心塞！做個(gè)ERCP怎么陰囊都變大了？

2018-02-06 來(lái)源：醫(yī)學(xué)之聲標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：ERCP是診斷和治療膽胰管疾病的常用手段，其安全性高，并發(fā)癥較少（發(fā)生率為5-10%）。ERCP的常見(jiàn)并發(fā)癥為胰腺炎、出血、膽管炎、內(nèi)臟穿孔等，其中內(nèi)臟穿孔較為少見(jiàn)，發(fā)生率＜1%。

ERCP一般指經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影

病例介紹

患者，男，35歲，間歇性上腹痛伴鞏膜黃染、小便發(fā)黃2月余，腹痛加重伴惡心、嘔吐一天入院。

體格檢查：心率110-120次/分，皮膚鞏膜黃染，體溫及血壓正常。右上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。

實(shí)驗(yàn)室檢查

TB：4.3mg/dL(正常為0–0.3mg/dL)；

ALP：372IU/L(正常為36–92IU/L)；

腹部超聲：膽囊內(nèi)多發(fā)小結(jié)石，膽總管擴(kuò)張（16mm），膽總管末端可見(jiàn)結(jié)石。

診療經(jīng)過(guò)

ERCP：導(dǎo)絲引導(dǎo)下膽總管插管并行括約肌切開(kāi)，將結(jié)石取出并行膽道引流。

幾小時(shí)后，患者出現(xiàn)陰囊疼痛、腫大，且向其腹部及大腿部放射?；颊邿o(wú)發(fā)熱，生命體征平穩(wěn)。查體可見(jiàn)其陰囊是正常體積的3-4倍，表面皮膚無(wú)紅斑或壞死，但觸診時(shí)陰囊及周圍皮膚有捻發(fā)音。

陰囊超聲檢查示：陰囊內(nèi)可見(jiàn)氣體存在，無(wú)任何液體；腹平片示：陰囊軟組織影增大，其內(nèi)可見(jiàn)氣體存在。

腹部及盆腔CT示：腹部及會(huì)陰部軟組織可見(jiàn)廣泛的皮下氣腫，陰囊氣腫、后腹膜氣腫、縱隔氣腫等。后腹膜氣腫主要存在于十二指腸周圍及右側(cè)腹部，提示十二指腸穿孔；但未見(jiàn)滲出。

診斷為腹膜后十二指腸穿孔，密切觀察患者病情并給予禁食、補(bǔ)液及抗生素等保守治療，患者病情穩(wěn)定，逐步改為流質(zhì)飲食，患者可耐受，后癥狀改善出院。

討論

ERCP是診斷和治療膽胰管疾病的常用手段，其安全性高，并發(fā)癥較少（發(fā)生率為5-10%）。ERCP的常見(jiàn)并發(fā)癥為胰腺炎、出血、膽管炎、內(nèi)臟穿孔等，其中內(nèi)臟穿孔較為少見(jiàn)，發(fā)生率＜1%。ERCP所致的內(nèi)臟穿孔多為十二指腸穿孔，可導(dǎo)致腸內(nèi)氣體及內(nèi)容物漏入腹腔。

十二指腸穿孔是ERCP罕見(jiàn)卻嚴(yán)重的并發(fā)癥，其嚴(yán)重程度由穿孔的位置及類型決定。

醫(yī)源性十二指腸穿孔分類

1.十二指腸內(nèi)側(cè)或外側(cè)壁損傷穿孔；內(nèi)鏡對(duì)腸道的直接損傷，可致大量十二指腸內(nèi)容物漏入腹腔，后果嚴(yán)重，常需早期手術(shù)干預(yù)治療，診斷延遲可導(dǎo)致較高的死亡率。

2.十二指腸降部周圍穿孔，常發(fā)生在內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)術(shù)中；根據(jù)嚴(yán)重程度的不同可選擇手術(shù)或保守治療。

3.膽管遠(yuǎn)端穿孔，常發(fā)生在導(dǎo)絲或網(wǎng)籃插入時(shí)；這種穿孔常常很小，大多保守治療即可。

4.由于微小穿孔導(dǎo)致氣體漏入后腹膜，可保守治療。

這個(gè)分類的順序與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，有助于預(yù)測(cè)患者是應(yīng)早期手術(shù)干預(yù)還是保守治療。

十二指腸穿孔有各種臨床表現(xiàn)，可無(wú)癥狀或發(fā)生全腹性腹膜炎和膿毒癥，常見(jiàn)癥狀為惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛、腹脹等。少數(shù)情況下，十二指腸穿孔可因腸內(nèi)氣體漏入腹腔導(dǎo)致皮下氣腫，極少數(shù)情況下可致陰囊氣腫。

當(dāng)空氣漏入腹膜后間隙時(shí)，常向上通過(guò)膈肌裂孔引發(fā)縱膈氣腫，也可沿筋膜平面及頸部皮下組織擴(kuò)散，導(dǎo)致皮下氣腫。少數(shù)情況下，進(jìn)入腹膜后間隙的氣體可沿筋膜平面下行至陰囊，導(dǎo)致陰囊氣腫。

陰囊氣腫較臨床罕見(jiàn)，分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩種。原發(fā)性陰囊氣腫主要由陰囊壁或陰囊內(nèi)容物產(chǎn)生的氣體導(dǎo)致，繼發(fā)性陰囊氣腫是由其它部位產(chǎn)生的氣體擴(kuò)散至陰囊所致。此例患者即為因ERCP中發(fā)生十二指腸穿孔導(dǎo)致的繼發(fā)性陰囊氣腫。

專家點(diǎn)評(píng)

ERCP后穿孔首發(fā)癥狀為陰囊氣腫，實(shí)為罕見(jiàn)。睪丸由腹膜后下降至陰囊時(shí)，腹膜隨之下降，成為睪丸鞘膜。包繞睪丸副睪的鞘膜為鞘膜臟層，其外尚有一層為鞘膜壁層。隨睪丸下降的鞘突則在出生后完全閉合成為條索狀物。若鞘突完全未閉合，腹腔內(nèi)液體（氣體）可沿其未閉合的管腔流至睪丸固有鞘膜兩層間，造成睪丸鞘膜積液（積氣），一般鞘膜積液常見(jiàn)。此例十二指腸穿孔明確，因合并鞘未閉，過(guò)多的十二指腸氣體由穿孔處到后腹膜，再下行至陰囊，造成陰囊積氣。

該例患者穿孔處無(wú)滲出，考慮穿孔不大，但造成如此廣泛的腹膜后積氣和皮下氣腫，應(yīng)該與過(guò)度注氣有關(guān)，為避免這種情況，操作中應(yīng)少注氣、使用CO2可能有幫助。

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