)、視網(wǎng)膜色素變性、視網(wǎng)膜動脈和靜脈阻塞。

③中央神經(jīng)系統(tǒng)異常：壓迫性視神經(jīng)病變、脫髓鞘疾病致多發(fā)性硬化、營養(yǎng)性視神經(jīng)疾病、顯性視神經(jīng)萎縮。

POAG患者的管理目標

POAG患者的管理目標主要有以下幾點：① 控制IOP在目標范圍內(nèi)；② 穩(wěn)定視神經(jīng)和RNFL狀態(tài)；③ 穩(wěn)定視野。

眼科醫(yī)師可以通過采用藥物治療、激光治療或青光眼切開手術(shù)降低IOP水平。多項隨機對照試驗和其他類型的研究結(jié)果顯示，這些治療方法可降低IOP和POAG進展的發(fā)生率（Ⅰ++，證據(jù)質(zhì)量良好，強烈推薦）。

原發(fā)性開角型青光眼是一種慢性疾病且通常無癥狀，至少是在早期無癥狀，患者可能需要接受多重藥物治療，且費用比較昂貴，也可能引起局部或全身性不良反應。也可采用激光手術(shù)或切開手術(shù)治療青光眼。青光眼視野缺損與生活質(zhì)量下降有關(guān)，在制定治療方案時，治療的效果、患者的生活質(zhì)量和預期壽命都應考慮在內(nèi)。診斷結(jié)果、疾病嚴重程度、預后、管理計劃和長期治療的可能性，都應當與患者進行溝通交流（證據(jù)質(zhì)量良好、強烈推薦）。

POAG患者的目標眼內(nèi)壓：對青光眼疑似患者開始治療時，一定要記住治療的目標是將IOP維持在一定的范圍之內(nèi)，在這一范圍內(nèi)，視野缺損不會使患者有生之年生活質(zhì)量顯著降低（Ⅱ+，中等質(zhì)量，酌情推薦）?？蓪⑦@一范圍的預估上限值作為“目標壓力值”。目標壓力值可根據(jù)患者具體情況而定，不同患者可不一樣，同一患者不同治療段內(nèi)也可不一樣（Ⅲ，證據(jù)質(zhì)量不充分，酌情推薦）。

選擇目標壓的時候需要考慮的因素包括：總體青光眼損傷期（依據(jù)結(jié)構(gòu)性視神經(jīng)損傷和功能性視野缺損程度決定）、損傷發(fā)生時的基線IOP、患者年齡、其他危險因素（例如，CCT、預期壽命、此前進展速度）。研究顯示，術(shù)前IOP降低25%或更多，可減緩POAG進展。如果視神經(jīng)損傷比較嚴重，損傷進展速度快，或存在其他危險因素，如家族史、年齡較大或視盤出血，可選擇較低的目標IOP（見下文“進展的危險因素”）。如果治療的風險大于獲益，例如，患者無法耐受藥物治療或激光治療，手術(shù)干預比較困難，或患者預期壽命有限，可以選擇侵襲性較弱的目標IOP。需要注意的是，對于不同目標IOP水平效果的比較，目前尚無高質(zhì)量前瞻性研究數(shù)據(jù)，正因如此，無法對不同閾值的風險和獲益權(quán)衡利弊。

目標壓是否合適，是否有效，需要定期進行評估，評估方法為將當前的視神經(jīng)狀態(tài)（通過視盤特征和定量評估視盤和神經(jīng)纖維層）和視野測試結(jié)果，與之前的檢查結(jié)果進行比較。依據(jù)長期監(jiān)測結(jié)果，適當調(diào)整目標IOP。目標壓只是一個預估值，所有治療相關(guān)的決定必須根據(jù)患者的需求制定。雖然很多公式對于臨床實踐具有一些意義，但是目前尚無經(jīng)驗證有效的公式可明確指出應該降低或升高目標IOP。

治療方法

降低IOP的方法包括藥物治療、激光治療或青光眼切開手術(shù)，可單獨或聯(lián)合應用。對于任何一種治療方法，都要與患者進行充分溝通（證據(jù)質(zhì)量良好，強烈推薦）。由患者和醫(yī)師共同選擇可行的方案，方案的選擇可能受到劑量、費用和年齡、偏好和眼部損傷程度所致的患者依從性的影響。需要考慮的共存病包括：哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心律失常、局部應用眼部降壓藥所致抑郁。此外，特殊患者如孕婦或看護者，也需要考慮在內(nèi)。

