美國糖尿病學會（ADA）、美國臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）均表異議

近日，ACP發(fā)表新指南，推薦大部分非妊娠的成人2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）目標值為7%~8%。指南于3月5日在線發(fā)表于《內科學年鑒》（源自Medscape）

ACP在聲明中指出，ACP對現(xiàn)有指南背后證據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，相比約8%的目標值，藥物治療達到≤7%的目標值并不能減少死亡和大血管并發(fā)癥（如心梗和卒中），卻會導致嚴重的危害。對于大部分2型糖尿病患者，達到HbA1c7%~8%將會帶來最好的長期獲益與危害（如低血糖、藥物負擔和費用）的平衡。

這與大部分現(xiàn)有指南不同，AACE和國家糖尿病聯(lián)盟指南推薦，大部分糖尿病患者的HbA1c目標值應為≤6.5%，ADA和歐洲糖尿病研究學會推薦的目標值為<7%。

指南四項聲明

聲明1：臨床醫(yī)生應權衡藥物治療的獲益與危害、患者偏好、患者總體健康狀況、預期壽命、治療負擔以及護理費用，個體化設置2型糖尿病患者的血糖控制目標值。

聲明2：對于大部分2型糖尿病患者，臨床醫(yī)生的目標應該是達到HbA1c7%~8%。

ADA指出，個體化設定目標值是關鍵因素，但ACP新指南將大部分2型糖尿病患者的目標值設為7%~8%，將給可能安全獲益于具有循證證據(jù)的較低目標值的患者帶來潛在危害。

AACE表示，這是絕對錯誤和倒退的。其非常驚訝于這種嚴重忽視數(shù)據(jù)和證據(jù)的行為。沒有證據(jù)支持在大部分糖尿病患者管理中設定較高的目標值，而有充足的證據(jù)顯示較低的HbA1c更佳。

聲明3：臨床醫(yī)生應考慮對達到HbA1c水平<6.5％的2型糖尿病患者進行去強化藥物治療。

這與2018年ADA診療標準不同。ADA表示，如果能夠達到個體化目標值，推薦強化或簡化復雜的治療方案，以降低老年人的低血糖風險。但任何去強化都應基于低血糖發(fā)生等因素，而非一個數(shù)值。

AACE指出，對達標的患者減少藥物治療實在是不夠明智。一旦停藥，患者將失去血糖控制。

聲明4：對于因年老（≥80歲）、居住在療養(yǎng)院或伴有慢性?。ㄈ绨V呆、癌癥、終末期腎病、嚴重慢性阻塞性肺病或慢性心衰）而預期壽命少于10年的2型糖尿病患者，臨床醫(yī)生治療的目的應該是盡量減少高血糖相關癥狀而非達到HbA1c目標值，因為這對該人群而言危害大于獲益。

ADA表示，雖然該推薦與ADA的終末期推薦一致，但ADA不同意這廣泛適用于所有≥80歲、居住在療養(yǎng)院或伴有慢性病的預期壽命受限患者。應對具體病例進行個體化評估。

AACE則表示，對于病危、患有癌癥、預期壽命短的患者，與使用HbA1c相比，僅關注血糖可能更有意義。將血糖保持在，比如100~250mg/dl（也可能是80~300mg/dl），將確保不會發(fā)生低血糖或高血糖癥狀（如多飲或多尿）。

糖尿病前期患者

心血管病和慢性腎病風險升高

美國學者研究發(fā)現(xiàn)，大量糖尿病前期患者具有較高的心血管病和慢性腎臟病風險。（LancetDiabetesEndo.2月28日在線版）

研究采用1988-2014年美國國家健康和營養(yǎng)調查數(shù)據(jù)，共納入27972人。

結果顯示，2011-2014年，在糖尿病前期患者中，伴有高血壓、血脂異常、吸煙、蛋白尿、估算腎小球濾過率降低的比例分別為36.6%、51.2%、24.3%、7.7%和4.6%，10年心血管事件風險為5%~7%。

相比1988-1994年，2011-2014年，糖尿病前期患者的高血壓風險顯著增加（9.7個百分點），血脂異常無改變，吸煙率下降（6.4個百分點）。

此外，接受降壓、降脂治療的患者分別增加27.2個百分點和33.6個百分點；血壓和血脂達標的患者分別增加36.2個百分點和31.8個百分點。

雖然心血管風險有所下降，但蛋白尿、估算腎小球濾過率降低、心梗和卒中的患病率無變化。

相比糖尿病前期，在這25年中，診斷糖尿病的患者的心血管和腎臟風險管理（除吸煙外）有較大改善。

研究者認為，識別糖尿病前期患者可能有助于增加降低心血管和腎臟風險的幾率。

2015-2030年：

全球糖尿病經濟負擔至少增61%

近日，一項全球成人糖尿病經濟負擔的研究發(fā)現(xiàn)，2015-2030年，即使達到降低糖尿病患病率和死亡率的國際目標，全球糖尿病經濟負擔也將至少增加61%。（DiabetesCare.2月23日在線版）

研究者利用流行病學及統(tǒng)計學工具，對180個國家和地區(qū)的糖尿病負擔和GDP進行了模擬，并設定了三種場景：糖尿病患病率及死亡率僅隨城市化及老齡化而增加（基線情景）；與先前的趨勢一致（過去趨勢情景）；達到糖尿病死亡減少1/3的可持續(xù)發(fā)展目標和旨在2025年前停止糖尿病患病率增長的WHO預防和控制非傳染性疾病全球行動計劃（2013-2020）（目標情景）。

分析發(fā)現(xiàn)，在這三種情景下，全球糖尿病患病率將從2015年的8.8%，分別增至2030年的10.0%、11.8%和9.8%；而全球經濟負擔將從2015年的1.3萬億美元，分別增至2030年的2.2萬億美元、2.5萬億美元和2.1萬億美元。

不過，全球糖尿病負擔占GDP的比例僅前兩種情景有所增加，分別從2015年的1.8%增至2030年的1.9%和2.2%，第三種情景則維持1.8%。

總糖尿病經濟負擔包括糖尿病及其并發(fā)癥導致的額外醫(yī)療保健支出（直接成本）和停止生產的價值（間接成本）。

《柳葉刀》子刊研究稱：

糖尿病或分5種類型而非2種

重度自身免疫型糖尿病

發(fā)病較早（年齡較?。九c傳統(tǒng)的1型糖尿病和成人隱匿性自身免疫糖尿病相對應，BMI相對較小，代謝控制不佳，胰島素缺乏（胰島素生成受損），谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）陽性

重度胰島素

缺陷型糖尿病

與類型1相似但GADA陰性，HbA1c水平高，視網膜病變發(fā)生率最高

重度胰島素

抵抗型糖尿病

胰島素抵抗，BMI較大，糖尿病腎病發(fā)生率最高

輕度肥胖相關的糖尿病

肥胖，年齡較小，無胰島素抵抗

輕度年齡相關的糖尿病

患者年齡較大，小幅代謝改變

傳統(tǒng)上，糖尿病被分為1型和2型糖尿病。近日，北歐學者研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)不同的生理學和遺傳學特征，成人糖尿病或應分為5種類型。研究者稱，該分型為糖尿病精準治療又往前邁了一大步。（LancetDiabetesEndocrinol.3月1日在線版）

這5種類型包括3種相對嚴重和2種相對較輕的，其中1種和目前的1型糖尿病相一致，另外4種為2型糖尿病的亞型。研究結果基于瑞典和芬蘭5個隊列研究中近15000名患者的數(shù)據(jù)分析。