近年來，伴隨著醫(yī)療支出不斷上漲，中國多地社會醫(yī)療保險基金陷入入不敷出困境。雖然從全國平均水平來看，三大基本醫(yī)保，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城職保”）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城居保”）和新型農(nóng)村合作（以下簡稱“新農(nóng)合”）的基金均有結(jié)余，但各地苦樂不均，部分地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)累計結(jié)余為負(fù)的情況。加之普遍性的人口老齡化和疾病譜變化，無論是醫(yī)保基金已出現(xiàn)赤字的地區(qū)，還是尚可維系的地方，均面臨支出持續(xù)增長的壓力。（城居保和新農(nóng)合即將成為歷史名詞，全國大部分地區(qū)已經(jīng)將這兩個醫(yī)療保險整合為統(tǒng)一[城鄉(xiāng)]居民醫(yī)療保險。——作者原注）

經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)后，企業(yè)增收空間有所壓縮，政府財政收入增長放緩，政策層面已經(jīng)提出適度降低城職保繳費負(fù)擔(dān)以降低企業(yè)負(fù)擔(dān)，財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的補貼也難以像此前十年那樣持續(xù)增長，在全民覆蓋業(yè)已基本實現(xiàn)的情況下醫(yī)保也基本上沒有了擴面空間。因此，醫(yī)保基金“開源”難度較大，“節(jié)流”成為首要選項。如何提高醫(yī)?；鹗褂眯?，就成為當(dāng)先和未來一段時間學(xué)術(shù)界和政策制定者的關(guān)注焦點之一。

從全球發(fā)展經(jīng)驗來看，在醫(yī)療保險制度建立初期，對公平的重視勝過效率。隨著保險制度拓展和醫(yī)療支出不斷上漲，人們逐漸意識到有效配置醫(yī)療資源和合理引導(dǎo)醫(yī)患雙方診療行為是醫(yī)療體系和醫(yī)保基金能否持續(xù)的關(guān)鍵。國內(nèi)有學(xué)者早就指出，作為醫(yī)療服務(wù)支付方，醫(yī)保應(yīng)當(dāng)通過引導(dǎo)供方行為來發(fā)揮控費作用。因此，考察醫(yī)保如何能夠有效發(fā)揮引導(dǎo)資源配置、控制醫(yī)療費用增長的功能，是重要的研究議題。

眾所周知，和患者相比，作為服務(wù)提供方的醫(yī)院和醫(yī)生具有很強的信息優(yōu)勢，這構(gòu)成確定醫(yī)保支付方式的核心約束條件。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)“代表參保者”與醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行談判，確定醫(yī)保支付的內(nèi)容和方式，形成與醫(yī)院和醫(yī)生激勵相容的支付機制，將診療選擇的主動權(quán)交給醫(yī)生，由醫(yī)生來引導(dǎo)患者的診療行為，是目前許多國家醫(yī)保支付機制的通行做法。如果醫(yī)保機構(gòu)是公立的話，那么這個做法在國際文獻(xiàn)中被稱為“公共契約模式”。

在確定醫(yī)保支付機制的過程中，供方、需方、保險經(jīng)辦方如何互動？政府和市場各扮演什么角色？對中國有何啟示？本文運用經(jīng)濟(jì)學(xué)和歷史演進(jìn)分析方法，對醫(yī)保支付機制的演進(jìn)邏輯進(jìn)行闡釋，嘗試對上述問題做出回答。

從英美等國發(fā)展經(jīng)驗看，醫(yī)療服務(wù)市場（在此處專指醫(yī)療服務(wù)的供給和需求，不考慮藥品和器械）的價格形成機制，大致經(jīng)歷了以下幾個發(fā)展階段：

首先，在醫(yī)學(xué)早期發(fā)展階段，威脅人類健康的疾病主要是急性傳染病、寄生蟲病、營養(yǎng)不良性疾病等，家庭醫(yī)療支出風(fēng)險很小，醫(yī)療保險尚未產(chǎn)生。醫(yī)療服務(wù)市場的主體是醫(yī)生和患者，醫(yī)生一般是根據(jù)患者支付能力確定收費水平，實施差別定價。

