青光眼指南用藥建議

　　近5到10年，國(guó)際及國(guó)內(nèi)青光眼專家都在不斷更新和發(fā)布新的青光眼指南和共識(shí)，主要目的是更好地規(guī)范青光眼臨床診療，為廣大眼科醫(yī)生在青光眼診療中提供規(guī)范的指導(dǎo)和幫助。這些共識(shí)和指南制定最重要的依據(jù)為針對(duì)目前青光眼診療問題的大規(guī)模、多中心、前瞻性臨床研究結(jié)果；對(duì)于部分尚缺乏RCT的研究結(jié)果支持的問題，則根據(jù)青光眼專家臨床經(jīng)驗(yàn)和其他科學(xué)研究結(jié)果，在專家們進(jìn)行共同研究討論后取得共識(shí)性意見。

　　在青光眼指南和共識(shí)中，對(duì)藥物的療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，并對(duì)單藥和聯(lián)合用藥的方案提出了建議。在單藥治療上，目前歐美、亞太及國(guó)內(nèi)青光眼指南和共識(shí)都推薦前列腺素（PG）類藥物作為單藥治療的首選，其主要依據(jù)來自于臨床RCT研究結(jié)果。這些結(jié)果顯示出，目前PG類藥物較其他類藥物在單藥治療的降眼壓療效上更好。此外，PG類藥物局部和全身的不良反應(yīng)發(fā)生率低，且使用非常方便，僅需每日使用一次，對(duì)患者工作和生活的影響較小，患者的依從性更高。

　　隨著固定聯(lián)合制劑進(jìn)入臨床，臨床研究證實(shí)固定聯(lián)合制劑與傳統(tǒng)的單藥聯(lián)合治療具有相同的降壓療效，且減少了用藥次數(shù)和藥物的不良反應(yīng)，對(duì)患者的工作和生活影響更小。因此，在聯(lián)合治療上，現(xiàn)在的指南和共識(shí)都推薦固定聯(lián)合制劑作為聯(lián)合用藥的主要選擇。

　　新劑型的曲伏前列素（蘇為坦），具備了前列腺素藥物降壓療效好、使用方便、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，且使用的防腐劑從傳統(tǒng)的BKC改良為新的防腐劑，對(duì)眼表結(jié)構(gòu)和功能的損害更小。曲伏前列素噻嗎洛爾（蘇力坦）是固定聯(lián)合制劑中最經(jīng)典的兩種藥物的配方——前列腺素類和β受體阻滯劑的組合，在同等療效下減少了用藥次數(shù)，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高了患者依從性。

　　Goldman眼壓計(jì)和24小時(shí)眼壓測(cè)量

　　目前在臨床上準(zhǔn)確測(cè)量眼壓尚存在兩個(gè)問題。首先是眼壓測(cè)量的方法。至今為止，公認(rèn)的眼壓測(cè)量方法仍為Goldman壓平眼壓計(jì)測(cè)量。但目前在我國(guó)，Goldman壓平眼壓計(jì)測(cè)量還存在普及和推廣的問題。由于非接觸性眼壓計(jì)使用的方便性、簡(jiǎn)單性及無接觸交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，成為臨床上最主要和常用的眼壓測(cè)量計(jì)。但是，非接觸性眼壓計(jì)的準(zhǔn)確性較壓平式眼壓計(jì)差。因此，如何更好地推廣和普及Goldman眼壓計(jì)的使用是當(dāng)前主要的問題之一。其次，在臨床上對(duì)患者眼壓的監(jiān)測(cè)往往是根據(jù)患者就診時(shí)的眼壓，而缺乏對(duì)患者24小時(shí)眼壓全面的監(jiān)測(cè)。這需要醫(yī)生在臨床診療時(shí)，尤其是在對(duì)療效的評(píng)估和追蹤隨訪時(shí)，需要重視對(duì)患者24小時(shí)眼壓測(cè)量的應(yīng)用和評(píng)估?，F(xiàn)在對(duì)24小時(shí)眼壓的測(cè)量仍然是應(yīng)用一種間斷和間接的眼壓測(cè)量方法。可喜的是，目前一些新的24小時(shí)眼壓測(cè)量方法在逐漸進(jìn)入臨床使用中?；诩彝ナ褂玫难蹓簻y(cè)量設(shè)備也已經(jīng)開始商品化。此外，直接或間接的連續(xù)24小時(shí)眼壓監(jiān)測(cè)設(shè)備，包括接觸鏡式和植入式的眼壓測(cè)量裝備，也逐漸進(jìn)入臨床。未來，醫(yī)生可以準(zhǔn)確的測(cè)量和監(jiān)測(cè)24小時(shí)連續(xù)的眼壓。

　　選擇性激光小梁成形術(shù)的應(yīng)用

　　最近十年，隨著新的激光類型和技術(shù)的應(yīng)用，激光小梁成形術(shù)在青光眼尤其是開角型青光眼和高眼壓癥患者降低眼壓的治療越來越受到臨床重視。經(jīng)過激光技術(shù)的改良和發(fā)展，從80年代的氬激光小梁成形術(shù)逐漸發(fā)展為現(xiàn)在的選擇性激光小梁成形術(shù)（SLT）及微脈沖激光小梁成形術(shù)。此外，隨著認(rèn)識(shí)的加深，SLT在臨床的應(yīng)用也越來越得到青光眼醫(yī)生的接受和認(rèn)可。目前，選擇性激光小梁成形術(shù)在臨床上主要應(yīng)用在三個(gè)方面。首先，新診斷的開角型青光眼和需要進(jìn)行治療的高眼壓患者，除了選擇藥物作為首選治療之外，還可以選擇SLT。其次，為了減少用藥的種類和次數(shù)，可在藥物治療的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用SLT。再者，某些對(duì)青光眼手術(shù)有顧慮的患者，可聯(lián)合SLT和藥物治療，再過渡到手術(shù)治療。

　　晚期青光眼患者的治療

　　利用物理能量如冷凍、超聲波及激光等對(duì)睫狀體上皮細(xì)胞作用以減少房水生成，傳統(tǒng)叫做睫狀體破壞手術(shù)，是許多難治性青光眼、晚期仍然高眼壓、無視力及癥狀比較明顯的患者的治療選擇。當(dāng)前，除了傳統(tǒng)的經(jīng)鞏膜睫狀體光凝的手術(shù)方式外，一些新的手術(shù)方式也在進(jìn)入臨床。其中包括已在國(guó)內(nèi)開展十多年的，對(duì)于無晶體眼和人工晶狀體眼的晚期難治性青光眼患者，經(jīng)眼內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下睫狀體光凝術(shù)；此外還有超高頻超聲波睫狀體手術(shù)也開始在臨床使用。這些方法較以往的睫狀體冷凍及經(jīng)鞏膜睫狀體光凝更加精準(zhǔn)，物理能量更低，術(shù)后并發(fā)癥更少。

　　對(duì)于難治性青光眼的患者，往往經(jīng)過許多治療的失敗，眼壓無法控制，同時(shí)視力已經(jīng)喪失，其主要需要解決的問題是降低眼壓，減少高眼壓所造成的癥狀，改善或提高患者的生活質(zhì)量。就此而言，睫狀體破壞手術(shù)是現(xiàn)在主要的選擇。而更新的睫狀體破壞手術(shù)，能夠更加準(zhǔn)確的定位及定量地進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥更少。