藥物治療

藥物治療是當前最常用的降低IOP的起始干預方法。起始治療的用藥有多種可選，用藥選擇可能會受到潛在費用、不良反應、劑量安排和眼內(nèi)壓降低程度需求的影響，可選藥物詳見表2。如果應用一種藥物后未能達到目標IOP，可考慮更換或附加一種藥物，取決于個體患者是否對第一種藥物有應答（如果IOP未降低，則后續(xù)治療方案中不應包含這種藥物）。

前列腺素類似物是降低青光眼患者IOP最常用、最初使用的滴眼液，因為該藥降低IOP最有效，患者易耐受，并且每日只需滴一次，而且相對比較安全。因而，前列腺素類似物經(jīng)常被用作初始治療藥物，除非有有其他顧慮，例如禁忌證、費用、不良反應、不可耐受、或患者拒絕（Ⅰ+，證據(jù)質(zhì)量良好，強烈推薦）。其他藥物還包括β阻滯劑、α2腎上腺素能激動劑、局部應用或口服碳酸酐酶抑制劑，以及擬副交感神經(jīng)藥。

評估IOP降低效果的一種比較好的方法是，與同只眼睛基線時多次測量的IOP結(jié)果進行比較，但是不同患者需要進行的基線測量次數(shù)可能不同（Ⅱ+，中等質(zhì)量，酌情推薦）。

如果某藥物單獨治療有效，但是IOP降低水平未達到目標IOP，可采用聯(lián)合治療方法，或更換替代治療方案。同樣，如果患者對某種藥物治療的依從性比較好，但是不能充分降低IOP，則可啟用其他替代藥物（單獨應用或聯(lián)合應用），直至達到目標IOP水平。眼科醫(yī)師須對患者的局部或全身不良反應、毒性（與其他藥物干擾）、潛在致命性不良反應進行評估（證據(jù)質(zhì)量良好，強烈推薦）。

為減少系統(tǒng)性吸收，患者須被告知，局部應用藥物時應閉合眼瞼或堵住鼻淚管（Ⅲ，證據(jù)質(zhì)量良好，強烈推薦）。

要達到充分的治療效果，就要求患者必須有較高的依從性，但是有研究顯示依從性較差，45%的患者應用劑量小于處方劑量的75%。采取固定劑量復合劑治療，可能改善患者依從性。另外，受到年齡、并存病和青光眼進展的影響，很多患者很難正確滴入眼液。隨訪期間，應重復指導和告知患者恰當?shù)挠盟幖记桑缍喾N藥物用藥之間須間隔5 min，用藥方案清晰地寫在紙上，電話隨訪或智能手機提醒患者，或可改善對治療的依從性。每次檢查都需要記錄藥物劑量和應用頻率（證據(jù)質(zhì)量良好，強烈推薦）。對于患者對治療方案的依從性和替代治療方案相關(guān)建議或診斷過程，應進行討論（證據(jù)質(zhì)量良好，強烈推薦）。

特殊環(huán)境（孕期和哺乳期）

孕期：多數(shù)眼科醫(yī)師避免將前列腺素用于孕婦，因為理論上有引起早產(chǎn)的風險，但是對母乳喂養(yǎng)的母親可以考慮應用。

母乳喂養(yǎng)：一些局部應用青光眼藥物在母乳中有檢測到，例如噻嗎洛爾和碳酸酐酶抑制劑。對于噻嗎洛爾是否會威脅到接受母乳喂養(yǎng)的嬰兒，目前的數(shù)據(jù)仍存在爭議。美國兒科學會審批通過了哺乳期局部應用和口服碳酸酐酶抑制劑，雖然使用前者的時候要仔細監(jiān)測患兒體征。溴莫尼定可穿過血腦屏障并可引起嬰兒呼吸暫停，因而通常不建議將該藥用于哺乳期母親（Ⅲ，證據(jù)質(zhì)量良好，強烈推薦）。

激光小梁成形術(shù)（laser trabeculoplasty）

對于由于費用、記憶力問題、難以滴入或無法耐受藥物等原因?qū)е聼o法依從藥物治療的高?；颊?，可將激光小梁成形術(shù)作為起始治療方法，或作為備用治療方法（Ⅰ+，證據(jù)質(zhì)量良好，酌情推薦）?？刹捎玫募す庥袣寮す?、二極管激光、倍頻釹激光、釔鋁石榴石（Nd:YAG）激光。

