即使在現(xiàn)代化的顯微手術(shù)條件下，抗青光眼手術(shù)的并發(fā)癥仍時有發(fā)生。僅就經(jīng)典的小梁切除術(shù)而言，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率高達20%左右。要做到青光眼手術(shù)的低并發(fā)癥和高成功率并非易事！

　　·術(shù)前的全面評價和充分準備是減少青光眼手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

　　·熟悉患眼局部解剖和合理用藥是青光眼圍手術(shù)期處理的基本內(nèi)容。

　　臨床眼科醫(yī)師實施青光眼手術(shù)前，必須熟悉患眼的角鞏膜緣局部解剖結(jié)構(gòu)，即活體外觀前部半透明區(qū)（約1mm寬）包括前彈力層止端到后彈力層止端，后部白色鞏膜區(qū)（約1mm寬）包括后彈力層止端到鞏膜突或虹膜根部（包含小梁網(wǎng)和Schlemm管等結(jié)構(gòu)）。角鞏膜組織交疊區(qū)呈半透明的灰藍色區(qū)帶，從該區(qū)后界垂直切入眼內(nèi)，切口應(yīng)在Schwalbe線或其稍后處（相當于小梁網(wǎng)的前部無功能區(qū)）。

　　青光眼手術(shù)中，應(yīng)因人而異正確選擇切入眼內(nèi)的切口部位，如男性與女性的差別，兒童與老年人的不同。同時還應(yīng)根據(jù)患眼的病理改變情況合理選擇切口部位，如原發(fā)性嬰幼兒型青光眼的眼球擴大，角鞏膜緣也相應(yīng)擴張（此類患眼上方角鞏膜緣最大寬度可達7mm）；發(fā)育不良的小眼球、小角膜、角膜鞏膜化等患眼，均不能以正常角鞏膜緣的解剖參數(shù)確定手術(shù)切口部位。原發(fā)性閉角型青光眼常表現(xiàn)為前房角上方粘連關(guān)閉最早、最明顯，因此切口部位應(yīng)適當前移，否則易致相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

　　1。進行必要的前房角檢查：前房角檢查不僅可判別青光眼類型（如開角型或閉角型、原發(fā)性或繼發(fā)性），而且可根據(jù)其狀態(tài)設(shè)計手術(shù)方案，預測并預防發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風險。然而臨床眼科醫(yī)師往往僅關(guān)注青光眼的眼壓、視神經(jīng)及視功能損害情況，而忽略了必要的前房角檢查。主要原因：一是檢查方法麻煩；二是檢查技術(shù)要求高。通常導致青光眼眼壓升高的危險因素可通過細致的前房角檢查揭示，如擬診的開角型青光眼，經(jīng)前房角檢查卻顯示為高褶虹膜所致的閉角型青光眼，或為小梁網(wǎng)區(qū)域被覆明顯的中胚葉組織殘留的發(fā)育性青光眼；又如臨床表現(xiàn)為類似急性大發(fā)作的原發(fā)性閉角型青光眼，通過前房角檢查發(fā)現(xiàn)卻是晶狀體不全前脫位所致的繼發(fā)性閉角型青光眼。凡此種種均可影響手術(shù)方案的正確選擇，嚴重者可導致術(shù)中意想不到的并發(fā)癥發(fā)生。如果將適用于原發(fā)性開角型青光眼的非穿透小梁手術(shù)應(yīng)用于上所述想當然的開角型青光眼患者，將達不到預期的降眼壓效果；如果將常規(guī)的小梁切除術(shù)用于上述的繼發(fā)性閉角型青光眼患者，術(shù)中常會在實行了周邊虹膜切除后，發(fā)生玻璃體脫出等嚴重并發(fā)癥。因此，在實施青光眼手術(shù)前，一定要認真進行前房角檢查。

