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這種心肌梗塞,你遇到過(guò)嗎?

2018-02-12 來(lái)源:醫(yī)學(xué)之聲  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:原發(fā)性血小板增多癥(ET)是骨髓增生性疾病,其特征為出血傾向及血栓形成。約90%的患者存在JAK2、CALR或MPL體細(xì)胞突變,這種突變有助于該疾病的診斷。

這是一起由血小板增多所繼發(fā)的急性血栓事件,由表及里,我們應(yīng)當(dāng)對(duì)病因治療,防止再次發(fā)生血栓事件。

患者中年女性,既往有3個(gè)月高血壓病史(經(jīng)規(guī)律服用藥物,血壓控制尚可)、腔隙性腦梗死等病史。因“發(fā)作性胸悶胸痛1月,加重9小時(shí)”入院。入院時(shí)體查:神志清,精神可,雙肺呼吸音清,未聞及明顯干濕啰音;心界無(wú)擴(kuò)大,心率85次/分,心律齊,各瓣膜區(qū)無(wú)病理性雜音,腹部平坦,全腹未及明顯壓痛及反跳痛,肝脾未及,雙下肢無(wú)水腫。心電圖:竇性心律,I、II、avL、V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。(心電圖如下)

入院診斷:1.急性冠脈綜合癥2.高血壓病2級(jí)很高組3.腔隙性腦梗死

急查心肌酶學(xué):肌鈣蛋白T0.24ng/mL,予以行急診冠脈造影檢查:左主干開口狹窄95%。(報(bào)告如下)

經(jīng)家屬同意,立即行PCI術(shù)。術(shù)后按照冠心病予以抗凝、抗血小板、改善心肌重構(gòu)、調(diào)脂等藥物治療,患者未訴明顯胸悶胸痛不適。

回顧患者癥狀及病情,一名中年女性,短時(shí)間的高血壓病史,在家規(guī)律服用降壓藥,血壓控制可,不吸煙不飲酒,低鹽低脂飲食,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的危險(xiǎn)因素,為什么會(huì)在左主干開口處形成血栓導(dǎo)致狹窄呢?

入院時(shí)常規(guī)檢查血脂、血糖、血沉、CRP等均在正常范圍內(nèi)。心臟彩超示左室充盈異常,頸動(dòng)脈彩超示右側(cè)頸外動(dòng)脈斑塊形成。我們發(fā)現(xiàn)血常規(guī)回報(bào)結(jié)果示血小板774*10^9/L。(報(bào)告如下)

于是,立即復(fù)查血常規(guī),回報(bào)結(jié)果示示血小板682*10^9/L。

不禁讓我們考慮到還有其他疾病隱藏的可能。請(qǐng)血液科會(huì)診,經(jīng)其建議,查外周血細(xì)胞形態(tài)、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色,血沉、自身抗體譜、抗心磷脂抗體、免疫球蛋白及補(bǔ)體等,檢查結(jié)果回報(bào):

綜合以上檢查結(jié)果,均不排除血小板增多癥的可能?;颊甙Y狀穩(wěn)定后,經(jīng)家屬同意,轉(zhuǎn)血液內(nèi)科繼續(xù)診療,行肝膽脾胰彩超、骨髓穿刺及基因檢測(cè)等。檢查結(jié)果回報(bào):肝膽脾胰彩超示脂肪肝;骨髓穿刺示骨髓增殖性腫瘤,考慮原發(fā)性血小板增多癥;基因P210(-),P230(-),P190(-);JAK2(+)40%,MPL(-)?;顧z符合原發(fā)性血小板增多,染色體為正常核型。

原發(fā)性血小板增多癥(ET)是骨髓增生性疾病,其特征為出血傾向及血栓形成。約90%的患者存在JAK2、CALR或MPL體細(xì)胞突變,這種突變有助于該疾病的診斷。

以下為其診斷標(biāo)準(zhǔn):

恍然大悟,再認(rèn)識(shí)心肌梗塞

由第三版“心肌梗死全球定義”可知將心肌梗死分為5型。

1型:自發(fā)性心肌梗死由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層,引起一支或多支冠狀動(dòng)脈血栓形成,導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死。患者大多有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變,少數(shù)患者冠狀動(dòng)脈僅有輕度狹窄甚至正常。

2型:繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠狀動(dòng)脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡,導(dǎo)致心肌損傷和壞死,例如冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、心動(dòng)過(guò)速/過(guò)緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚。

3型:心臟性猝死心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯,但無(wú)心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果。

4a型:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)相關(guān)心肌梗死基線心臟肌鈣蛋白(cTn)正常的患者在PCI后cTn升高超過(guò)正常上限5倍;或基線cTn增高的患者,PCI術(shù)后cTn升高≥20%,然后穩(wěn)定下降。同時(shí)發(fā)生:(1)心肌缺血癥狀;(2)心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯;(3)造影示冠狀動(dòng)脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無(wú)復(fù)流或栓塞;(4)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)表現(xiàn)。

4b型:支架血栓形成引起的心肌梗死冠狀動(dòng)脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞,患者有心肌缺血癥狀和(或)至少1次心肌損傷標(biāo)志物高于正常上限。

5型:外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)相關(guān)心肌梗死基線cTn正?;颊?,CABG后cTn升高超過(guò)正常上限10倍,同時(shí)發(fā)生:(1)新的病理性Q波或左束支阻滯;(2)血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動(dòng)脈阻塞;(3)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。

從該病例的特征中可看出,這是一起由血小板增多所繼發(fā)的急性血栓事件,由表及里,我們應(yīng)當(dāng)對(duì)病因治療,防止再次發(fā)生血栓事件。

 

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