6月29日~7月1日，由中華醫(yī)學會、中華醫(yī)學會呼吸病學分會主辦的第十四屆全國呼吸系統(tǒng)感染學術(shù)會議在素有“東南山水甲天下”之美譽的溫州召開。

大會主席、上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院瞿介明教授在開幕式上表示，全國呼吸系統(tǒng)感染學術(shù)會議在劉又寧教授、何禮賢教授兩位顧問的指導(dǎo)下，長期以來堅持傳承和發(fā)展會議的品牌和傳統(tǒng)，本屆大會參會人數(shù)更是創(chuàng)下新高。會議內(nèi)容包括會前會HAP/VAP指南推廣、耐藥菌的現(xiàn)狀和應(yīng)對策略、呼吸道感染病原學的診斷、支氣管擴張論壇、呼吸感染領(lǐng)域的熱點與進展、感染疑難病例討論等，旨在搭建呼吸系統(tǒng)感染的學術(shù)交流平臺，從而提高我國肺部感染的診治水平。溫州醫(yī)科大學校長李校堃教授出席開幕式并致辭，溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院陳成水教授主持開幕式。

大會報告

新發(fā)現(xiàn)：肺癌患者下呼吸道菌群多樣性降低

瞿介明教授從正常下呼吸道微生物、不同呼吸系統(tǒng)疾病與下呼吸道微生物組、肺癌與下呼吸道微生物及相關(guān)研究等方面對下呼吸道微生物組與呼吸疾病進行了介紹。

瞿教授指出，過去由于傳統(tǒng)培養(yǎng)技術(shù)的限制，認為健康人下呼吸道是無菌的。然而，隨著研究技術(shù)的發(fā)展特別是二代基因測序技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，研究發(fā)現(xiàn)，健康人體下呼吸道中亦存在大量微生物，且下呼吸道中的細菌類群通常也表現(xiàn)在口腔中。其中，健康人下呼吸道的五大優(yōu)勢菌門主要包括：厚壁菌門、擬桿菌門、變形菌門、放線菌門及梭桿菌門。

大量研究發(fā)現(xiàn)，呼吸道微生態(tài)與各種呼吸道疾病密切相關(guān),并提示呼吸道菌群在呼吸道疾病的發(fā)病機制和治療方法研究上有重要作用。在肺癌與下呼吸道微生物方面，瞿教授介紹，國外Hosgood等人的研究表明，肺菌群多樣性受多種環(huán)境因素影響，包括空氣質(zhì)量、人口密度、吸煙史及慢性支氣管炎病史等。棲熱菌屬在肺癌晚期患者中含量較高，而軍團菌屬則在發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者中含量高。值得關(guān)注的是，與腫瘤周圍正常組織相比，患癌部位菌群多樣性減低。

而國內(nèi)瞿介明教授等人的對灌洗和涮刷兩種采樣方法進行比較研究及對上、下呼吸道樣本菌群構(gòu)成的異同進行比較研究結(jié)果顯示，肺癌患者和對照者下呼吸道均存在菌群定值，菌門構(gòu)成類似。肺癌患者下呼吸道菌群多樣性、菌群結(jié)構(gòu)及某些關(guān)鍵菌屬與對照組有顯著差異。其中，鏈球菌屬在肺癌患者中顯著富集，與肺癌具有一定的相關(guān)性。

新思路：利用細菌群體感應(yīng)治療慢性感染

細菌群體感應(yīng)研究的奠基人和領(lǐng)導(dǎo)者、美國華盛頓大學微生物系E.PeterGreenberg教授對銅綠假單胞菌的社會學進化及重要分子機制的進展進行了介紹。

Greenberg教授指出，“細菌的群體感應(yīng)是一門既關(guān)于基礎(chǔ)科學的，也涉及應(yīng)用科學的新學科。研究細菌群體感應(yīng)，可以幫助我們更深刻地了解細菌，進而開發(fā)治療細菌感染的新藥物。”

銅綠假單胞菌是一種條件性致病菌，它通過兩個群體感應(yīng)信號LasR和RhlR進行細菌間的通訊交流。其中LasR是銅綠假單胞菌群體感應(yīng)的主要調(diào)控者，RhlR依賴于LasR的表達。所以LasR-LasI通過調(diào)控RhlR-RhlI，處在群體感應(yīng)級聯(lián)信號反應(yīng)的頂端。

