肺癌是世界范圍內(nèi)死亡率最高的惡性腫瘤。目前肺癌5年生存率僅為18%，部分原因是因?yàn)榇蟛糠只颊弑话l(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)屬于進(jìn)展期肺癌。多年來國內(nèi)外研究學(xué)者一直致力于通過篩查來實(shí)現(xiàn)肺癌的早期診斷和早期治療。

自20世紀(jì)90年代起，隨著胸部低劑量CT（LDCT）技術(shù)的發(fā)展，肺癌篩查研究進(jìn)入LDCT時(shí)代，并成為近20余年來肺癌篩查研究的熱點(diǎn)。2011年，美國國家肺癌篩查試驗(yàn)（NLST）的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，與X線胸片相比，采用LDCT對(duì)肺癌高危人群進(jìn)行篩查可使肺癌死亡率下降20%?；贜LST這一令人振奮的獲益結(jié)果，美國多家權(quán)威醫(yī)學(xué)組織陸續(xù)推出了肺癌篩查指南，推薦在高危人群中進(jìn)行LDCT肺癌篩查。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）于2011年制定了LDCT肺癌篩查指南，該指南不僅是美國腫瘤領(lǐng)域臨床決策的標(biāo)準(zhǔn)，也已成為全球腫瘤臨床實(shí)踐中應(yīng)用最為廣泛的指南。

吳寧教授

新指南的主要內(nèi)容包括：肺癌的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，篩查中檢出的肺結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià)及隨訪原則，LDCT篩查掃描采集、存儲(chǔ)、解釋、結(jié)節(jié)報(bào)告以及LDCT篩查的獲益及風(fēng)險(xiǎn)等。

肺腺癌是非小細(xì)胞肺癌的主要類型，本指南主要適用于肺腺癌。NCCN指南規(guī)定了肺癌的危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)人群的分類標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)不同密度、不同大小、單發(fā)或多發(fā)的肺結(jié)節(jié)制定了詳盡的基線及隨訪處理原則；除此之外，NCCN專家組還把Lung-RADS系統(tǒng)應(yīng)用到LDCT篩查中，這樣既可以提高肺癌的檢出率，又可以明顯降低LDCT檢出肺結(jié)節(jié)的假陽性率，Lung-RADS可以將肺癌篩查的假陽性率降至約1/10，而NLST的假陽性率高于1/4。

NCCN指南每年更新兩次，目前最新版本為2018年第二版，新指南較前版并沒有太大的改動(dòng)，更新之處更偏向細(xì)化和具體化。

新指南鏈接內(nèi)增加了非小細(xì)胞肺癌NCCN指南。

高危人群附加危險(xiǎn)因素被量化

NCCN采用具有Ⅰ類證據(jù)的NLST高危人群定義標(biāo)準(zhǔn)：年齡55~74歲，吸煙量≥30包/年，戒煙＜15年（Ⅰ類證據(jù)）；同時(shí)，NCCN指南的高危人群定義在此基礎(chǔ)之上，又增加了年齡≥50歲，吸煙量≥20包/年，并且另需附加一項(xiàng)危險(xiǎn)因素（ⅡA類證據(jù)）。這些危險(xiǎn)因素包括：氡氣暴露史，職業(yè)暴露史（砷、鉻、石棉、鎳、鎘、鈹、硅、柴油廢氣、煤煙和煤煙灰），惡性腫瘤病史，一級(jí)親屬肺癌家族史，慢性阻塞性肺氣腫或肺纖維化病史，被動(dòng)吸煙史。值得注意的是，目前的NCCN指南并沒有將被動(dòng)吸煙作為一個(gè)獨(dú)立的附加危險(xiǎn)因素。

NCCN專家組認(rèn)為，具有這些附加風(fēng)險(xiǎn)因素的人群雖不滿足NLST的入組標(biāo)準(zhǔn)，但仍存在與NLST隊(duì)列相似的患肺癌風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，這些附加危險(xiǎn)因素（除外被動(dòng)吸煙）在6年內(nèi)可以增加患肺癌風(fēng)險(xiǎn)到≥1.3%，雖然現(xiàn)在對(duì)這些人進(jìn)行篩查的利弊尚存在著極大的不確定性，但還是推薦對(duì)其進(jìn)行低劑量CT肺癌篩查。