氬激光和二極管激光：對應用連續(xù)光譜（峰值波長為488 nm）氬激光進行小梁成形術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，氬激光小梁成形術(shù)（ALT）可增加房水外流，75%以上既往未接受過手術(shù)治療的患眼，接受氬激光治療后，IOP顯著降低。此后，更多研究發(fā)現(xiàn)，二極管激光可完全替代原始氬激光，其降低IOP的有效性和安全性與氬激光相當。

對于ALT作為起始治療方法的患者，需要控制青光眼的藥物治療次數(shù)通常會減少。一項長期研究顯示，接受大量藥物治療后又接受了激光和切開手術(shù)的患者，ALT后5年內(nèi)，30%~50%的患眼需要再次進行手術(shù)治療。對于不能保持與既往同樣有效的應答率的患眼，再次ALT的遠期成功率較低，2年內(nèi)治療失敗的患眼占90%以上。ALT一般可行180度或360度治療。對于既往接受360度前房角ALT的患眼，與IOP降低至少1年后接受首次激光治療的患眼比較，再次ALT的成功率較低。與激光小梁成形術(shù)為起始治療的情況比較，再次ALT后并發(fā)癥發(fā)生風險上升。

選擇性激光小梁成形術(shù)（selective laser trabeculoplasty，SLT）：SLT是指應用波長為532 nm、調(diào)Q、倍頻、Nd:YAG（更小的能量）激光，激光被小梁網(wǎng)上色素細胞選擇性吸收。與ALT比較，該方法對小梁網(wǎng)的熱損傷更輕。然而，數(shù)項前瞻性和回顧性研究發(fā)現(xiàn)，SLT降低IOP的作用與ALT相似，但不優(yōu)于ALT。也有研究顯示，SLT與前列腺素類似物的效果相當。一項多中心隨機臨床試驗對SLT與藥物治療作為OAG起始治療方法的效果進行了對比研究，結(jié)果顯示，隨訪1年時，2組患眼IOP降低效果相近。

有學者建議SLT重復治療的成功率要高于ALT重復治療，但是目前尚無隨機對照臨床研究證實這一觀點。多項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，再次SLT治療與起始即應用SLT治療的降低IOP效果和成功率無顯著差異。SLT的安全性似乎比較好，治療后前房炎癥較輕，并且與ALT比較，眼部不舒適的程度較輕。多項研究顯示，ALT后4.5%~27%的患眼會出現(xiàn)IOP峰值，這與ALT治療觀察的結(jié)果相近。根據(jù)臨床經(jīng)驗建議，小梁網(wǎng)色素細胞較多，即小梁網(wǎng)顏色較重的患眼更易出現(xiàn)IOP峰值。

激光小梁成形術(shù)圍術(shù)期管理：執(zhí)行激光手術(shù)的眼科醫(yī)師具有以下義務：

①在與患者溝通過手術(shù)風險、獲益和預期手術(shù)結(jié)果后，獲取患者或其監(jiān)護人的知情同意書。

②確保術(shù)前評估結(jié)果可充分解釋進行手術(shù)治療的必要性。

③術(shù)前即刻和術(shù)后30 min~2 h內(nèi)至少要測量一次IOP水平。

④術(shù)后6周或更早進行隨訪檢查，如果擔心此段時間內(nèi)視神經(jīng)會發(fā)生與IOP相關(guān)的損傷。

圍術(shù)期可應用之前未長期使用的降IOP藥物，以防止IOP暫時升高，特別是對于合并嚴重疾病的患者。研究顯示，溴莫尼定（brimonidine）預防激光小梁成形術(shù)即刻IOP升高的有效性與安普樂定（apraclonidine）相當。與360度治療比較，180度治療可降低術(shù)后IOP升高的發(fā)生率和幅度。

青光眼切開手術(shù)

小梁切除術(shù)（trabeculectomy）：小梁切除術(shù)可有效降低IOP，當藥物治療和適當?shù)募す庵委煵荒艹浞挚刂撇∏榈臅r，即可考慮應用，對于特殊經(jīng)篩選的患者可作為起始治療方法（Ⅰ+，證據(jù)質(zhì)量良好，強烈推薦）。