在Greenberg教授的研究中，他發(fā)現(xiàn)在某些特異性感染中經(jīng)常出現(xiàn)LasR突變體。它們不分擔細菌生產(chǎn)成本（如分泌蛋白酶和抗生素），卻共享了群體利益，被稱為欺騙子。同時也發(fā)現(xiàn)，在沒有腺苷的酪蛋白培養(yǎng)基中，合作子（為其他細菌個體提供有利條件）和欺騙子之間能達到一個穩(wěn)定的平衡狀態(tài)。Greenberg教授在進一步研究中，發(fā)現(xiàn)細菌合作子可以通過LasR-I到RhlR-I級聯(lián)系統(tǒng)，抑制群體中的欺騙子。

為什么某些持續(xù)性感染中會出現(xiàn)銅綠假單胞菌的LasR突變體？其機制可能是群體欺騙，生長優(yōu)勢或免疫逃逸，而這些過程大多涉及到群體感應(yīng)。深入研究細菌群體反應(yīng)和群體監(jiān)管機制，未來有望通過誘導(dǎo)細菌群體損害/崩潰來解決細菌慢性感染問題。

專題報告

細菌耐藥不僅是醫(yī)學問題

還是政治經(jīng)濟問題

廣州呼吸健康研究院卓超教授對中國細菌耐藥現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)進行了介紹。他強調(diào)，細菌耐藥已經(jīng)成為全球公共健康領(lǐng)域面臨的一項重大挑戰(zhàn)。如今，細菌耐藥問題已經(jīng)從衛(wèi)生領(lǐng)域擴大到了政治、經(jīng)濟領(lǐng)域。如果不及時采取行動加以控制，可能使人類再次面臨感染性疾病的威脅，給人類健康造成巨大風險。

卓超教授通過引用研究數(shù)據(jù)介紹致病菌的耐藥趨勢。值得關(guān)注的是，近年來HAP/VAP致病菌耐藥率呈增加勢頭。鮑曼不動桿菌在耐藥上升時，毒力也明顯增加。

“感控不到位是導(dǎo)致耐藥菌驟然升高的主要原因。”卓教授說。在抗菌藥合理應(yīng)用及管理方面，頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，并在2015年進行了更新；制定多部感染診治相關(guān)指南及共識；出版了《中國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理和細菌耐藥現(xiàn)狀》；建立了抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥評價專家委員會等。總體來說，我國的抗菌藥物使用量有所下降，但仍存在很多不足之處。

在抗菌藥最優(yōu)化使用、抗菌藥物科學化管理團隊及兒童人群合理用藥的履行等方面有待進一步完善和提高。

CRKP感染的臨床威脅與應(yīng)對

北京大學第三醫(yī)院賀蓓教授指出，長期廣譜抗菌藥物應(yīng)用是耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）產(chǎn)生的重要原因。賀蓓教授表示，CHINET2017數(shù)據(jù)顯示，我國曾有暴發(fā)，其流行株為ST11，而美國的流行株為ST258。高毒力肺炎克雷伯菌（HvKP）是近年來才逐漸引起醫(yī)學界的關(guān)注，其在東南亞最為流行。HvKP具有強致病力，多為社區(qū)獲得，也可引起院內(nèi)感染，常形成遷徙性膿腫，多見于肝膿腫、敗血癥、腦膜炎、眼內(nèi)炎，肺部感染少見，一般對多數(shù)抗菌藥物敏感。

國內(nèi)一項研究表明（數(shù)據(jù)待發(fā)布），耐藥菌感染常見于：老年、3個月內(nèi)住院、有氣管切開或插管、留置胃管、抗菌藥物暴露史、曾分離出多重耐藥革蘭陰性桿菌；但與非耐藥菌感染組相比，死亡率有增加趨勢，但無統(tǒng)計學意義。

在CRKP的治療方面，CRKP多選擇聯(lián)合治療。賀蓓教授建議，當碳青霉烯類MIC為4~16mg/L，可采用聯(lián)合用藥或增加給藥次數(shù)或劑量，延長滴注時間。當碳青霉烯類MIC>16mg/L時，應(yīng)避免使用。