其次，隨著慢性傳染病、惡性腫瘤、心腦血管、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)等在內(nèi)的疾病發(fā)病率上升，醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展和收入提高，疾病支出風(fēng)險提高，相應(yīng)地產(chǎn)生風(fēng)險分散訴求，醫(yī)療保險自發(fā)產(chǎn)生并逐步發(fā)展起來。醫(yī)保開始代替患者，向醫(yī)生和醫(yī)院進(jìn)行支付。此時醫(yī)保還是是傳統(tǒng)的醫(yī)療費用保險，實行按服務(wù)項目付費的支付方式，對服務(wù)方收取的醫(yī)療費用進(jìn)行支付，這種支付機制成為醫(yī)療費用上漲的重要推手。

第三，隨著醫(yī)療技術(shù)包括藥品、設(shè)備和耗材的不斷進(jìn)步，加之疾病譜變化和人口老齡化，醫(yī)療費用開始快速上漲。實行全民醫(yī)保的國家普遍開始實施總額控制，為了防止醫(yī)保支出總額上限被突破，往往開始對醫(yī)療服務(wù)使用進(jìn)行配給。這種方式較為簡單粗暴，一定時期內(nèi)能控制醫(yī)療費用增長速度，但是負(fù)面效應(yīng)會很快出現(xiàn)并日益嚴(yán)重，如服務(wù)質(zhì)量下降，分解門診和住院等。而且在醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步推動下，多數(shù)國家的醫(yī)療支出又開始反彈，進(jìn)一步控制又引發(fā)日益強烈的不滿。

第四，隨著嚴(yán)格控費帶來的負(fù)效應(yīng)逐漸顯現(xiàn)以及日益增加的供需雙方不滿，歐美等國家開始從配給和控制轉(zhuǎn)向多元化的控費方式，改革核心是建立激勵相容的供給和支付機制，并強化供方的競爭機制?；颊邔用嬷饕翘岣咦愿侗壤槐ｋU經(jīng)辦方面則是引入競爭，發(fā)展管理式醫(yī)療，由醫(yī)保來發(fā)揮主導(dǎo)作用；在醫(yī)療服務(wù)供方則是引入競爭機制和支付激勵機制。

本文以下第一部分闡釋保險制度引入前醫(yī)療服務(wù)價格的形成機制；第二部分探討引入保險制度后，醫(yī)療醫(yī)藥支付機制的演變過程；第三部分介紹政府在醫(yī)療醫(yī)藥價格機制形成過程中的角色定位；第四部分總結(jié)全文，并提出對我國的啟示。

醫(yī)療保險出現(xiàn)前：醫(yī)生差別定價

在人類發(fā)展的很長一段時間內(nèi)，人類健康受到急性傳染病、寄生蟲病、營養(yǎng)不良性疾病的威脅，但由于醫(yī)學(xué)技術(shù)非常有限，家庭的醫(yī)療支出風(fēng)險較小，與疾病相關(guān)的保險通常補償?shù)氖巧∑陂g的收入損失而非醫(yī)療支出。受制于醫(yī)學(xué)技術(shù)，以及其他社會經(jīng)濟(jì)條件制約，真正意義的現(xiàn)代醫(yī)院在19世紀(jì)末20世紀(jì)初才開始快速發(fā)展起來。因此，在醫(yī)學(xué)發(fā)展的初期，醫(yī)生主要通過開設(shè)個體診所或以游醫(yī)形式提供醫(yī)療服務(wù)。

因此，早期的醫(yī)療服務(wù)市場由醫(yī)生和患者組成，沒有醫(yī)院和保險的參與。醫(yī)療服務(wù)價格由醫(yī)患雙方協(xié)商決定。面對有限的競爭，醫(yī)生一般配合使用價格和質(zhì)量手段，實施差別定價。醫(yī)生能夠差別定價的原因很直觀：首先，醫(yī)療服務(wù)市場是一個不完全競爭市場，醫(yī)療服務(wù)的信任品(crendencegoods）和自然壟斷特征賦予醫(yī)生較強的市場定價能力；其次是患者支付能力存在明顯差異并且醫(yī)生能夠?qū)颊哌M(jìn)行區(qū)分；三是醫(yī)療服務(wù)是供給消費一體化的，患者無法通過倒賣套利來熨平價格差異。（當(dāng)賣方與買方之間存在信息不對稱，賣方比買方更了解其需求時，信任品市場產(chǎn)生。信任品的常見情形為“專家”服務(wù)，如醫(yī)療服務(wù)、汽車維修服務(wù)、出租車服務(wù)等。——作者原注）

