通過醫(yī)?；鸬陌深A付制度，寧夏回族自治區(qū)的兩個試點縣用5年的時間，使基層（鄉(xiāng)、村兩級）醫(yī)療機構和縣醫(yī)院分別成為門診和住院的“守門人”，從而降低醫(yī)療費用，提高基金使用效率。

　　近日，由哈佛大學衛(wèi)生經(jīng)濟學教授蕭慶倫主持的這一項目，在銀川召開了總結會，有關做法將進一步向?qū)幭娜珔^(qū)推廣。

　　不過，改革能取得較好效果，與寧夏試點縣醫(yī)療市場相對封閉、參保者價格彈性大有很大關系。類似的做法在交通便利、經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)是否能奏效還需進一步驗證。通過分級診療緩解“看病難”、“看病貴”，需要其他改革的配套。

　　鄉(xiāng)村門診包干

　　蕭慶倫5月13日晚間接受21世紀經(jīng)濟報道專訪時表示，課題組2008年在寧夏的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有些村已沒有村醫(yī)，并且縣、鄉(xiāng)、村三級各自為政，甚至競爭病源。因此始于2009年的這一試點，旨在通過醫(yī)保支付方式的經(jīng)濟杠桿作用，提升基層醫(yī)療機構的服務能力，重建農(nóng)村診療秩序。

　　改革首先致力于在基層建立門診包干預付制。鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構獲得的醫(yī)保預付總額，包括按人頭撥付的公共衛(wèi)生經(jīng)費，以及根據(jù)上一年度門診人次和費用估算出的本年度門診總盤子。

　　這筆錢不是一次性支付，而是結算周期之初預付60%，期末考核后再核發(fā)余下的40%。前者激勵基層做大業(yè)務量，后者則對質(zhì)量進行把關。同時，包干預付的基金實行節(jié)余自留，在鄉(xiāng)、村兩級平均分配，以促使基層合理診療合理用藥。

　　據(jù)統(tǒng)計，試點的鹽池縣2013年鄉(xiāng)村兩級門診人次達到24.37萬，人均就診2.02次，較2009年提高459%；另一試點海原縣2013年鄉(xiāng)村兩級門診人次達到73.72萬，人均就診2.1次，較2009年提高224%。兩縣的基層人均就診次數(shù)，都明顯超過對照組的1.5次左右。

　　為了加強鄉(xiāng)、村兩級的協(xié)作，課題組還規(guī)定，對所聯(lián)系村醫(yī)的培訓，是考核鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作績效的一個重要指標，直接影響其收入。蕭慶倫介紹，在這樣的激勵下，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長主動推出“手牽手”活動，抽調(diào)醫(yī)療骨干培訓村醫(yī)。

　　其實，上述醫(yī)保支付辦法在國外相當普遍，通常和家庭醫(yī)生制度緊密配合，使基層成為醫(yī)?；ㄙM和參保者健康的雙重“守門人”，是分級診療體系的重要組成部分。然而在國內(nèi)，由于基層醫(yī)療機構服務能力普遍薄弱，加之沒有強制基層首診，醫(yī)保支付方式尚未充分發(fā)揮作用。

　　課題組的人士介紹，寧夏農(nóng)村地區(qū)交通不便，醫(yī)療網(wǎng)點相對較少，客觀上使得參保者和基層醫(yī)療機構形成了一種類似于簽約家庭醫(yī)生制度的相對固定關系，因而改革效果較好。2012年，寧夏自治區(qū)政府把試點范圍由最初的鹽池和海原兩縣，擴大到吳忠和中衛(wèi)兩市所轄的8個縣（區(qū)）。

　　縣級住院守門

　　寧夏醫(yī)保支付方式改革的另一主要措施，是在縣級醫(yī)療機構建立住院包干責任制。根據(jù)分步走的策略，這項試點在2012年才逐漸展開。同樣根據(jù)歷史基數(shù)估算出醫(yī)保預付總額，按病種包干給縣醫(yī)院。如果縣醫(yī)院不能或不愿診療縣內(nèi)參?；颊摺⒍鴮⑺麄冝D往上級醫(yī)療機構，發(fā)生的醫(yī)療費用也將從預付總盤子中扣除，包干醫(yī)保經(jīng)費節(jié)約有獎，超支受罰。

　　寧夏醫(yī)保支付方式的改革，通過前述措施促使縣醫(yī)院成為住院“守門人”——不僅不會推諉病人，還會通過外請專家、加強培訓等方式來提高診療水平，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省Ｊ拺c倫介紹，這一辦法實行一年后半，某試點縣醫(yī)院就能夠承擔30%原來不會做的骨折手術。

　　為了把參保者留在縣內(nèi)就診，除了技術的提高，服務也得到改善：某試點縣醫(yī)院主動把原來白色的病房刷成粉紅色。

　　統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2013年鹽池縣“縣醫(yī)院做住院守門人”的試點全面開展后，縣外住院人次分流比例從上一年度19.4%下降到18.8%，結束了每年增長近2-3個百分點的局面?？h外住院費用的分流比例，則從2012年的57.6%下降到2013年的51.82%，扭轉了連續(xù)多年的快速增長。

　　為了加強縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構的協(xié)調(diào)，試點項目拉開了報銷比例的檔次：村衛(wèi)生室門診報銷70%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診報銷50%，縣醫(yī)院門診只報銷35%。

　　寧夏衛(wèi)生廳醫(yī)改辦主任王維成介紹，改革5年以來，試點縣已實現(xiàn)縣級以下醫(yī)療機構承擔90%以上的住院服務，農(nóng)村居民首診在鄉(xiāng)和村的比例達到95%以上，個人自付比例在縣域內(nèi)下降到30%以下。

　　不過，課題組成員也坦率表示，他們設計的醫(yī)保支付方式改革能夠取得比較好的效果，跟寧夏醫(yī)療市場相對封閉有直接關系。另外由于試點縣屬貧困山區(qū)，當?shù)貐⒈Ｕ邇r格彈性比較大，醫(yī)保的梯度報銷比例能夠發(fā)揮杠桿作用。類似的政策在發(fā)達地區(qū)能否奏效還有待考察——在大城市及其周邊地區(qū)，人們就醫(yī)偏向高端，導致三級醫(yī)院人滿為患，給醫(yī)?？刭M帶來巨大壓力。