剖宮產(chǎn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是羊水栓塞，其發(fā)生率雖然不高，但一旦發(fā)生，死亡率極高，掌握羊水栓塞的急救確實(shí)是麻醉醫(yī)生必備的基本功。

尸解肺臟毛細(xì)血管內(nèi)粉染角化上皮，此為羊水內(nèi)脫落的胎兒的表皮細(xì)胞

一、病因?qū)W

羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)而引起一系列病理生理變化。羊水中的有形物質(zhì)包括：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎糞、粘蛋白等。

其誘因如下：

1）經(jīng)產(chǎn)婦居多；

2）多有胎膜早破或人工破膜史；

3）常見于宮縮過強(qiáng)或縮宮素（催產(chǎn)素）應(yīng)用不當(dāng)；

4）胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂或手術(shù)產(chǎn)易發(fā)生羊水栓塞；

5）死胎不下可增加羊水栓塞的發(fā)病率。羊水進(jìn)入母體循環(huán)的條件是胎膜已破；有較強(qiáng)的子宮收縮；血管開放。進(jìn)入的途徑為子宮頸內(nèi)膜靜脈及子宮下段靜脈；胎盤邊緣靜脈竇；損傷的子宮血竇，如子宮破裂、子宮頸裂傷。

羊水栓塞專題講座(北京友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科靳家玉教授)(建議WiFi下觀看)

二、病理生理學(xué)

1．過敏性休克及猝死

羊水栓塞所致休克可源于兩個因素,其一是變態(tài)反應(yīng)性過敏休克,因羊水中含有來自胎兒的有形物質(zhì)包括上皮、黏液、胎脂及胎便等,這是一種異體蛋白,作為抗原一旦進(jìn)入母體血循環(huán),則可引發(fā)變態(tài)反應(yīng),出現(xiàn)過敏性休克;其二為羊水中有形成分入血可使肺血管栓塞。另外,羊水中尚含有能使血管痙攣的化學(xué)活性物質(zhì),如前列腺素、5-羥色胺等,可使肺血管痙攣,從而引起肺動脈高壓,使左房的回心血量顯著減少,因此左心室排血也明顯減少,引起外周循環(huán)衰竭,血壓下降,又稱此為心源性休克。目前認(rèn)為這兩種休克很可能同時存在。此外,臨床上還發(fā)現(xiàn)有少數(shù)病人在發(fā)病后,常在一聲驚叫或抽搐后猝然死亡,其猝死原因多來自心跳驟停。

2．急性呼吸循環(huán)衰竭

1）急性呼吸衰竭

羊水進(jìn)入母體循環(huán)后,羊水內(nèi)容物除可導(dǎo)致肺動脈機(jī)械性栓塞外,尚可刺激肺組織產(chǎn)生和釋放PGF2α、5-羥色胺、白三烯等多種血管活性物質(zhì)使肺血管痙攣,引發(fā)急性肺動脈高壓,肺動脈高壓又使肺血流灌注明顯減少,通氣和血流比例失調(diào),肺組織嚴(yán)重缺氧,肺毛細(xì)血管通透性增加,液體滲出,導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫,甚至肺出血,于是出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難和肺部羅音等急性呼吸功能衰竭的臨床表現(xiàn)。

2）急性循環(huán)衰竭

近年來,Clark對羊水栓塞病人通過肺動脈導(dǎo)管分析其循環(huán)動態(tài),提出雙向型病理生理新概念。過去認(rèn)為:羊水栓塞發(fā)病后所引發(fā)的循環(huán)障礙主要為肺動脈高壓和因換氣障礙所致的深度低氧血癥,其結(jié)果除能引發(fā)急性呼吸衰竭外,又可因右心負(fù)荷加重而導(dǎo)致急性右心衰竭,不會發(fā)生左心衰竭,該結(jié)果系經(jīng)動物實(shí)驗(yàn)所證實(shí),Clark稱此為第一相反應(yīng)。

此種反應(yīng)雖極兇險,但屬一過性,如病人能度過此急性期,則可能出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙的第二相反應(yīng),主要包括左心衰竭和不同程度的繼發(fā)性肺動脈壓升高,一般僅輕度上升并出現(xiàn)肺水腫,說明羊水栓塞病人后期肺動脈壓的升高是繼發(fā)的,是左心衰竭的果而不是因,因此其處理原則也與早期明顯不同。

3.急性產(chǎn)科DIC

羊水中除含有豐富的組織凝血活酶外,還含有第Ⅹ因子激活物質(zhì)、肺表面活性物質(zhì)及胎糞中的胰蛋白酶等具有促凝活性的化學(xué)物質(zhì),尤其胰蛋白酶可促使血小板聚集,凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶,更具較強(qiáng)的促凝活性,從而激活血液的外凝及內(nèi)凝系統(tǒng),出現(xiàn)血管內(nèi)凝血進(jìn)而激活纖溶系統(tǒng),使纖溶亢進(jìn),大量的凝血因子及血小板被消耗,導(dǎo)致全身多部位出血,出血不止、出血不凝。