醫(yī)療服務(wù)具有典型的信任品特征，患者事前無法了解需要何種醫(yī)療服務(wù)，事后也很難判斷所接受服務(wù)類型和質(zhì)量是否是其真正所需，因為治療結(jié)果具有很強的不確定性。在這種信任品市場上，醫(yī)生與患者之間存在很強的信息不對稱，醫(yī)生擁有比患者更多信息，而患者事前不清楚需要什么服務(wù)，事后也難以對質(zhì)量進(jìn)行評估。因此，不同于搜尋品（searchgoods）和經(jīng)驗品（experiencegoods）市場，醫(yī)療服務(wù)市場一般在一定區(qū)域范圍內(nèi)具有一定的自然壟斷特征，如果供方有提供合意質(zhì)量的服務(wù)的責(zé)任，以及供方之間存在競爭，賦予消費者選擇權(quán)，則信任品交易會顯著增加；在供方有提供合意質(zhì)量服務(wù)的責(zé)任感時，市場效率還會得到提高。這就賦予了醫(yī)生很大的定價權(quán)，醫(yī)療水平越高或者說聲譽越高的醫(yī)生越是如此。

醫(yī)生實施差別定價的具體方式大致有以下兩種：

第一，同樣的服務(wù)，對不同支付能力的人，收取不同的價格，經(jīng)濟(jì)學(xué)中將這種做法稱為一級價格歧視。對窮人收取低價甚至免費，對富人收取高價。傳統(tǒng)社會中，這種模式中外皆然。事實上，歐美早期的醫(yī)院多為非營利性慈善機構(gòu)，主要為窮人提供免費醫(yī)療服務(wù)，同時收治付費病人，但付費病人所付的費用通常多于他們的實際花費，多余部分用來資助貧窮病人。

第二，通過提供服務(wù)質(zhì)量略高但成本差異很小的服務(wù)，實現(xiàn)巨大的價格差別，即經(jīng)濟(jì)學(xué)中定義的第二級價格歧視。在這種差別定價機制中，醫(yī)生向市場提供不同的“價格-質(zhì)量服務(wù)包”，使得消費者有自我選擇的激勵，窮人選擇質(zhì)量略低價格也低的服務(wù)，富人消費質(zhì)量略高但價格很高的服務(wù)。比如，傳統(tǒng)社會中，無論中外，富人患病一般都是醫(yī)生上門服務(wù)，診費自然也較高；窮人則到醫(yī)生家就診，支付很低診費甚至免費。另外一種實現(xiàn)差異的做法就是利用藥品質(zhì)量差異實施差別定價。

事實上，即便到了今天，醫(yī)院和醫(yī)生還是普遍實施差別定價，目前主要的差別定價方式是上述二級價格歧視，通過小的服務(wù)質(zhì)量差異實現(xiàn)大的價格差異，中國公立醫(yī)院的“特需服務(wù)”就是典型例子。在國內(nèi)的住院服務(wù)中，這種差別定價更是普遍現(xiàn)象，比如同等條件和疾病的城職保患者住院費用明顯高于新農(nóng)合患者。

值得注意的是，在沒有出現(xiàn)醫(yī)療保險（即第三方付費）的情況下，醫(yī)療服務(wù)提供者對患者基本上是按項目付費。

保險制度引入后：如何形成激勵相容的支付機制

1、醫(yī)療保險出現(xiàn)的初期：

按服務(wù)項目付費為主

18、19世紀(jì)物理、化學(xué)、生物等科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，極大促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)和20世紀(jì)醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)生提供的服務(wù)種類日益增加，醫(yī)生開始出現(xiàn)全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）和?？漆t(yī)生的分工，?？漆t(yī)生多集中在醫(yī)院工作，醫(yī)院成為集臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的機構(gòu)。醫(yī)院的類型也開始分化，出現(xiàn)營利性醫(yī)院，如美國在19世紀(jì)末出現(xiàn)的營利性醫(yī)院多為醫(yī)生所有，實際上是醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的一種延伸，同時是公司制組織形式在醫(yī)療行業(yè)的體現(xiàn)。

醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，使得醫(yī)生和醫(yī)院的聲望得到很大提高，醫(yī)生的主導(dǎo)權(quán)越來越大。與此同時，醫(yī)療保險在很多國家和地區(qū)也逐漸開始產(chǎn)生和發(fā)展。從歐美等國發(fā)展經(jīng)驗看，在沒有政府介入的情況下，醫(yī)療服務(wù)供方和需方的訴求推動，自發(fā)催生出適宜的醫(yī)療保險模式，政府的介入使得醫(yī)療保險走向普及化和法治化。

在美國，早期的醫(yī)療保險產(chǎn)生于20世紀(jì)初的西部和南部地區(qū)，由醫(yī)生和診所主導(dǎo)，保險對象主要是當(dāng)?shù)氐漠a(chǎn)業(yè)工人和農(nóng)民，被稱為“預(yù)付式團(tuán)體診療模式”（PrepaidMedicalGroupPractices），即每人每年預(yù)交一份錢，患病后由簽約醫(yī)院和醫(yī)生提供服務(wù)，這是美國管理式醫(yī)療（ManagedCare）的雛形。后來，為了與眾多預(yù)付團(tuán)體診療展開競爭，由醫(yī)院主導(dǎo)，民辦非營利性醫(yī)療保險組織藍(lán)十字和藍(lán)盾異軍突起，藍(lán)十字補償住院費用，藍(lán)盾為外科和門診提供保險。

在英國，民眾早在16世紀(jì)就開始自發(fā)組織互助會（friendlysocieties），每位成員繳納一筆錢，任何一位成員在遭遇疾病等不測時都可從中獲得補償。至1911年英國頒布國民保險法案（NationalInsuranceAct）之時，約四分之三的人口都參與了自愿互助保險，其中大部分由互助會提供。

英美市場各自發(fā)展出來的預(yù)付式團(tuán)體診療和互助會的實質(zhì)都是保險安排，差異只在于前者發(fā)端自供方也就是醫(yī)生的創(chuàng)新，后者則是作為需方的居民自發(fā)組織互助的結(jié)果，這兩種保險最初均沒有政府的介入。德國醫(yī)療保險的出現(xiàn)過程也類似。

19世紀(jì)末20世紀(jì)初，歐洲一些國家和地區(qū)開始為低收入產(chǎn)業(yè)工人建立互助基金和疾病基金，對醫(yī)療費用進(jìn)行補償。二戰(zhàn)期間及之后，這些國家和地區(qū)陸續(xù)建立了全民性的醫(yī)療保險制度。在國際文獻(xiàn)中，全民醫(yī)療保險的制度模式一般被分為三種，即：（1）社會醫(yī)療保險（SocialHealthInsurance,SHI）；（2）全民公費醫(yī)療或譯國民健康服務(wù)（NationalHealthService,NHS）；（3）全民健康保險（NationalHealthInsurance）。在此過程中，一些國家保留了與公共醫(yī)療保險并存的私人保險機構(gòu)，如澳大利亞；也有一些國家通過強制國民購買私人健康保險而實現(xiàn)全民醫(yī)保，如瑞士。

和歐洲各國不同，美國的社會醫(yī)療保險制度建立時間相對較晚，直到20世紀(jì)60年代林登·約翰遜（LyndonB.Johnson,1908—1973）總統(tǒng)任期內(nèi)（1963年11月至1969年1月）才建立聯(lián)邦老人醫(yī)療保險（Medicare），后又建立醫(yī)療救助制度（Medicaid）為低收入群體提供保障。但是其私人醫(yī)療保險非常發(fā)達(dá)，一般是作為福利由雇主向雇員提供。

在發(fā)展初期，醫(yī)療保險一般都是按服務(wù)項目支付參保者發(fā)生的醫(yī)療費用。醫(yī)生和醫(yī)院依然保有自主定價權(quán)和診治自主權(quán)，參保者也依然保留了就醫(yī)自主選擇權(quán)。保險機構(gòu)根據(jù)實際發(fā)生的醫(yī)療費用，即采取按項目付費，對醫(yī)生和醫(yī)院進(jìn)行給付。體現(xiàn)在患者一方，是相當(dāng)慷慨的報銷比例。據(jù)統(tǒng)計，在本世紀(jì)初，G7國家的平均報銷比達(dá)72%，不包括美國則高達(dá)76%。

