膽囊良性疾病為外科常見病、多發(fā)病，雖然膽囊切除術(shù)，尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但仍有一定比例的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后出現(xiàn)以腹痛、腹脹、腹瀉為主要癥狀的膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥，容易被外科醫(yī)師忽略，一定程度影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

基于此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì)制訂了《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(shí)（2018版）》（共識(shí)），并于2018第十一屆外科醫(yī)師年會(huì)期間正式發(fā)布。希望能夠指導(dǎo)臨床工作規(guī)范有序進(jìn)行，及時(shí)、規(guī)范處理并發(fā)癥，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量！

共識(shí)要點(diǎn)

共識(shí)主要包含四個(gè)方面內(nèi)容：膽囊切除術(shù)后Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛診治原則；膽囊切除術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉的原因及處理原則；殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石；膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的診斷及處理原則。

推薦意見１膽囊切除術(shù)后患者發(fā)生典型膽源性腹痛時(shí)，通過詢問病史、體格檢查、血液化驗(yàn)及必要的腹部影像學(xué)檢查排除器質(zhì)性疾病后，可擬診斷為Oddi括約肌功能障礙（SOD）。診斷推薦使用羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)。

推薦意見２SOD確診后，輕型患者可臨床觀察或藥物治療。藥物治療無效者建議行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）治療；無肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高、膽管擴(kuò)張等客觀證據(jù)的發(fā)作性功能性腹痛患者，不推薦行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）檢查及治療，建議口服鈣通道拮抗劑、胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類、抗抑郁藥及中藥等。EST治療失敗者可考慮行外科Oddi括約肌成形術(shù)。

推薦意見３膽囊切除術(shù)后腹脹、腹瀉等消化功能紊亂癥狀常見，可能與手術(shù)改變膽汁排泄、濃縮規(guī)律相關(guān)。在排除其他器質(zhì)性疾病的前提下，可通過補(bǔ)充消化酶、促進(jìn)膽汁排泄、腸道鈣離子拮抗劑等藥物對癥治療。

推薦意見４膽囊切除術(shù)后殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石應(yīng)以預(yù)防為主；對于診斷明確的患者建議再次手術(shù)治療。

推薦意見５膽囊切除術(shù)后近期出現(xiàn)膽管炎相關(guān)癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)行腹部超聲、CT及磁共振胰膽管成像（MRCP）等檢查。膽總管殘余結(jié)石一旦診斷明確應(yīng)及時(shí)處理，根據(jù)患者具體情況選擇內(nèi)鏡或手術(shù)治療。

共識(shí)解讀

在CCS2018膽道外科醫(yī)師委員會(huì)分會(huì)場，湯朝暉教授對共識(shí)進(jìn)行了解讀。

術(shù)后非器質(zhì)性膽源性腹痛多為膽管SOD

湯教授表示，研究顯示，膽囊切除術(shù)后患者持續(xù)性或發(fā)作性上腹痛的發(fā)生率為23.8%~37%，大多數(shù)為膽源性疼痛，在排除其他腹腔器質(zhì)性疾病之后，膽源性腹痛主要由膽管SOD造成。

黃志強(qiáng)院士曾指出，膽囊切除術(shù)后，膽囊與Oddi括約肌之間原有的協(xié)調(diào)作用被破壞，括約肌呈痙攣狀態(tài)，膽汁不易排出，膽總管擴(kuò)張，管壁張力增高，出現(xiàn)右季肋區(qū)痛，膽總管壁的張力在疼痛發(fā)生中起“扳機(jī)”作用。

膽管SOD通常指Oddi括約肌功能異常，伴有(或可引起)膽源性疼痛、肝酶升高、膽總管擴(kuò)張等。

目前國際上通用羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，診斷必須包括以下所有條件：符合膽源性疼痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高或膽總管擴(kuò)張，但非同時(shí)存在；無膽管結(jié)石或其他結(jié)構(gòu)異常。支持標(biāo)準(zhǔn)包括：淀粉酶或脂肪酶正常；括約肌壓力測定（SOM）異常；肝膽核素顯像異常。

膽囊切除術(shù)后腹脹、腹瀉推薦行藥物治療

膽囊切除前后，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生變化，導(dǎo)致腹脹、腹瀉等癥狀出現(xiàn)。

湯教授建議，膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)腹脹、腹瀉等消化不良癥狀可進(jìn)行藥物治療，常用的復(fù)方阿嗪米特腸溶片，兼具補(bǔ)充胰酶和促膽汁分泌的作用，可恢復(fù)機(jī)體正常的消化吸收功能，改變膽汁流入節(jié)律，同時(shí)降低胃腸道氣泡表面張力，減輕腹脹。