4.多器官損傷

DIC等病理變化常使母體多臟器受累，以休克腎、急性腎小管壞死、廣泛出血性肝壞死、肺及脾出血等最為常見。

臨床表現(xiàn)為急性肝、腎功能衰竭。當(dāng)兩個以上重要器官同時或相繼發(fā)生功能衰竭時稱為多系統(tǒng)臟器衰竭（mutiplesystemorganfailure，MSOF），其病死率幾乎達(dá)100%。

三、臨床表現(xiàn)

臨床所見的典型羊水栓塞可分為三個時期：

第一時期動脈高壓和心肺功能衰竭期(休克期)

由于肺動脈高壓導(dǎo)致的心力衰竭及急性呼吸衰竭,新近認(rèn)為系變態(tài)反應(yīng)引起的過敏性休克。在分娩的第一產(chǎn)程末或第二產(chǎn)程宮縮較強(qiáng)時,以及胎兒娩出后的短時間內(nèi),產(chǎn)婦突然出現(xiàn)煩躁不安、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、氣急等先兆癥狀;繼而出現(xiàn)嗆咳、紫紺、呼吸困難、心率加快且進(jìn)行性加重,面色蒼白、四肢厥冷,血壓下降,亦可發(fā)生昏迷和抽搐。肺部聽診可出現(xiàn)濕口羅音。嚴(yán)重者發(fā)病急驟,僅驚叫一聲或打一個哈欠,血壓即消失,呼吸、心跳驟停,迅速死亡大約占1/3,另外1/3在約1h內(nèi)死于心肺功能衰竭。

第二時期凝血功能障礙期(出血)

當(dāng)產(chǎn)婦渡過心肺功能衰竭和休克階段,大約有1/3的幸存者,出現(xiàn)凝血功能障礙,初期為抽血時血液迅速凝固,很快即可發(fā)展到低凝期,發(fā)生難以控制的全身性廣泛出血,大量陰道出血、手術(shù)切口及創(chuàng)面出血、全身皮膚黏膜出血甚至出現(xiàn)消化道大出血。部分患者還可以出現(xiàn)溶血,血紅蛋白很快下降,纖維蛋白下降膽紅素進(jìn)行性上升,出現(xiàn)血紅蛋白尿。

第三時期急性腎功能衰竭期

由于循環(huán)衰竭引起腎缺血,DIC前期形成的血栓堵塞腎的小血管,后期產(chǎn)婦可出現(xiàn)少尿、無尿和尿毒癥的表現(xiàn),引起腎臟缺血、缺氧,以致腎臟器質(zhì)性損害。最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭,主要是在短時間內(nèi)可發(fā)生腦、肝等重要臟器的衰竭。典型病例癥狀可以按順序出現(xiàn),但由于患者有個體差異,在每一位患者不一定同時出現(xiàn),也不是必須按順序出現(xiàn),在臨床病人的診療中應(yīng)當(dāng)引起重視。不典型者可僅表現(xiàn)為休克或DIC。

四、診斷

1．美國AFE國家臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):

①產(chǎn)婦出現(xiàn)急性低血壓或心臟驟停；

②產(chǎn)婦急性缺氧,表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺或呼吸停止；

③產(chǎn)婦凝血機(jī)制障礙,實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)表明血管內(nèi)纖維蛋白溶解,或無法解釋的嚴(yán)重出血；

④上述癥狀發(fā)生在子宮頸擴(kuò)張子宮肌收縮、分娩、剖宮產(chǎn)時或產(chǎn)后30min內(nèi)；

⑤對上述癥狀缺乏其他有意義的解釋。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查：

1）肺動脈或下腔靜脈中取血而找到羊水成份可確診；

2）DIC實(shí)驗(yàn)室檢查的依據(jù)：①血小板＜100×109/L或進(jìn)行性下降；

②纖維蛋白原＜1.5g/L；

③凝血酶原時間＞15秒或超過對照組3秒以上；

④魚精蛋白副凝（三P）試驗(yàn)陽性；

⑤試管法凝血時間＞30分鐘（正常8～12分鐘）；

⑥血涂片可見破碎的紅細(xì)胞。以上檢查中有3項陽性方能診斷DIC。

無條件測纖維蛋白原可用簡易的血凝結(jié)時間觀察試驗(yàn)，以＞16分鐘為陽性。

其方法為：取靜脈血5ml置試管中觀察，如6～10分鐘凝結(jié)，提示纖維蛋白原值正常；11～15分鐘凝結(jié)，纖維蛋白原值＞1.5g/L；16～30分鐘凝結(jié)，纖維蛋白原值為1.0～1.5g/L；如＞30分鐘，纖維蛋白原值＜1.0g/L。