2017版NCCN指南僅在腳注內(nèi)注明了這一點(diǎn)，而2018版指南將增加患肺癌風(fēng)險(xiǎn)≥1.3%明確的寫進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)中，使之更加直觀具體，把這些風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)肺癌發(fā)生的影響更為量化的表現(xiàn)出來。

修改結(jié)節(jié)大小區(qū)間端點(diǎn)值

新指南提出遵循取整的原則，將結(jié)節(jié)數(shù)值區(qū)間的下限值與上限值做了相應(yīng)的調(diào)整，使之具有連貫性。

例如，在基線篩查中，對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)，將＜6mm、6~＜8mm、8~＜15mm及≥15mm修改為≤5mm、6~7mm、8~14mm及≥15mm。對(duì)基線篩查中部分實(shí)性、非實(shí)性結(jié)節(jié)以及在年度隨診中結(jié)節(jié)的各個(gè)區(qū)間端點(diǎn)值也有相似的變動(dòng)，此處不再一一列舉（圖1）。至于數(shù)值如何取整，新指南未作具體說明。

對(duì)可疑肺癌處理補(bǔ)充

2017版指南對(duì)≥15mm的實(shí)性結(jié)節(jié)建議胸部CT（平掃或增強(qiáng)）或PET/CT檢查，對(duì)其中可疑肺癌者則需進(jìn)行活檢或外科手術(shù)切除，無論P(yáng)ET/CT絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV）的高低，只要病灶的代謝高于其周圍肺組織背景均視為可疑惡性。

新指南還指出對(duì)可疑肺癌的評(píng)估，需要在肺結(jié)節(jié)處理方面有專長的專家們（包括胸部影像學(xué)、肺內(nèi)科和胸外科）進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診。新版指南在此基礎(chǔ)上做了進(jìn)一步的補(bǔ)充，即可以使用肺結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型輔助概率測(cè)定，鑒于地域因素和其他因素會(huì)大大影響風(fēng)險(xiǎn)模型的準(zhǔn)確性，故亦強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)模型的使用并不能取代多學(xué)科專家會(huì)診。

這一修改使得新指南進(jìn)一步完善，強(qiáng)調(diào)了對(duì)可疑肺癌的處理應(yīng)全面考慮相關(guān)因素的綜合影響，使得新指南能因地制宜，更合理的起到指導(dǎo)作用。

點(diǎn)評(píng)

我國肺癌篩查現(xiàn)狀與實(shí)踐

近年來，我國越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開展或擬開展LDCT肺癌篩查，但國內(nèi)尚缺乏相應(yīng)的診療規(guī)范，造成對(duì)LDCT肺癌篩查的認(rèn)識(shí)和肺癌診療水平存在較大差異，臨床實(shí)踐不規(guī)范。為此，2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)心胸學(xué)組參照國外肺癌篩查指南，并結(jié)合國外大型肺癌篩查項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)及我國目前實(shí)際情況，起草了《低劑量螺旋CT肺癌篩查共識(shí)》及《肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)影像專家處理共識(shí)》。

我國人口眾多，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，LDCT肺癌篩查具有自身特點(diǎn)；近年來，大氣污染與肺癌的關(guān)系日益受到關(guān)注，但有關(guān)大氣污染健康危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)體系的建立尚需時(shí)日。另外，根據(jù)我們的初步研究，也要充分重視女性被動(dòng)吸煙人群的肺癌篩查。

綜上所述，新版的2018年NCCN指南更新內(nèi)容更加細(xì)化。相信通過不斷更新，NCCN指南及我國的肺癌篩查流程和處理原則會(huì)更加趨于完善和規(guī)范，使低劑量螺旋CT肺癌篩查更好的服務(wù)于民眾。