高催乳素血癥又稱高泌乳素血癥，是一類由多種原因引起、以血清泌乳素升高及其相關(guān)臨床表現(xiàn)為主，常累及生殖內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)的一類疾患的統(tǒng)稱。你對這類患者的診療熟悉嗎？

案例

患者，女性，25歲，未婚，因“停經(jīng)3個月經(jīng)并乳頭溢液”就診，實驗室檢查示血清泌乳素（PRL）水平為61.41ng/ml（參考值范圍:5.18-26.53ng/ml），肝腎功能、甲功，血糖均正常，頭顱CT、磁共振亦未見異常。但患者有慢性胃炎病史，經(jīng)常服用多潘立酮片。否認(rèn)痤瘡或多毛病史，既往月經(jīng)規(guī)律，直到3月前出現(xiàn)停經(jīng)。體重指數(shù)（BMI）為18kg/m2，一年前為19.8kg/m2。

從這個病例可以看出患者有明顯的血泌乳素增高，雖然可以診斷為高泌乳素血癥，但重要的是要分析病因以確定治療方案。

臨床上女性在非哺乳期出現(xiàn)乳頭溢液并不少見，有報道，25～34歲婦女中高PRL血癥的年發(fā)病率為23.9/10萬[1]，高于男性。高PRL血癥中異常泌乳者約占90%。月經(jīng)正常的高PRL血癥婦女中5%～10%可有泌乳，而月經(jīng)正常伴泌乳的婦女中27%有高PRL血癥。如果是未婚女性，泌乳真的的好尷尬，而我們的習(xí)慣思維也往往會首先考慮高泌乳素血癥，但事實上高泌乳素血癥的診斷并不簡單，下面筆者就參考文獻(xiàn)談?wù)劯呙谌樗匮Y的診斷和治療。

高催乳素血癥的概念

高催乳素血癥又稱高泌乳素血癥，是一類由多種原因引起、以血清泌乳素升高及其相關(guān)臨床表現(xiàn)為主，常累及生殖內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)的一類疾患的統(tǒng)稱。目前，一般以血清泌乳素水平高于25ng/ml或高于實驗室設(shè)的正常值為標(biāo)準(zhǔn)?；颊咴谂R床上?？杀憩F(xiàn)為閉經(jīng)、泌乳、月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)稀少、不孕、性功能減退、頭痛、肥胖等癥狀，患者可因此就診于婦產(chǎn)科、生殖醫(yī)學(xué)科、男科、乳腺科、神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科，臨床上以女性多見。

催乳素升高的原因有哪些？

催乳素是由腺垂體的催乳素細(xì)胞合成和分泌的，垂體的催乳素細(xì)胞受催乳素抑制因子（常見的為多巴胺、γ-氨基丁酸）和催乳素釋放因子（常見的有促甲狀腺素釋放激素、血管活性肽、血管緊張素等）的調(diào)控，一般情況下催乳素抑制因子占主導(dǎo)地位，多巴胺作用于催乳素細(xì)胞表面的多巴胺D2受體，抑制催乳素的分泌，所以催乳素一般是不會高的，但當(dāng)發(fā)生以下情況時，可以導(dǎo)致催乳素升高。

1.生理性高催乳素血癥：

催乳素為應(yīng)激激素，很多生理因素會影響催乳素的水平，催乳素的水平在不同的生理時期有所改變，甚至是每天每小時都會有所變化，如體力活動、進(jìn)食、精神刺激、性交以及各種生理現(xiàn)象如妊娠、哺乳、產(chǎn)褥期等，都會導(dǎo)致催乳素水平暫時升高。

2.藥物性高催乳素血癥：

許多藥物可導(dǎo)致催乳素升高，常見如下：多巴胺受體阻斷劑氯丙嗪、奮乃靜、舒必利、胃復(fù)安、多潘立酮等；兒茶酚胺耗竭劑：如利血平、甲基多巴等；雌激素及避孕藥的應(yīng)用；麻醉藥、如嗎啡、美沙酮；抗胃酸藥：西咪替丁等。

