看完你就有答案啦。

高尿酸血癥是常見的臨床病癥，社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、食物豐富、高嘌呤食物的攝入過多是導(dǎo)致血尿酸升高的一個(gè)重要原因，另外隨著老年化社會的到來和醫(yī)療發(fā)展，服用的藥物越來越多。

你知道嗎？由于藥物引起的高尿酸血癥和痛風(fēng)發(fā)作在臨床實(shí)踐中也越來越多常見。

Paulus等人對所在單位的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，藥物是導(dǎo)致高達(dá)20％的高尿酸血癥患者血清尿酸升高的主要因素。在眾多藥物當(dāng)中，利尿藥是繼發(fā)性高尿酸血癥的最重要原因之一。

而利尿藥臨床使用極為廣泛，那么哪些是利尿藥，利尿藥為何導(dǎo)致血尿酸高，臨床如何更好的使用利尿藥？今天讓我們一起學(xué)習(xí)一下，避免片面認(rèn)識及過度擔(dān)憂藥物副作用而亂停藥，因噎廢食。

01哪些是利尿藥？

利尿藥是指作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水排泄，使尿量增加的藥物。臨床主要用于治療各種原因引起的水腫，也用于高血壓、尿崩癥、高鈣血癥和心衰等治療。

利尿藥降壓始于1948年，根據(jù)國際上多個(gè)大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)果，證明利尿藥降壓效果是肯定的。另外，利尿藥是心衰治療不可缺少的藥物。利尿藥在臨床使用非常廣泛，尤其是老年患者。

02利尿藥為何導(dǎo)致血尿酸高？

已有多個(gè)研究報(bào)道利尿藥是引起臨床高尿酸血癥和痛風(fēng)的重要原因之一，開始使用利尿藥治療的幾天內(nèi)就可以發(fā)現(xiàn)血尿酸水平升高，停藥幾個(gè)月后，血尿酸水平通常能回到基線水平。

利尿藥導(dǎo)致的痛風(fēng)的臨床特點(diǎn)也與其他原因?qū)е碌耐达L(fēng)沒有區(qū)別，僅憑臨床癥狀常常難以鑒別。

利尿藥為何導(dǎo)致血尿酸高，簡單說就是減少尿酸從尿里面排出，具體機(jī)制大體如下：

①利尿藥可導(dǎo)致尿量增多，血容量減少，從而增加近曲小管對尿酸的重吸收；

②利尿劑和尿酸均通過近曲小管有機(jī)酸轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)分泌排泄，兩者有競爭性抑制作用，用藥期間可減少尿酸的排出。

但不同的利尿藥對腎臟的尿酸處理有不同的影響，導(dǎo)致尿酸升高的水平和痛風(fēng)的發(fā)生率也不同。

那么哪種利尿劑作用更強(qiáng)呢？

一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)與髓袢利尿藥相關(guān)性比噻嗪類更高，服用氯噻酮的高血壓患者發(fā)生新發(fā)痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)大于服用類似劑量的氫氯噻嗪的高血壓患者。

袢利尿藥和噻嗪類利尿藥都會干擾腎臟的尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的功能。袢利尿藥和噻嗪類利尿藥可通過抑制近端腎小管基底外側(cè)的有機(jī)陰離子運(yùn)輸?shù)鞍祝∣AT）1、3、4，從而導(dǎo)致對血尿酸重吸收增加。

另外，這兩類利尿藥還可能通過人體的藥物外排轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4，從而減少近端小管的尿酸分泌，導(dǎo)致尿酸排泄減少，血尿酸水平升高。呋塞米和氫氯噻嗪還可能抑制多藥耐藥相關(guān)基質(zhì)蛋白4介導(dǎo)的尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)，減少尿酸排泄而導(dǎo)致高尿酸血癥。

此外，利尿藥還可以導(dǎo)致大量的電解質(zhì)和水丟失，導(dǎo)致血容量減少，從而刺激包括尿酸等重吸收增加，減少尿酸的排出。

但對于阿米洛利和氨苯蝶啶，研究證明這兩個(gè)藥物對尿酸水平?jīng)]有明顯影響。而對螺內(nèi)酯的研究顯示其對血清尿酸水平影響結(jié)果不完全統(tǒng)一。之前的數(shù)據(jù)報(bào)道螺內(nèi)酯沒有改變或傾向于降低血清尿酸水平。但又有研究表明，低劑量螺內(nèi)酯能增加慢性腎病患者的血尿酸水平。

