近日，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》正式發(fā)布。2017版指南在2013版指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外糖尿病診治領(lǐng)域的最新研究成果及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，梳理歸納、推陳出新，制定出了具中國證據(jù)、中國實(shí)踐、中國特色的新版2型糖尿病防治指南。

2017版指南包括中國2型糖尿病流行病學(xué)、糖尿病的診斷與分型、2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防、糖尿病的教育和管理、血糖監(jiān)測(cè)、2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑、2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、2型糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療、戒煙、高血糖的藥物治療、2型糖尿病的代謝手術(shù)治療、2型糖尿病患者的心腦血管疾病防治、低血糖、糖尿病急性并發(fā)癥、糖尿病慢性并發(fā)癥、糖尿病的特殊情況、代謝綜合征及糖尿病與中醫(yī)藥等章節(jié)。

在本版指南中，首次增加了證據(jù)級(jí)別，根據(jù)證據(jù)質(zhì)量、臨床意義、普遍性、適用性等將證據(jù)級(jí)別分為A、B、C三個(gè)等級(jí)。在內(nèi)容表述上增加了每個(gè)章節(jié)的要點(diǎn)提示，以便于讀者提綱挈領(lǐng)、掌握重點(diǎn)。下面就本版指南的特色及更新要點(diǎn)進(jìn)行解讀。

“

一、糖尿病流行病學(xué)、診斷與分型

2017版指南匯總了自1980年以來我國2型糖尿?。?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.coldnoir.com/tnbpd/tnblx/2x/' target='_blank'>T2DM）的人口學(xué)數(shù)據(jù)。最新的2013年中國疾病預(yù)防控制中心慢病中心與北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院完成的我國慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，我國18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%，男性高于女性（11.1%比9.6%），且各民族間存在較大差異，滿族最高（15.0%），藏族最低（4.3%）。

此外，肥胖和超重人群糖尿病患病率顯著增加，其中，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。

在診斷與分型方面，2017版指南在WHO病因?qū)W分型體系的基礎(chǔ)上，著重介紹了在中國人中常見的單基因突變糖尿病，如線粒體基因突變糖尿病以及青少年的成人起病型糖尿病（MODY）的臨床特點(diǎn)（表1），以幫助臨床醫(yī)生提高糖尿病病因診斷的水平。

表1中國人常見的

青少年的成人起病型糖尿?。∕ODY）

二、糖尿病管理與治療

1.T2DM綜合控制目標(biāo)

2017版指南血糖控制目標(biāo)為糖化血紅蛋白<7%，并根據(jù)最新《中國成人血脂異常防治指南》和《中國高血壓防治指南》，調(diào)整了血脂及血壓控制目標(biāo)，即血脂一級(jí)預(yù)防控制目標(biāo)為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<2.6mmol/L，二級(jí)預(yù)防控制目標(biāo)為LDL-C<1.8mmol/L；血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg（表2）。

2.T2DM的藥物及手術(shù)治療

由于T2DM是一種進(jìn)展性的疾病，隨著病程的進(jìn)展，血糖有逐漸升高的趨勢(shì)，控制高血糖的治療強(qiáng)度也應(yīng)隨之加強(qiáng)，常需要多種手段的聯(lián)合治療。

2017版指南取消一線、二線、三線和四線藥物的提法，更改為單藥治療、二聯(lián)治療、三聯(lián)治療和胰島素多次注射（圖1）。

這主要是結(jié)合國家基本藥物目錄在全國實(shí)際應(yīng)用的情況，我國三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位以及國家醫(yī)改分級(jí)診療的需求而設(shè)置。2017版指南中確定了單藥治療的基本藥物，也提出了二聯(lián)治療包括口服類降糖藥以及注射類降糖藥。

此外，鑒于預(yù)混胰島素多次注射與基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素多次注射方案在有效性和安全性方面相似，因此該二種方案可以互換（圖2）。

2017版指南的高血糖治療路徑使得藥物與藥物之間的組合更具靈活性、治療更具個(gè)體化。

2017版指南將T2DM的手術(shù)治療改名為“代謝手術(shù)治療”，并對(duì)肥胖T2DM患者手術(shù)治療的適應(yīng)證和術(shù)式等進(jìn)行了修訂，調(diào)整后的手術(shù)適應(yīng)證BMI范圍為：

1）可選適應(yīng)證：BMI≥32.5kg/m2；

2）慎選適應(yīng)證：27.5kg/m2≤BMI<32.5kg/m2；

3）暫不推薦：25.0kg/m2≤BMI<27.5kg/m2。

這些改變主要是為了與由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)參與制定的《代謝性手術(shù)治療2型糖尿病的國際糖尿病學(xué)會(huì)聯(lián)合共識(shí)》一致，以進(jìn)一步規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證。

3.血糖監(jiān)測(cè)

2017版指南將“血糖監(jiān)測(cè)”單獨(dú)作為一個(gè)章節(jié)，突出了血糖監(jiān)測(cè)在糖尿病管理中的重要作用。在毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)與HbA1c的基礎(chǔ)上，新增了糖化白蛋白的檢測(cè)（GA）和持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）的應(yīng)用。