HAP/VAP指南推廣

《2018中國HAP/VAP診斷和治療指南》溫州站巡講

開創(chuàng)我國HAP/VAP規(guī)范化診療的新時代

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）與呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是我國最常見的醫(yī)院獲得性感染，診療困難，病死率高。1999年，我國發(fā)表“HAP診斷和治療指南（草案）”迄今已近20年，隨著相關(guān)研究的日益深入，HAP/VAP的定義在發(fā)生變化，流行病學、病原學、臨床診療等方面也積累了大量新的研究成果，特別是我國自己的研究證據(jù)日漸增多。在此背景下，中華醫(yī)學會呼吸病學感染學組組織修訂了《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》（2018年版）。為加速推動指南落地、更好地指導(dǎo)臨床實踐，新版指南將在全國范圍內(nèi)開展巡講。

6月29日，新版指南溫州站巡講會在此次會議期間召開。指南修訂顧問、解放軍總醫(yī)院劉又寧教授出席巡講會并作開幕式致辭。指南總執(zhí)筆人、解放軍東部戰(zhàn)區(qū)南京總醫(yī)院施毅教授代表指南總負責人、中華醫(yī)學會呼吸病學分會候任主任委員、上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院瞿介明教授對指南的更新要點進行了全面的介紹和梳理，對指南精華進行了高度概括。指南各個部分的執(zhí)筆人中山大學附屬第三醫(yī)院張?zhí)焱薪淌?、廣州呼吸健康研究所卓超教授、廣州呼吸健康研究所葉楓教授、施毅教授、四川大學華西醫(yī)院范紅教授、海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院黃怡教授、中國人民解放軍總醫(yī)院佘丹陽教授分別介紹了我國HAP/VAP現(xiàn)狀，相關(guān)致病菌的耐藥現(xiàn)狀，診斷和鑒別診斷，經(jīng)驗性治療，目標性治療，預(yù)防以及相關(guān)概念和特殊人群的管理。最后，由施毅教授對巡講會議作總結(jié)。

新版指南十大要點

01采用具有不同含義的HAP/VAP新定義。認為VAP是HAP的特殊類型；同時，不再特別強調(diào)區(qū)分早發(fā)性還是晚發(fā)性HAP/VAP，也不將醫(yī)療護理相關(guān)性肺炎（HCAP）、呼吸機相關(guān)性氣管支氣管炎（VAT）作為獨立的疾病類型。

02診斷采納普遍應(yīng)用的臨床診斷標準。但在病原學診斷中，強調(diào)了通?？梢酝ㄟ^非侵入性方法獲得呼吸道標本進行檢測，除非經(jīng)驗性治療無效、疑似特殊病原菌感染或常規(guī)方法無法明確致病菌時，再通過侵入性方法采集標本。對于VAP患者，應(yīng)力爭通過侵入性方法采集標本，以明確病原菌。

03危重患者的標準更加具體化。明確了危重癥標準以及如何通過評分來輔助判斷病情的嚴重度。

04耐藥危險因素的判斷更適合我國國情。分等級分別給出HAP/VAP的細菌耐藥確定的危險因素和可能的危險因素，以及特殊耐藥菌相對特異的危險因素。

05用線路圖的形式明確提出了HAP/VAP初始經(jīng)驗性抗菌治療的策略，并用表格形式給出了可供選擇的抗菌藥物，實用而具體。

06首次提出了臨床診療思路，共分為4步:（1）盡早確定HAP/VAP臨床診斷，評估病情的嚴重程度、可能的病原菌及其耐藥危險因素；（2）盡快采集臨床標本后，及時開始經(jīng)驗性抗感染治療；（3）48～72h后對病情進行再評估，并按不同情況分別處理；（4）持續(xù)動態(tài)監(jiān)測病情。

07提倡目標性治療。對已經(jīng)明確的感染病原菌，用表格的方式給出了抗感染藥物的選擇方案，并分別對不同耐藥狀況列出了可供治療的藥物，同時給出了藥物選擇的推薦意見。

08給出了聯(lián)合吸入性抗菌藥物治療的明確指征、適合的藥物和實施方法，以及注意事項，期望指導(dǎo)吸入治療的規(guī)范化。

09特別增加了預(yù)防部分，希望臨床工作者能夠重視預(yù)防，減少HAP/VAP的發(fā)生。

10對目前存在爭議的一些問題以及免疫抑制宿主相關(guān)感染問題在附件中進行了簡要的闡述。

專題報告

HAP/VAPVSSEPSIS：

剖因析果合理治療

施毅教授從定義的演變歷程，相互間關(guān)系，臨床特征，對致病菌耐藥性的影響，以及對治療影響等方面對HAP/VAP和SEPSIS做了介紹，并明確了其對呼吸與危重癥醫(yī)學科建立的意義。