小梁切除術(shù)術(shù)中和術(shù)后應用抗纖維化藥物可減少結(jié)膜下瘢痕形成，瘢痕形成可能導致手術(shù)失敗。不論是對于手術(shù)失敗風險高的患眼，還是對于之前未接受手術(shù)治療的患者，術(shù)中應用絲裂霉素C（mitomycin-C，MMC）均可降低手術(shù)失敗的風險。術(shù)中應用5氟尿嘧啶的效果目前尚無統(tǒng)一結(jié)論，有多中心隨機對照臨床研究顯示，首次小梁切除術(shù)術(shù)中應用5氟尿嘧啶和MMC的安全性和有效性相當。術(shù)后注射5氟尿嘧啶可降低手術(shù)失敗的風險，不論是對于高?；佳?，還是對于之前未接受手術(shù)治療的患眼。術(shù)后早期采用激光斷線或拆除可調(diào)縫線，或可增加房水外流。

抗纖維化藥物的應用，可能伴隨并發(fā)癥發(fā)生率上升，例如低眼壓、低眼壓性黃斑病變、遲發(fā)性濾過泡滲漏（late-onset bleb leak）和遲發(fā)性感染，因此應用之前必須權(quán)衡利弊。而且對于初次接受濾過手術(shù)的晶體植入患者，這些并發(fā)癥更加常見。有學者對應用較低濃度MMC和較短暴露時間的效果進行了研究，研究者們提倡使用以穹窿為基底的結(jié)膜瓣，并廣泛應用MMC，以避免濾過泡相關(guān)并發(fā)癥。

EX-PRESS引流器：EX-PRESS引流器是一種無閥、不銹鋼引流管，最初設計是將其放置于結(jié)膜下邊緣處，后因低眼壓發(fā)生率高和引流管易被擠出而改進為放置于鞏膜下。EX-PRESS的應用類似于傳統(tǒng)小梁切除術(shù)，同時也避免了傳統(tǒng)小梁手術(shù)所需要的鞏膜及虹膜切除?；仡櫺匝芯亢碗S機臨床研究顯示，EX-PRESS與小梁切除術(shù)的IOP降低效果和手術(shù)成功率相近。有研究顯示，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也無顯著差異，也有研究提示，小梁切除術(shù)后早期低眼壓的發(fā)生率更高。與小梁切除術(shù)比較，EX-PRESS引流器植入所需費用可能更高。

應用房水引流器（或稱引流管、青光眼排水裝置）的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與小梁切除術(shù)相似，另外，還可能誘發(fā)異體植入引起的并發(fā)癥。穿過結(jié)膜部分的引流管可能發(fā)生腐蝕（TVT研究中發(fā)生率為5%，ABC研究中發(fā)生率為1%）。為預防引流管腐蝕，常使用同種異體鞏膜、角膜或心包膜補片。由于眼球外肌纖維化還可能引起復視。引流管與角膜接觸，可導致進行性內(nèi)皮細胞受損和持續(xù)角膜水腫。虹膜、玻璃體液、血液或纖維蛋白可能堵塞引流管。與應用抗纖維化藥物下小梁切除術(shù)比較，應用房水引流器所引起的術(shù)后感染的風險似乎更低。

復合手術(shù)：對于合并白內(nèi)障的POAG患者，治療方法有多種選擇。如果通過一種或兩種藥物可將IOP控制在目標范圍之內(nèi)，那么單獨進行白內(nèi)障手術(shù)就足夠，白內(nèi)障手術(shù)也可使IOP輕微降低。如果激光小梁切除術(shù)后應用多種藥物仍無法控制IOP水平，而患者合并有中度白內(nèi)障，則提示先進行青光眼手術(shù)，當IOP控制良好后立即進行白內(nèi)障手術(shù)。除這兩種情況之外，須由眼科醫(yī)師應與患者共同討論每個手術(shù)過程的利弊，再決定先執(zhí)行哪個手術(shù)。

研究表明，青光眼與白內(nèi)障復合手術(shù)降低IOP的效果不及青光眼手術(shù)單獨的效果，故，對于需要濾過手術(shù)同時伴中度白內(nèi)障的患者，先進行濾過手術(shù)再進行白內(nèi)障手術(shù)可能更好。有研究顯示，復合手術(shù)中應用MMC組患眼IOP降低，而非應用5氟尿嘧啶組。