3.病理性高催乳素血癥：

（1）通路受阻：下丘腦或垂體柄病變導(dǎo)致下丘腦催乳素釋放因子不足或下達(dá)通路受阻，常見于下丘腦或垂體柄病變?nèi)顼B咽管瘤，神經(jīng)膠質(zhì)瘤及頭顱外傷引起垂體柄切斷等。

（2）垂體腫瘤及空泡蝶鞍癥;垂體腫瘤中45%見于分泌催乳素的腫瘤，催乳素腫瘤時血催乳素水平非常高，催乳素值與腫瘤體積成正相關(guān)?？张莸鞍Y中血催乳素水平高的發(fā)生率有5.5%-23.5%。

（3）原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀腺功能減退。

（4）慢性腎功能衰竭，影響催乳素的排泄，從而催乳素升高。

（5）肝硬化或肝性腦病，肝臟的滅活作用減弱，導(dǎo)致催乳素水平升高。

（6）婦科手術(shù)：人流、引產(chǎn)、子宮切除、卵巢切除等。

4.特發(fā)性高泌乳素血癥：

如果什么原因都查不到，就是特發(fā)性高泌乳素血癥；無臨床癥狀的特發(fā)性高泌乳素血癥部分可能是巨分子催乳素血癥，這種是巨分子催乳素有免疫活性而無生物活性。[2]

高催乳素血癥對月經(jīng)的影響

催乳素作用于下丘腦，抑制GnRH的釋放，從而影響LH和FSH的分泌；作用于卵巢，抑制E2的分泌，卵泡的發(fā)育。高催乳素血癥對月經(jīng)造成的影響由輕到重：黃體功能不全；稀發(fā)排卵，排卵障礙；抑制性腺軸，使FSH、LH、E均較低，可發(fā)生低促性腺激素性閉經(jīng)。

針對本文病例中的患者，有慢性胃炎病史，經(jīng)常服用多潘立酮片，首先要考慮她可能是藥物引起的高催乳素血癥。多潘立酮是一種多巴胺D2受體阻斷劑，如果長期服用可能導(dǎo)致多巴胺抑制催乳素的作用減弱從而使催乳素水平升高。長期催乳素增高，會把FSH、LH壓的很低，會影響排卵，導(dǎo)致停經(jīng)的發(fā)生及泌乳。

針對高催乳素血癥患者需要做哪些檢查？

1.實驗室檢查

育齡期婦女出現(xiàn)月經(jīng)紊亂時應(yīng)常規(guī)行血清LH、FSH、PRL、雌二醇、睪酮、孕酮測定。測血PRL水平時，采血有嚴(yán)格要求：早晨空腹或進(jìn)食純碳水化合物早餐，于上午9～11時到達(dá)，請清醒靜坐半小時，然后采血，力求「一針見血」，以減少刺激。

2.影像學(xué)檢查

MRI是鞍區(qū)病變首選的影像學(xué)檢查手段。CT增強檢查對確認(rèn)微腺瘤或識別其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系方面敏感性較差，如無MRI檢查條件時可選用。

3.其他

疑為大腺瘤或有壓迫癥狀的患者應(yīng)常規(guī)篩查視野，對確定垂體瘤擴張部分有意義。

診斷

高催乳素血癥的診斷并不難，一般以血清泌乳素水平高于25ng/ml或高于實驗室設(shè)的正常值為標(biāo)準(zhǔn)，重要的是要找出催乳素升高的原因，從而有針對性的進(jìn)行治療。

1.詳細(xì)詢問月經(jīng)紊亂的出血模式、泌乳量、婚育分娩哺乳史，發(fā)病前手術(shù)、放療、應(yīng)激、服藥史，有無肥胖、頭痛、視力改變等，既往甲狀腺、肝腎、胸壁、乳房疾病，腦炎、腦外傷史。

