“最近朋友圈一直在為一個問題爭論不已：“兒童驗光是否要用睫狀肌麻痹劑？”（通俗的說法叫做“擴瞳驗光”）。支持方說：兒童年齡越小調(diào)節(jié)力越強，驗光一定要用睫狀肌麻痹劑，麻痹調(diào)節(jié)后做檢影驗光；反對方說：應(yīng)該先做視功能檢查（調(diào)節(jié)檢查）當(dāng)發(fā)現(xiàn)有調(diào)節(jié)異常、調(diào)節(jié)痙攣等情況時才做睫狀肌麻痹驗光，否則可以直接主覺驗光。美國的視光師又是如何處理這一問題的呢？”
這幾天我正好有幸通過蔣百川教授，遠程采訪了諾華西南大學(xué)（NovaSoutheasternUniversity）兒童視光和雙眼視學(xué)科主任——YinC.Tea教授（圖1），她的研究涉及調(diào)節(jié)集合、兒童斜
弱視、視覺訓(xùn)練等領(lǐng)域，是兒童視光學(xué)和雙眼視領(lǐng)域的專家。來看看她的回答是什么？（以下是我翻譯的，有不到位之處還請見諒，并請留言指出）
圖1Dr.YinTea教授NovaSoutheasternUniversity,CollegeofOptometry,Ft.Lauderdale,Florida
1.DryRetinoscopywouldbepreferredobjectivemeasureofrefractiveerror.Autorefractionwilltendtoover-minuschildren.Phoropterisusedifchildcansitappropriately,otherwiseahand-heldlensrack(skiascopybar)
兒童用電腦驗光儀容易出現(xiàn)負鏡過矯正（
近視過矯正）的情況，所以，我們用小瞳孔下檢影來做客觀驗光。如果兒童能配合檢查，則可以用綜合驗光儀（Phoropter）做主覺驗光，如不能配合，則用skiascopybar手持排鏡檢查。
注：DryRetinoscopy干性驗光，指無睫狀肌麻痹時的驗光，我翻譯為小瞳驗光；skiascopybar是一種手持排鏡，相當(dāng)于把不同屈光度的鏡片按屈光度大小順序組合在一個手持的條狀排列的鏡片條組，方便快速切換球鏡。如圖2
圖2手持排鏡
2.Minimalsubjectiverefractiondependingonabilityandreliabilityofthechild'sresponses.
主覺驗光依賴于兒童配合的能力、依從性。
3.BinocularVisionstatusassessedthroughtentativerefraction-Accommodation,Vergence,Stereo,etc...
雙眼視檢查是通過實驗性測定：調(diào)節(jié)、集合、立體視覺等來評估的。
3.Ifpatienthasstrabi
smusoramblyopia,Cycloplegicrefractionalsoobtainedwith2dropsof1%cyclopentolate.Wetretinoscopyperformedatleast30-45minafterinstillation.
當(dāng)患者患有斜視、弱視時，我們會用2滴1%的鹽酸環(huán)噴托酯（鹽酸環(huán)戊通）點眼做睫狀肌麻痹，滴眼后30-45分鐘后做濕性檢影驗光。
注：Wetretinoscopy濕性檢影驗光，指睫狀肌麻痹檢影驗光。
WHYIDONOTUSECYCLOPLEGIAFORROUTINECASES:
我平時是不使用睫狀肌麻痹劑做為常規(guī)的驗光的，因為：
1.Cyclopentolatetakeslongertotakeeffectinregardstocycloplegiaandhaspoordilatingaction.Icanalwaysuseinadditiontoregulardilatingdrops(tropicamideandphenyl),butthismeansmoredropsforchildrenwhoalreadydon’tdowellwitheyedrops,soifthereisnoaddedbenefit,Idonotuse.
鹽酸環(huán)噴托酯（鹽酸環(huán)戊通）滴眼后需要相對較長的時間才能起效產(chǎn)生睫狀肌麻痹的效果，同時散瞳作用不大。我會在給患者使用托吡卡胺后再使用它，但是，這樣做就需要給兒童滴更多的眼液，而兒童常常不喜歡被
滴眼液，所以，如果不是必須的話，我也不用的。
2.IusesecondaryBVteststoanalyzetheaccom/vergsystemthroughtentativerefractivecorrection,soifIdonotsuspectexcessaccommodationisoccurringinmypatient,basedonthesecondaryBVtestresults,thenIwillnotdilatewithcycloplentolate.