　　2。前房角鏡是檢查前房角的最常用手段，其能夠直觀前房角360°范圍內(nèi)細微的病理性改變特征。超聲生物顯微鏡（ultrasoundbiomicroscopy，UBM）能夠觀察到前房角鏡不能窺見的虹膜后、睫狀體與晶狀體和破璃體之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系，兩種檢查手段具有互補效果。但是臨床有不少眼科醫(yī)師將先進的UBM檢查用來替代常規(guī)的前房角鏡檢查，這是不正確的，因為UBM顯示的是間接超聲影像，而且僅為某一子午線上的前房角切線位圖像，不能顯示細微的小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)，更不能代表整個前房角360°的實際狀況。

　　3。術(shù)前藥物治療要恰當：青光眼術(shù)前用藥包括抗青光眼、預防或治療感染、鎮(zhèn)靜等藥物，一般臨床醫(yī)師對降眼壓藥物的應(yīng)用很重視，但對其他藥物的應(yīng)用是否合理往往忽略。

　　術(shù)前抗青光眼藥物的應(yīng)用時間原則上是持續(xù)至手術(shù)，但也發(fā)現(xiàn)用于閉角型青光眼的縮瞳劑使用不合理的現(xiàn)象，如對于一些急性閉角型青光眼患者術(shù)前仍高頻次滴用縮瞳劑?？s瞳劑主要治療作用是將導致前房角關(guān)閉的根部虹膜拉開，開放和保護前房角并防止其進一步關(guān)閉。然而縮瞳劑的不良作用是破壞血-房水屏障，改變房水生化特性，刺激成纖維細胞增生，還可引起結(jié)膜下組織的炎性細胞增多。有文獻報道未滴用縮瞳劑眼的濾過性手術(shù)成功率高于滴用眼。因此不主張在濾過性手術(shù)前仍頻繁滴用縮瞳劑，只要控制在能夠維持瞳孔收縮狀態(tài)的常規(guī)用藥次數(shù)即可。此外，縮瞳劑還有加強睫狀肌收縮的作用，過頻使用也容易導致睫狀肌痙攣、肥厚，可增加濾過術(shù)后惡性青光眼的風險。

　　對有炎癥的青光眼術(shù)前應(yīng)抗炎治療，以減少局部的炎癥細胞浸潤及充血，有利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷帶來的局部炎癥反應(yīng)，提高濾過性手術(shù)的遠期成功率。但臨床眼科醫(yī)師往往重視手術(shù)后的抗炎治療，而忽略了伴有炎癥眼的術(shù)前抗炎治療。如急性閉角型青光眼大發(fā)作眼、眼外傷尤其是鈍挫傷的繼發(fā)性青光眼、葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼、新生血管性青光眼等，通常選用糖皮質(zhì)激素治療，可以局部滴藥、局部注射甚至全身應(yīng)用。圍手術(shù)期預防感染應(yīng)在術(shù)前開始用藥，但在選用廣譜抗生素的品種方面，應(yīng)該嚴格按照國家衛(wèi)生部門發(fā)布的抗生素應(yīng)用指導原則和要求實施，并注意地域性、患者人群的差異性。此外，對于眼科典型心身疾病之一的青光眼，患者術(shù)前常表現(xiàn)出緊張、焦慮狀態(tài)，術(shù)前半小時常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，有一定穩(wěn)定患者情緒作用，但不能完全代替術(shù)前良好的醫(yī)患交流，尤其對那些情緒頗為緊張的青光眼患者，手術(shù)前一天應(yīng)進行耐心的心理疏導。

　　·手術(shù)后細致觀察及合理處理是達到手術(shù)預期效果的重要保障

　　有時臨床手術(shù)過程順利且效果滿意，但第二天卻出現(xiàn)了淺前房、前房出血等意想不到的情況。因此完成青光眼手術(shù)過程僅是手術(shù)的多半成功，還需要術(shù)后細致觀察、認真處理各種意想不到的問題。

　　1。認真觀察、及時發(fā)現(xiàn)問題：術(shù)后嚴格按照規(guī)范要求檢查患眼的術(shù)后狀況，及時發(fā)現(xiàn)可能的潛在危險或出現(xiàn)的并發(fā)癥，惟有親自認真觀察，才能及時發(fā)現(xiàn)問題，從而反思手術(shù)過程，進一步提高手術(shù)成功率。