復合手術(shù)（白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入和小梁切除術(shù)）的潛在獲益是防止單獨進行白內(nèi)障手術(shù)時IOP升高，單獨手術(shù)可能獲得長期青光眼治療效果，避免了青光眼手術(shù)后行白內(nèi)障手術(shù)出現(xiàn)無功能濾過泡（bleb failure）的風險。

其他青光眼手術(shù)也可與白內(nèi)障手術(shù)復合進行，例如房水引流器植入、微創(chuàng)青光眼手術(shù)和內(nèi)窺鏡睫狀體光凝術(shù)等。

其他青光眼切開手術(shù)：

①非穿透性青光眼手術(shù)：應用非穿透性青光眼手術(shù)的原因是其可避免形成前房到結(jié)膜下腔的連續(xù)通道，可降低濾過泡相關(guān)問題、低眼壓等并發(fā)癥的發(fā)生率。與小梁切除術(shù)相比，非穿透性手術(shù)難度比較高，需要專業(yè)指導。

②深層鞏膜切除術(shù)：抗纖維化藥物通常會作為深層鞏膜切除術(shù)的輔助用藥，有學者建議鞏膜瓣下放置膠原引流裝置可改善房水過濾。一項隨機臨床研究發(fā)現(xiàn)，小梁切除術(shù)比深層鞏膜切除術(shù)降低IOP的效果更好，但也有數(shù)項其他研究顯示，兩者效果相當。

③粘性小管切除術(shù)（viscocanalostomy）：粘性小管切除術(shù)包括深層鞏膜切除術(shù)和使用眼科粘彈性手術(shù)設備（ophthalmic viscoelastic device）擴張Schlemm管。手術(shù)目的是將房水引流穿過小梁網(wǎng)-狄氏膜（trabeculo-descemetic membrane）窗口，經(jīng)Schlemm管進入生理外流通道。對粘性小管切開術(shù)與小梁切開術(shù)進行比較的隨機臨床研究顯示，小梁切開術(shù)使IOP降低的程度更大，但應用粘性小管切開術(shù)產(chǎn)生的并發(fā)癥更少。

④管道成形術(shù)（canaloplasty）：目前只有一項非隨機多中心臨床試驗對單獨管道成形術(shù)和復合超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)（phacoemulsification）的有效性和安全性進行了描述。對于管道成形術(shù)與小梁切除術(shù)的比較，目前尚無相關(guān)隨機臨床研究。一項回顧性病例研究發(fā)現(xiàn)，與管道成形術(shù)比較，小梁切除術(shù)術(shù)后IOP更低。

⑤微創(chuàng)青光眼手術(shù)（MIGS）：有關(guān)MIGS的長期效果數(shù)據(jù)有限。有研究報告，MIGS后IOP降低程度為中等。雖然降低IOP的效果不及小梁切除術(shù)和房水引流器植入手術(shù)，但MIGS的短期安全性似乎更好。MIGS通常與超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)聯(lián)合應用。

⑥小梁消融術(shù)（ab interno trabeculectomy，或Trabectome）：有研究發(fā)現(xiàn)，應用小梁消融術(shù)可降低IOP和青光眼藥物治療需求，并且將術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最小化。有多項病例研究報告了小梁消融術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)的效果，但是尚無隨機前瞻性研究設計單獨超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)對照組。有研究顯示，術(shù)前進行激光小梁成形術(shù)，似乎不會顯著影響小梁消融術(shù)的效果。一項隊列研究顯示，小梁消融術(shù)失敗也不會影響后續(xù)小梁切除術(shù)的成功率。

⑦小梁微型旁路支架（trabecular microbypass stent）：美國食品和藥物管理局（FDA）已審批通過iStent支架植入聯(lián)合白內(nèi)障摘除手術(shù)用于經(jīng)局部降眼壓藥物治療的輕中度OAG患者。數(shù)項研究報告，與單獨超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)比較，iStent聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)組患者IOP下降水平和青光眼藥物治療減輕幅度均較小。

兩項單獨iStent支架植入治療繼發(fā)性OAG的研究顯示，iStent可使IOP水平下降，并減少局部應用降低眼壓藥物劑量。近期還有研究顯示，植入多個支架患者的IOP水平降低程度優(yōu)于植入單個支架的患者。研究報告的iStent相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，通常是與支架移位或阻塞相關(guān)。