3．X線攝片：

典型者可見雙側(cè)彌漫性點(diǎn)片狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布伴右心擴(kuò)大及輕度肺不張。

五、急救處理

1．搶救組織程序

1）必須保持3組靜脈通道

①快輸新鮮血；

②輸多巴胺、間羥胺。

2）專人主持搶救：

①一組人員在病人身邊作記錄；

②一組嚴(yán)密觀察病情；

③電話聯(lián)系檢驗(yàn)結(jié)果；

④告之家屬。

3）病情急或大出血者急行子宮切除術(shù)

2．急救措施

羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵在于早診斷、早處理，歸納為以下幾方面。

1）抗過敏：出現(xiàn)過敏性休克應(yīng)該應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，常選用氫化可的松，即時500mg，一般每日1000～2000mg，靜脈滴注。但激素可抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，使已激活的凝血因子不能及時清除而加重DIC，故反復(fù)應(yīng)用時應(yīng)注意，在使用肝素治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用本藥為好。

2）吸氧：應(yīng)爭取行正壓持續(xù)給氧，至少用面罩給氧，鼻導(dǎo)管給氧效果不佳。有條件時可使用人工呼吸機(jī)，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧。

3）解除肺動脈高壓：供氧只能解決肺泡氧壓，而不能解決肺血流低灌注，必須盡早解除肺動脈高壓，才能根本改善缺氧，預(yù)防急性右心衰竭、末梢循環(huán)衰竭和急性呼吸衰竭。

常用藥物有下列：

1）氨茶堿：具有解除肺血管痙攣，擴(kuò)張冠狀動脈及利尿作用，還有解除支氣管平滑肌痙攣?zhàn)饔?。劑量?.25～0.5g加入10%～25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。

2）罌粟堿：對冠狀血管和肺、腦血管均有擴(kuò)張作用，是解除肺動脈高壓的理想藥物。劑量為30～60mg加入25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。

3）阿托品：解除肺血管痙攣，還能抑制支氣管的分泌功能，改善微循環(huán)。劑量為0.5～1mg，靜脈注射，每10～15分鐘一次，至癥狀好轉(zhuǎn)。

4）酚妥拉明：解除肺血管痙攣，劑量為20mg加入10%葡萄糖液250ml，靜脈滴注。

4）抗休克：羊水栓塞引起的休克比較復(fù)雜，與過敏、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關(guān)。

故處理時必須綜合考慮：

1）擴(kuò)充血容量：休克時都存在有效血容量不足，應(yīng)盡早、盡快擴(kuò)充血容量，但應(yīng)用不當(dāng)極易誘發(fā)心力衰竭。有條件者最好用肺動脈漂浮導(dǎo)管，測定肺毛細(xì)管楔壓（PCWP），邊監(jiān)測心臟負(fù)荷邊補(bǔ)充血容量。

如無條件測量PCWP，可根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液。無論用哪種監(jiān)護(hù)方法，都應(yīng)在插管的同時抽血5ml，作血液沉淀試驗(yàn)，涂片染色尋找羊水成分，并作有關(guān)DIC實(shí)驗(yàn)室檢查。擴(kuò)容液的選擇，開始多用右旋糖酐-40500～1000ml，靜脈滴注，伴失血者應(yīng)補(bǔ)充新鮮血及平衡液。

2）糾正酸中毒：首次可給5%碳酸氫鈉100～200ml，或根據(jù)公式計算：碳酸氫鈉（g）=（55-測得的CO2CP）×0.026×kg體重，先注入計算量的1/2～2/3。最好做動脈血血?dú)饧八釅A測定，按失衡情況給藥。

3）調(diào)整血管緊張度：休克癥狀急驟而嚴(yán)重或血容量雖已補(bǔ)足但血壓仍不穩(wěn)定者，可選用血管活性藥物，常用多巴胺20～40mg加入葡萄糖液500ml內(nèi)，靜脈滴注，可保證重要臟器血供。

六、預(yù)防

嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征近年來全國各地醫(yī)院剖宮產(chǎn)率居高不下,作為產(chǎn)科醫(yī)生仍應(yīng)盡力掌握手術(shù)指征,對于無指征者,應(yīng)該向產(chǎn)婦及家屬告知剖宮產(chǎn)的種種危險性。

剖宮產(chǎn)手術(shù)時,手術(shù)步驟要規(guī)范輕柔,防止子宮的裂傷。切開子宮、暴露羊膜囊后,先刺破一小口,盡量吸盡羊水后再娩出胎兒。

因?yàn)樽訉m破裂及剖宮產(chǎn)時,子宮肌層斷裂,肌層內(nèi)的血管受損破裂暴露,胎膜破裂時羊水則有可能進(jìn)入子宮血管叢而進(jìn)入母體循環(huán),這樣可減少羊水進(jìn)入開放血竇的機(jī)會。