施毅教授指出，臨床醫(yī)師不僅應(yīng)當熟悉HAP/VAP，更要對SEPSIS有深入的了解。就定義演變而言，美國指南認為HAP和VAP分屬于兩個不同的群體，而中國、歐洲等則認為VAP是HAP的一種特殊類型。SEPSIS的定義發(fā)展到現(xiàn)在，其關(guān)鍵在于感染及由感染導(dǎo)致的器官功能衰竭，嚴重時可致膿毒性休克。

HAP/VAP與SEPSIS互為因果，關(guān)系密切。一方面，HAP/VAP是SEPSIS的主要感染來源，其中HAP是主要類型。有研究表明，約38%的HAP患者在75h內(nèi)可進展為膿毒性休克。由HAP/VAP所致的SEPSIS患者，其生活質(zhì)量明顯差于腹腔感染所致SEPSIS患者，死亡率顯著增高，發(fā)生急性肺損傷的比例也增大。

另一方面，SEPSIS患者也容易發(fā)生HAP。SEPSIS對HAP/VAP致病菌耐藥性也有影響，歐洲指南中就指出SEPSIS休克會導(dǎo)致耐藥高風險，而據(jù)我國CNINET2017數(shù)據(jù)，碳青霉烯類的耐藥率已超過了20%。不僅如此，在HAP/VAP治療上，SEPSIS是覆蓋治療，如HAP覆蓋MRSA的指征之一，亦是考慮銅綠假單胞菌聯(lián)合用藥或單用藥的一項依據(jù)。由于SEPSIS會影響血藥濃度，增加清除率和分布容積，故SEPSIS患者在用藥上也要另做考慮。

在診斷HAP/VAP后，是否存在SEPSIS，將決定疾病的嚴重程度、致病菌耐藥性的判斷和治療方案的確定，臨床醫(yī)師應(yīng)當充分了解、掌握HAP/VAP和SEPSIS，只有這樣才能建立真正意義上的呼吸與危重癥醫(yī)學科。

明確病原學診斷：患者相信醫(yī)師自信

中日友好醫(yī)院曹彬教授指出，由于老齡化和免疫缺陷人群增加，細菌耐藥，下呼吸道感染診治愈發(fā)困難，在此背景下，病原學檢查仍然是診斷的金標準，對于制定治療方案，改善預(yù)后仍有著十分重要的意義。其中，制作合格的下呼吸道標本是最基本最重要的一步。研究顯示，通過完善細節(jié)和技術(shù)，高質(zhì)量標本比例可達71%。

“病原學診斷以傳統(tǒng)檢測為基礎(chǔ)，分子診斷是未來的方向。”曹彬教授說，傳統(tǒng)的革蘭染色顯微鏡下鏡檢仍有較大診斷價值，不可忽視。金黃色葡萄球菌肺炎，吸入性肺炎等通過此方法可得到確診。

另外，新興的病原學檢查技術(shù)正發(fā)揮著越來越重要的作用。支氣管肺泡灌洗液（BALF）直接涂片墨汁染色可用于確診隱球菌感染、誘導(dǎo)痰直接涂片六胺銀染色可鑒別人肺孢子菌、分枝桿菌液體培養(yǎng)則是診斷肺結(jié)核的金標準。對于臨床醫(yī)生較頭疼的區(qū)分非結(jié)核分枝桿菌和結(jié)核分枝桿菌，傳統(tǒng)熒光定量PCR，基因芯片法等則能很好解決。三代測序技術(shù)能對呼吸道病原進行實時監(jiān)測，以便及時調(diào)整治療方案。

病原學檢查是避免下呼吸道感染漏診的有效方法，并能及時糾正不合理用藥。曹教授指出，“我們必須堅持自己對病原學檢查結(jié)果的判斷，有足夠的自信。對結(jié)果猶豫不定會使得治療方案頻繁變動，反而加重患者病情，同時還會讓患者也不易理解而影響醫(yī)患關(guān)系。”