青光眼切開手術(shù)的圍術(shù)期管理：執(zhí)行青光眼切開手術(shù)的眼科醫(yī)師應承擔以下責任：

①與患者或患者監(jiān)護人協(xié)商討論手術(shù)的風險、獲益以及預期手術(shù)轉(zhuǎn)歸，并獲取知情同意書。

②確保在術(shù)前評估環(huán)節(jié)精確記錄了手術(shù)相關(guān)發(fā)現(xiàn)和指征。

③術(shù)后開處局部用皮質(zhì)類固醇藥物。

④術(shù)后第1天（術(shù)后12~36 h）進行隨訪評估，術(shù)后1~2周內(nèi)應至少進行一次視力檢查、IOP測量和眼前節(jié)狀態(tài)檢查。

⑤無并發(fā)癥發(fā)生時，應在3個月時再次進行術(shù)后復診，評估視力、IOP和眼前節(jié)狀態(tài)。

⑥對于出現(xiàn)平或淺前房等并發(fā)癥，或有早期無功能濾過泡、炎癥反應增強或Tenon’s囊證據(jù)的患者，如有需要，應安排更多次數(shù)的復診。

⑦若出現(xiàn)無功能濾過泡，按需給予治療，例如，應用抗纖維化藥物、指壓按摩濾過泡（bleb massage）、調(diào)整縫線或針刺修復等，以改善房水流入濾過泡和降低IOP。

⑧對術(shù)后并發(fā)癥進行管理，例如濾過泡滲漏的修復或改善扁平眼前房。

⑨告知患者，濾過手術(shù)可能使患者余生有患眼內(nèi)炎的風險，如果出現(xiàn)疼痛和視力下降癥狀，以及眼睛泛紅和有分泌物，患者應立即通知眼科醫(yī)師（Ⅲ，證據(jù)質(zhì)量良好，強烈推薦）

睫狀體破壞手術(shù)（cyclodestructive surgery）

睫狀體破壞手術(shù)可降低房水生成速度。有多種方法可以降低睫狀體功能，包括：睫狀體冷凍療法（cyclocryotherapy），經(jīng)鞏膜和非接觸性Nd:YAG激光、二極管激光睫狀體光凝術(shù)（endodiode laser cyclophotocoagulation）。傳統(tǒng)的睫狀體破壞手術(shù)主要用于治療頑固性青光眼，治愈率為34%~94%。該類手術(shù)可造成后續(xù)視力下降，也可能出現(xiàn)較少見的交感性眼炎（sympathetic ophthalmia）。睫狀體破壞手術(shù)的劣勢在于，術(shù)后易發(fā)生炎癥、疼痛、低眼壓、囊樣黃斑水腫、IOP峰壓，通常在數(shù)周或數(shù)月之后患者還需要再次接受治療。與睫狀體冷凍療法比較，激光睫狀體光凝術(shù)引起的術(shù)后疼痛和炎癥更輕，因而，睫狀體冷凍療法現(xiàn)在已經(jīng)很少使用。與濾過手術(shù)比較，激光睫狀體破壞手術(shù)的優(yōu)勢包括，技術(shù)操作簡單、術(shù)后護理簡單，避免切開手術(shù)。

2005年，47%的睫狀體光凝術(shù)是在內(nèi)窺鏡下進行，2006年上升至58%，2007年上升至65%。內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)（ECP）包括一臺固態(tài)810 nm激光、一個視頻攝像機，瞄準光、氙燈等，經(jīng)光纖輸出。ECP的治療效果似乎比較好，相關(guān)報告顯示患者接受ECP治療后IOP可下降34%~57%。嚴重青光眼患眼接受ECP治療后，可能出現(xiàn)纖維蛋白滲出液、前房積血、囊樣黃斑水腫、視力受損、低眼壓、脈絡膜脫離和眼球癆（phthisis），但近期對青光眼性損傷程度較輕的患眼進行的研究顯示，ECP治療后上述并發(fā)癥發(fā)生率較低。

內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)或許可與白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合進行。一項隨機研究顯示，白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合ECP，與白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)治療的最終IOP控制效果相近，另一項研究也提示，ECP與Ahmed引流管植入的降低IOP的效果相當。