在主觀驗光過程中，我用雙眼視檢查，分析調(diào)節(jié)/集合系統(tǒng)。如果在驗光的過程中，我不覺得患者可能有調(diào)節(jié)過度的情況時，我是不用睫狀肌麻痹劑的。
3.Ihavebecomeverygoodatretinoscopyonchildrenanddonotfindasignificantdifferenceinmydryretresultsvs.thecycloplegicorwetretresults,whereitwouldeffectmyprescribingdecision.
我小瞳檢影技術(shù)很熟練，而且我發(fā)現(xiàn)做干性驗光和濕性驗光的結(jié)果是沒有顯著差異的，所以是否用干/濕性驗光并不影響我給處方。
4.ThereisanaturalamountofhealthytonicaccommodationinchildrenthatdoesnotneedtobecorrectedforifthereisnormalBV,soIdonotneedtoreleasethatlevelofhyperopiatomakemyprescribingdecisions.
如果兒童的雙眼視功能是正常的，兒童本身有一定量的調(diào)節(jié)張力，這是不需要去矯正的。所以我不會去矯正那部分“遠視”，也不會對此給處方。
WHENDOISOMETIMESUSECYCLOPLEGIA:
我有時會使用睫狀肌麻痹的情況是：
1.Symptomatic,patientsdemonstratingunstableaccommodationthatisaffectingrefractiveerror.NOstrabismusoramblyopia.
有癥狀，患者表現(xiàn)出不穩(wěn)定的調(diào)節(jié)，屈光狀態(tài)波動。（無斜視或弱視）
2.Patientswithaccommodativespasms-generallysamepatientsas#1.
患者調(diào)節(jié)痙攣，常與上述1中的情況一樣。
3.Thereasonthedecisionissometimes,ratherthanalways,isbecauseifIdon’tthinktheeffectisverystrongbasedonmyBVfindings,Imayjustdoasecondretinoscopyafterregulardilationdropsfortime.
有時我覺得睫狀肌麻痹的效果不是很充分，我會在藥效過后再做一次檢影驗光來確認。當(dāng)然，我也不是每次都這樣做。
WHENDOIALWAYSUSECYCLOPLEGIA(ifpatientshavetimeandagreeofcourse):
我總是使用睫狀肌麻痹的情況是：（如果患者有時間等待而且同意用藥）
1.Thepatienthasstrabismusoramblyopia
患者斜視或者弱視
2.ThepatienthassignificantanisometropiaevenwithOUTstrabismusoramblyopia.
即使沒有斜弱視，但患者有明顯的屈光參差
3.ThepatienthasEsophoriaevenafterfull(+)foundindryrefraction.
主覺驗光時即使給足了正鏡，患者還是表現(xiàn)出內(nèi)隱斜。
4.ThepatientisdemonstratingstrongaccommodativespasmsthatmakemeunabletogetstableBVfindingsanddifficulttodetermineappropriatespectacleRx.
患者有非常明顯的調(diào)節(jié)痙攣，我很難獲得穩(wěn)定的雙眼視檢查結(jié)果，和給處方。
Inclinic,IdependonmyBVfindingstodetermineifaccommodationiscontaminatingmyrefraction,ratherthanjustdependonacycloplegiatoeliminateaccommodationcompletely.Cycloplegiaisnotanaturalconditionforchildrenintherealworld.Cycloplegiaonlyeliminatestheaccommodation,butthereistheaccom/vergencelinkthatcan’tbeignored.Inreallife,thechild’saccommodative/vergencebehaviorismoreimportanttomethanaccommodationbyitself.Inreallife,thetwosystemsareinseparable,sothecycloplegiaisalimitedassessmentofwhatisgoingoninthechild’svisualsystem.Eliminatingthatnaturalaccom/verglinkwithcycloplegiawillnottellmehowwhythatsystemisinspasmorchoosestobehavewithexcessaccommodation.