　　2。細致分析原因，恰當處理問題：青光眼手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有兩類：一是前房形成不理想，術(shù)后近期即可發(fā)生；二是濾過道癡痕化，多在術(shù)后2周及以后出現(xiàn)。臨床醫(yī)師對術(shù)后發(fā)生淺前房或前房形成數(shù)日后又變淺或消失的病例，給予阿托品擴瞳、靜脈滴注糖皮質(zhì)激素及高滲脫水劑甘露醇的三聯(lián)藥物治療，結(jié)果卻時而見效、時而無效。發(fā)生淺前房時，一般情況下通過細致的裂隙燈顯微鏡檢查和眼底觀察，并結(jié)合術(shù)后眼壓情況綜合分析，大多數(shù)原因可以查明，必要時可做一些輔助檢查，如濾過泡和結(jié)膜切口的熒光素瘺管試驗、UBM及B超檢查等，以明確原因。如果是引流過暢或結(jié)膜傷口滲漏導致的淺前房，上述藥物處理往往難以奏效，應(yīng)當通過傷口處理或減少濾過道外流量調(diào)整。如果是伴有眼壓升高的惡性青光眼，應(yīng)該積極釆用上述三聯(lián)藥物治療，尤其是應(yīng)用阿托品對睫狀肌的解痙治療最為關(guān)鍵，必要時需通過激光或手術(shù)治療解除睫狀環(huán)阻滯。術(shù)后前房形成不佳，上述藥物治療不見效時，也有可能是縫線處的細微滲漏所致，應(yīng)該及時拆除結(jié)膜傷口的縫線，通常拆線后2~3d滲漏處閉合，前房自然形成。有些患者是在術(shù)后一段時間才發(fā)生低眼壓性淺前房，其中不少是因術(shù)中不恰當?shù)厥褂昧丝勾x藥絲裂霉素C或5-氟尿嘧啶，發(fā)生結(jié)膜傷口愈合不良甚至結(jié)膜缺血性壞死，從而導致房水滲漏。對上述患者除應(yīng)積極采取促進傷口愈合的療法外，更重要的是分析原因、吸取教訓，嚴防在抗青光眼術(shù)中和術(shù)后濫用抗代謝藥物。

　　抗青光眼術(shù)后一旦出現(xiàn)并發(fā)癥或預期外的情況，若給予不必要的手術(shù)干預，則后果嚴重。如對急性閉角型青光眼大發(fā)作眼施行小梁切除術(shù)，術(shù)后短期內(nèi)眼壓控制不理想，應(yīng)觀察前房形成和濾過道情況。如果前房形成良好，而炎癥反應(yīng)重，濾過泡不明顯，應(yīng)該加強抗炎治療，適當按壓眼球，以清除濾過道內(nèi)可能的炎性凝結(jié)塊，必要時行激光斷線處理，以促進有效濾過道的建立。如果貿(mào)然積極再手術(shù)，可能是雪上加霜，造成更大的組織損傷和炎癥反應(yīng)，最終導致手術(shù)失敗。建議對此類患者術(shù)后積極使用糖皮質(zhì)激素或非甾體類藥物抗炎治療，重建血-房水屏障，以防止或減輕術(shù)后濾過通道瘢痕化。

　　欲提高抗青光眼手術(shù)的成功率，必須關(guān)注圍手術(shù)期的處理。制定治療方案時應(yīng)力求從兩方面考慮：一是要明確患者的青光眼特征，根據(jù)其目前眼壓及目標眼壓的要求、前房和前房角狀況、視神經(jīng)和視野損害程度，與青光眼相關(guān)的系統(tǒng)性疾病等綜合情況，選擇適宜的手術(shù)。二是要對手術(shù)醫(yī)師作出評價，即準備實施手術(shù)操作的醫(yī)師是否熟悉和了解手術(shù)操作要點，是否具備實施手術(shù)的必要條件，包括預見可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，以便及時釆取相應(yīng)的防范措施。