一項(xiàng)關(guān)于膽囊切除術(shù)后多中心、隨機(jī)、雙盲、對照研究結(jié)果顯示，復(fù)方阿嗪米特腸溶片可顯著改善腹脹、食欲不振、噯氣、腹痛/腹部不適等術(shù)后消化不良癥狀。

湯教授強(qiáng)調(diào)，術(shù)后腹瀉明顯還需考慮是否合并腸易激綜合征，需結(jié)合排便頻率及糞便形態(tài)等進(jìn)行綜合評(píng)估，并根據(jù)患者情況予以解痙劑等對癥治療。

殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石首選手術(shù)治療

湯教授表示，殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石也是膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥，由于殘余小膽囊內(nèi)黏膜仍具有分泌功能，是膽囊繼發(fā)感染及結(jié)石復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，反復(fù)炎癥及結(jié)石刺激還可能引起反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、Mirizzi綜合征甚至癌變，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。診斷明確的殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石，手術(shù)是首選治療手段。

診斷膽總管殘余結(jié)石MRCP最為有效

湯教授指出，目前MRCP檢查是診斷膽總管殘余結(jié)石最為有效的影像學(xué)手段。對于明確診斷的膽總管殘余結(jié)石，膽總管直徑＜8mm且結(jié)石較小時(shí)，內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張取石是首選治療手段；膽總管擴(kuò)張直徑＞8mm時(shí)，應(yīng)充分考慮是否需保留Oddi括約肌功能，膽總管探查手術(shù)是合適的選擇，首選手術(shù)方式為腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)。

專家視角

與會(huì)期間，《醫(yī)師報(bào)》專訪上海新華醫(yī)院普外科湯朝暉教授，解答膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診療方式、患者管理的注意事項(xiàng)，以及共識(shí)制定的意義與作用。

重視術(shù)后并發(fā)癥及時(shí)規(guī)范處理

《醫(yī)師報(bào)》：共識(shí)制定的初衷是什么？對于臨床醫(yī)生有哪些指導(dǎo)意義？

湯朝暉教授：膽囊疾病在我國發(fā)病率較高，且人口基數(shù)大，膽囊切除術(shù)為其主要治療手段。但是，外科醫(yī)生更多關(guān)注于出血、感染、膽漏、膽道損傷等并發(fā)癥，對于膽囊切除術(shù)后的腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀重視不夠。但如果術(shù)后長期存在腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀，一定程度上會(huì)影響患者生活質(zhì)量，共識(shí)的制定一方面是提醒臨床醫(yī)生給予重視，同時(shí)也給臨床醫(yī)生的診療提供依據(jù)。

精準(zhǔn)判斷規(guī)范操作減少并發(fā)癥

《醫(yī)師報(bào)》：術(shù)中有哪些注意事項(xiàng)可減少并發(fā)癥的發(fā)生？

湯朝暉教授：對于術(shù)中并發(fā)癥，如出血、膽漏、膽道損傷等，嚴(yán)重影響患者的生命安全。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在術(shù)前進(jìn)行精準(zhǔn)的檢查判斷，規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中應(yīng)精細(xì)操作，尤其對于急性膽囊炎的患者，由于膽囊壁炎癥水腫嚴(yán)重，膽囊三角存在解剖不清的情況，腹腔鏡手術(shù)困難，必要時(shí)需及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，避免造成嚴(yán)重后果。

膽囊切除術(shù)后腹脹、腹瀉應(yīng)規(guī)范藥物治療

《醫(yī)師報(bào)》：您對于膽囊切除術(shù)后患者腹脹、腹瀉等問題的治療有何建議？

湯朝暉教授：膽囊切除術(shù)后患者消化不良的原因在于術(shù)后生理機(jī)制的變化：結(jié)腸中膽汁酸增加造成肝腸循環(huán)受損，同時(shí)負(fù)反饋抑制膽汁酸合成，使消化期膽汁分泌減少，胰酶活性降低。應(yīng)從病因著手治療膽囊切除術(shù)后消化不良，同時(shí)解決膽汁缺乏、胰酶活性降低等問題。

復(fù)方阿嗪米特腸溶片由阿嗪米特、胰酶、纖維素酶和二甲硅油等4種成分組成。阿嗪米特是一種強(qiáng)效促進(jìn)膽汁分泌的藥物，可增加膽汁的分泌量和膽汁中固體成分的分泌量，促進(jìn)消化；胰酶可改善碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的消化和吸收，恢復(fù)機(jī)體正常的消化吸收功能；二甲硅油可降低胃腸內(nèi)液體表面張力，消除胃腸道氣體，減輕腹脹。