臨床上，我是根據(jù)雙眼視檢查結(jié)果來判斷調(diào)節(jié)是否會影響屈光檢查，我并不僅僅依賴于睫狀肌麻痹劑來完全去除調(diào)節(jié)。畢竟睫狀肌麻痹狀態(tài)并非兒童的正常生理狀態(tài)。睫狀肌麻痹劑只是去除了調(diào)節(jié)，但別忘了調(diào)節(jié)和集合是有關(guān)聯(lián)的，也是不能忽略的。實際生活中，調(diào)整調(diào)節(jié)集合的關(guān)聯(lián)平衡比調(diào)節(jié)本身更重要。調(diào)節(jié)、集合這兩個系統(tǒng)是不可分割的，所以對于檢查分析兒童的視覺系統(tǒng)來說，睫狀肌麻痹驗光是一種局限的檢查方式。用睫狀肌麻痹劑會消除人本身的調(diào)節(jié)集合關(guān)系，這樣是不能告訴我們這個系統(tǒng)是如何/是為什么處于被動的調(diào)節(jié)痙攣還是處于主動的代償性調(diào)節(jié)超前的。
一個小調(diào)查：
我的觀點
看來美國視光師兒童驗光并非都常規(guī)用睫狀肌麻痹驗光的。兒童驗光不是一刀切，用/不用睫狀肌麻痹劑，不論用或不用都是講條件的。從采訪中，我們可以看到一個鮮明的觀點：使用睫狀肌麻痹劑時，會破壞調(diào)節(jié)/集合的聯(lián)動關(guān)系，這時我們就無法進一步分析視功能檢查的結(jié)果了。
如果近視兒童伴有視功能異常，比如：調(diào)節(jié)痙攣（
假性近視），集合不足，ACA異常等情況，這些異常的視功能就像犯罪現(xiàn)場，有大量罪犯留下的蛛絲馬跡，法醫(yī)來檢查之前警察是要封閉現(xiàn)場的（想進一步了解的請看美劇CSI犯罪現(xiàn)場調(diào)查）。這時，如果使用睫狀肌麻痹劑麻痹調(diào)節(jié)，讓調(diào)節(jié)“歸零”，這就像讓保潔員來清理犯罪現(xiàn)場，這時什么樣的證據(jù)都沒有了，法醫(yī)（視光醫(yī)生）也就時無法發(fā)現(xiàn)什么問題了，更追查不到罪犯了。
最好的方法，當(dāng)然是先做“小瞳驗光”和視功能檢查（不使用睫狀肌麻痹劑），再根據(jù)檢查結(jié)果判斷是否需要進一步擴瞳驗光（比如：NRA檢查發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)不能放松，則提示調(diào)節(jié)緊張，可考慮睫狀肌麻痹驗光）。
我認為，以我國的目前的實際情況，上述理論在操作上卻是不太可能的。美國視光已經(jīng)發(fā)展了多年，行業(yè)已經(jīng)非常成熟，專業(yè)技術(shù)從業(yè)人員都是具備非常高的知識技能的，美國的視光師OD，是OptometryDoctor（視光學(xué)博士），是經(jīng)過至少9年（4年本科+4年視光+1年實習(xí)）的高等教育的，當(dāng)然能掌握上述原則，靈活把握兒童睫狀肌麻痹的用藥原則。BUT，我國視光學(xué)可以說才起步，市場還不規(guī)范，從業(yè)人員參差不齊，還難以把握上述專業(yè)化程度這么高的知識技能。
假設(shè)我們一定要一個確定的“一刀切”兒童驗光標(biāo)準(zhǔn)怎么辦？
“一刀切”要求兒童驗光睫狀肌麻痹
優(yōu)點：可避免近視過矯正；
缺點：破壞調(diào)節(jié)集合的關(guān)系，無法分析視功能，無法做進一步的個性化配鏡和近視防控。
“一刀切”不要求兒童驗光睫狀肌麻痹
優(yōu)點：可分析視功能異常；可反映正常情況下（無睫狀肌麻痹）的狀態(tài)；
缺點：驗光操作技能不熟練時很容易近視過矯正，促進近視
所以，如果一定要定一個標(biāo)準(zhǔn)的話，我想還是寧愿“一刀切”要求兒童驗光睫狀肌麻痹吧，雖不能做到精益求精、錦上添花，但至少避免了過矯近視，促進近視。——這更符合我國的國情！
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