2.催乳素是一個應(yīng)激激素，任何刺激（饑餓、害怕、瞌睡等）都會引起催乳素升高，所以一般來說血清催乳素在正常上限三倍以上時，才說明確實存在高催乳素血癥，如果三倍一下建議復(fù)查；查催乳素要查他的最低值而不是查最高值，單次的最高值可能是應(yīng)激所致，所以采血時應(yīng)注意有無應(yīng)激等。

3.查體時需注意生殖器官萎縮程度、泌乳量、有無面貌異常、肥胖、高血壓、多毛等。

4.常規(guī)測定血6項激素水平。若血PRL水平＜100ng/mL，應(yīng)先排除諸多生理性或藥理性因素、甲狀腺及肝腎病變等引起的高PRL血癥。通常血PRL水平高低與PRL瘤體積大小相平行。若血PRL水平持續(xù)高于100ng/mL，有臨床癥狀者應(yīng)行鞍區(qū)MRI平掃加增強檢查明確有無占位性病變。

治療

1.藥物治療

多巴胺受體激動劑：常用有溴隱亭、α-二氫麥角隱亭、卡麥西林。

（1）溴隱亭

使用方法：為減輕患者的不良反應(yīng)，開始一般使用小劑量，最初為1.25mg/d口服，餐中服用，根據(jù)患者反應(yīng)，每3～7天增加1.25mg/d，直至增加到有效劑量5.0～7.5mg/d，一般不需大于此量。如加量不耐受可減量維持，連續(xù)服用溴隱亭1個月后要復(fù)查血泌乳素水平，以指導(dǎo)藥物劑量的調(diào)整。10%～18%的患者對溴隱亭不敏感或不耐受，可更換其他藥物或手術(shù)治療。

不良反應(yīng)：主要胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、便秘）和體位性低血壓（頭暈、頭痛），多數(shù)在短期內(nèi)消失。

（2）α-二氫麥角隱亭

使用方法：初始治療患者從5mg（1/4）每天2次開始，餐中服用，1～2周后加量，并根據(jù)患者血PRL水平變化，逐步調(diào)整至最佳劑量維持，一般為20～40mg/d。

療效與溴隱亭相仿，心血管副作用少于溴隱亭，無體位性低血壓出現(xiàn)。長期耐受性高。

（3）卡麥西林

是溴隱亭的換代藥物，抑制PRL的作用更強大而不良反應(yīng)相對減少，且作用時間更長。對溴隱亭抵抗（指每天使用15mg溴隱亭效果不滿意）或不耐受溴隱亭治療的PRL患者改用新型多巴胺受體激動劑仍有50%以上有效?？溄橇峙c其他多巴胺受體激動劑的差別在于半衰期非常長，為65h，只需每周給藥1～2次，常用劑量為0.5～2.0mg（1～4片）。口服后，3小時內(nèi)就可以檢測到PRL水平降低，然后逐漸下降，在48～120小時之間效應(yīng)達(dá)到平臺期；堅持每周給藥，PRL水平逐漸下降。副作用少，很少出現(xiàn)惡心、嘔吐等，患者順應(yīng)性較溴隱亭好。

注意：α-二氫麥角隱亭和卡麥西林無妊娠期使用資料，假如患者有生育要求，溴隱亭有更加確定的安全性，可能是更好的選擇。

2.手術(shù)治療

手術(shù)適應(yīng)證：（1）藥物治療無效或者效果欠佳；（2）藥物治療不耐受；（3）巨大垂體腺瘤伴視交叉壓迫急需減壓者；或藥物治療2～3月血PRL水平正常但瘤體無改變，疑為無功能瘤者；（4）侵襲性垂體腺瘤伴有腦脊液鼻瘺者；（5）拒絕長期服用要去治療者；（6）復(fù)發(fā)性垂體腺瘤。

3.放射治療

主要適用于侵襲性大腺瘤、術(shù)后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)、藥物治療無效或不耐受、有手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)、不愿長期服藥的患者。采用傳統(tǒng)放療加溴隱亭治療者，1/3的患者血PRL水平正常但顯效時間可長達(dá)20年以上。主要合并癥為全垂體功能低減、惡變、視神經(jīng)損傷、放射性顳葉壞死等。