此外，指南還規(guī)范了CGM的應(yīng)用與評(píng)估，包括適應(yīng)證、參考范圍等。

指南推薦采用“三步法”標(biāo)準(zhǔn)分析模式解讀CGM圖譜及數(shù)據(jù)。

對(duì)于3d的監(jiān)測(cè)結(jié)果，建議：

第一步分析夜間血糖，

第二步看餐前血糖，

第三步看餐后血糖；

每個(gè)步驟先觀察低血糖、后看高血糖；

對(duì)于14d的監(jiān)測(cè)結(jié)果，建議：

第一步看達(dá)標(biāo)時(shí)間，

第二步看血糖波動(dòng)，

第三步看低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

4.慢性并發(fā)癥的防治

糖尿病慢性并發(fā)癥的早期篩查可以延緩并發(fā)癥的進(jìn)展，減少疾病負(fù)擔(dān)，改善預(yù)后。因此，2017版指南強(qiáng)化了糖尿病慢性并發(fā)癥早期篩查這一理念。

推薦2型糖尿病患者應(yīng)在診斷后即進(jìn)行首次眼底檢查，腎病檢查（尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、預(yù)估腎小球?yàn)V過率（eGFR））以及足病風(fēng)險(xiǎn)篩查。隨后每年至少進(jìn)行一次上述檢查。

2017版指南定義腎臟損傷為白蛋白尿（UACR≥30mg/g），或病理、尿液、血液或影像檢查異常。推薦糖尿病腎病患者每日蛋白攝入量約0.8g/kg，開始透析者蛋白攝入量適當(dāng)增加。

2017版指南還明確了糖尿病合并血脂異常的危險(xiǎn)分層，推薦以降低LDL-C為首要目標(biāo)，非LDL-C為次要目標(biāo)的調(diào)脂治療，起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，并根據(jù)危險(xiǎn)等級(jí)制定降脂目標(biāo)。此外，伴高危心血管病變一級(jí)預(yù)防的抗血小板治療年齡調(diào)整為≥50歲。

5.糖尿病與中醫(yī)藥

2017版指南首次納入了符合證據(jù)級(jí)別要求的糖尿病與中醫(yī)藥治療的相關(guān)內(nèi)容，所選擇證據(jù)的原則為：

⑴SCI發(fā)表的中國原創(chuàng)論文；

⑵隨機(jī)、對(duì)照、雙盲、多中心大樣本臨床研究；

⑶臨床醫(yī)生可合理合法使用（經(jīng)典方劑或中成藥）。

這些內(nèi)容都為T2DM提供了更多的防治手段。

三、孕期糖尿病

2017版指南明確了孕期糖尿病的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體分為妊娠期糖尿病、妊娠期顯性糖尿病和孕前糖尿病，使得孕期糖尿病的定義更清晰明了，便于臨床判斷。

1.妊娠期糖尿?。℅DM）：指妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常，但血糖未達(dá)到顯性糖尿病的水平：孕期進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），空腹血糖5.1~<7.0mmol/L，OGTT1h血糖≥10.0mmol/L，OGTT2h血糖8.5~<11.1mmol/L，符合上述任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可診斷GDM。

2.妊娠期顯性糖尿病（overtdiabetesmellitus，ODM）：指孕期任何時(shí)間發(fā)現(xiàn)且達(dá)到非孕人群的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0mmol/L或糖負(fù)荷后2h血糖≥11.1mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。

3.孕前糖尿?。╬re-gestationaldiabetesmellitus，PGDM）：指孕前確診的1型、2型或特殊類型糖尿病。

四、老年糖尿病

2017版指南還對(duì)老年糖尿病的綜合控制目標(biāo)進(jìn)行了全面修訂，對(duì)于不同健康狀況及臨床特點(diǎn)的老年糖尿病患者制定了分層管理的目標(biāo)（表3）。

五、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與高血糖

2017版指南對(duì)于“低通氣”的定義修改為睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低≥30%并伴血氧飽和度（SaO2）下降≥4%，持續(xù)時(shí)間≥10s；或是口鼻氣流較基線水平降低≥50%并伴SaO2下降≥3%，持續(xù)時(shí)間≥10s。

“

六、小結(jié)

綜上所述，2017版指南通過本學(xué)科及其他多學(xué)科專家的通力合作，使得我國T2DM的防治指南更為規(guī)范全面，更貼近臨床實(shí)踐。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，指南猶如燈塔，指明航行的方向；指南又如橋梁，將科學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐聯(lián)通起來。尤其對(duì)于年輕醫(yī)師和基層工作者，指南起到規(guī)范職業(yè)行為及指明職業(yè)發(fā)展方向的作用。

但是，指南并不能取代臨床經(jīng)驗(yàn)和技能，在實(shí)踐中常常會(huì)面臨指南沒有涉及、存在矛盾、甚至難以實(shí)施的領(lǐng)域。同時(shí)，指南并非絕對(duì)真理，也需要基于臨床證據(jù)的發(fā)展而不斷更新。

臨床醫(yī)師要努力理解并遵循指南，掌握扎實(shí)基本技能，同時(shí)在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題并尋找解決問題的方法，以不斷豐富指南的內(nèi)涵，為進(jìn)一步提高我國糖尿病綜合防治能力做出貢獻(xiàn)。