Roos等人研究發(fā)現(xiàn)，螺內(nèi)酯可引起腎臟對尿酸清除減少，導(dǎo)致血尿酸升高；但又可能誘導(dǎo)血漿腎素的消耗，抑制內(nèi)源性尿酸生產(chǎn)，從而導(dǎo)致血尿酸減少，兩方的作用力度大致相似，所以螺內(nèi)酯可能對血清尿酸濃度沒有明顯影響。具體螺內(nèi)酯對血尿酸的影響有待更進(jìn)一步的研究，但總體來說，影響不是很明顯。

03如何處理利尿藥和高尿酸血癥的關(guān)系

目前還沒有發(fā)布關(guān)于如何預(yù)防藥物性高尿酸血癥的指導(dǎo)方案。約2/3的藥物誘導(dǎo)的高尿酸血癥患者沒有明顯臨床癥狀。而藥物包括利尿藥誘導(dǎo)的無癥狀高尿酸血癥很少需要服用藥物去控制血尿酸水平。但是，既往有痛風(fēng)發(fā)作史或痛風(fēng)家族史的高血壓患者服用利尿藥后痛風(fēng)發(fā)作頻率增加。

是否需要降尿酸藥物治療須根據(jù)每個(gè)患者具體情況，需要個(gè)體化治療。但針對血尿酸升高的常規(guī)處理還是倡導(dǎo)執(zhí)行，如生活方式的改變，飲食以低嘌呤食物為主，多飲水，每日飲水量最好在每天2000mL以上，當(dāng)尿pH<6.0時(shí)，需堿化尿液，尿pH6.2～6.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出。

針對可能藥物誘發(fā)的高尿酸血癥和痛風(fēng)患者的管理，首先須甄別血尿酸水平升高是因?yàn)榉玫乃幬?，其次是考慮是能否停用或者替換該藥，隨后才是決定是否需要降尿酸藥物治療。

隨著對藥物性高尿酸血癥的認(rèn)識，現(xiàn)在多種藥物已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)或者認(rèn)識干擾尿酸代謝而導(dǎo)致血尿酸升高，如利尿藥、抗結(jié)核藥等等，對照服用這些藥物的血尿酸水平有助于判斷。

但實(shí)際臨床應(yīng)用中，就算明知某些藥物可能導(dǎo)致血尿酸升高，但這些藥物的使用對其它疾病來說是必要的。例如，使用小劑量的阿司匹林進(jìn)行心血管疾病預(yù)防不應(yīng)該因?yàn)閾?dān)憂阿司匹林導(dǎo)致高尿酸血癥就停用，但是服用阿司匹林后密切監(jiān)測血尿酸水平變化可能有助于避免痛風(fēng)發(fā)作。

停藥常不可取，那么最好的解決方法就是替代療法，也就是用不引起高尿酸血癥的藥物代替引起高尿酸血癥的藥物。從上面的作用機(jī)制我們可以得知，袢利尿藥和噻嗪類利尿藥，也即是高效和中效的利尿酸對血尿酸水平影響更大，而低效利尿劑對血尿酸水平影響不大。

所以在臨床上，對于需要長期服用利尿藥的慢性病患者（如慢性心衰患者），在病情允許范圍，是否盡可能用低效利尿藥替代高效和中效的利尿劑。另外如阿司匹林作為抗血小板聚集藥物，常用心血管疾病預(yù)防，使用氯吡格雷作為替代。

而對于需要利尿藥輔助控制的高血壓患者，擔(dān)憂利尿藥引起的高尿酸血癥就停藥常常是不適當(dāng)?shù)倪x擇。一方面，因?yàn)槔蛩幬镆鸬母吣蛩嵫Y呈劑量依賴性，小劑量(12.5mg/d)和大劑量(50mg/d)氫氯噻嗪的降壓效果相當(dāng)，但12.5mg/d的治療劑量幾乎不會引起高尿酸血癥，所以可以選擇小劑量氫氯噻嗪治療。

另外，血壓控制不達(dá)標(biāo)，持續(xù)高血壓狀態(tài)對身體也會產(chǎn)生不良后果，如果高血壓控制欠佳，需要三種甚至更多藥物包括大劑量的利尿藥（低效利尿藥效果相對也較差）降壓治療，這種情況下還擔(dān)憂利尿藥對血尿酸的影響是不可取的，在這種情況下如果血尿酸水平太高可以考慮同時(shí)使用降尿酸藥物。