顯而易見，在按服務(wù)項目付費的機制下，醫(yī)患雙方均具有選擇更多更好的醫(yī)療服務(wù)的激勵，醫(yī)生由此可以增加收入，患者則會得到更多對其來說廉價的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。在保留醫(yī)患雙方自主診療權(quán)的情況下，這種支付模式必然導(dǎo)致嚴(yán)重的過度醫(yī)療，醫(yī)療保險肯定不敷使用。而且，這種支付方式還降低了醫(yī)患雙方進(jìn)行健康預(yù)防和慢性病管理的積極性。不過，雖然有這些弊端，保險經(jīng)辦方和醫(yī)療服務(wù)供方之間的矛盾也的確已開始顯現(xiàn)，但由于這個階段的疾病以感染性疾病為主，診治過程簡單，費用也不高；加之醫(yī)療技術(shù)比較落后，能夠診斷和治療的疾病很有限，因而總體醫(yī)療費用不高，雙方?jīng)_突并不激烈。

在醫(yī)療保險制度的推廣普及的過程中，醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步加速、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展導(dǎo)致疾病譜變化和人口老齡化，幾個方面因素疊加在一起，使得醫(yī)療需求和供給進(jìn)一步膨脹，醫(yī)療費用快速上漲，按服務(wù)項目付費的弊端日趨明顯，保險方和供方之間的沖突開始逐步加劇。圖1展現(xiàn)了世界主要發(fā)達(dá)國家和經(jīng)濟(jì)體1995年以來醫(yī)療費用占GDP比重不斷攀升的現(xiàn)實。

圖1各國醫(yī)療支出占GDP比例變化趨勢（%）。資料來源：WorldHealthOrganization（WHO），2016

2、醫(yī)療保險制度發(fā)展階段：

總額預(yù)算的引入及其扭曲效應(yīng)

如上所述，在技術(shù)進(jìn)步、疾病譜轉(zhuǎn)變和老齡化背景下，按項目付費機制導(dǎo)致了醫(yī)療費用的快速膨脹和健康管理缺失。醫(yī)保支付方式到了必須改變的階段。從理論視角看，醫(yī)療保險制度的普及也必然導(dǎo)致醫(yī)療費用支付方式的根本性變化，傳統(tǒng)市場上那種自主定價和按項目支付方式肯定不適用于醫(yī)療保險覆蓋下的醫(yī)療費用支付。

其中的邏輯非常直觀明了：不管采取何種籌資方式，醫(yī)保籌資水平均有一個上限，而保險本意導(dǎo)致的低自付費用會自然誘發(fā)參保者嚴(yán)重過度的醫(yī)療服務(wù)需求，供方則出于經(jīng)濟(jì)利益最大化的考慮，主動誘導(dǎo)和配合患者的過度需求，結(jié)果自然是醫(yī)療費用失控，嚴(yán)重超過醫(yī)?；I資水平。因此，醫(yī)療保險制度天然地要求設(shè)定醫(yī)療服務(wù)使用量上限，從而限定醫(yī)療費用上限和醫(yī)保支付上限。這意味著，醫(yī)保天然要求對醫(yī)療費用進(jìn)行總額控制。如果限定了醫(yī)保支付上限，如何保證服務(wù)使用不超過上限，最自然的方法是提高患者自付比率，以此引導(dǎo)患者控制需求。但是這一方法空間有限，自付比率過高就喪失了保險的本意。

由于在診療項目和數(shù)量的選擇方面，天然的專業(yè)優(yōu)勢使得醫(yī)生處于主導(dǎo)地位，因此，更為有效的醫(yī)保支付方式應(yīng)該是引導(dǎo)醫(yī)生來主動控制患者的服務(wù)需求。這就意味著醫(yī)保支付方式的改進(jìn)方向是建立和醫(yī)生及醫(yī)院激勵相容的激勵機制，在這個機制下，將診療活動的選擇權(quán)和控制權(quán)交給醫(yī)生和醫(yī)院，讓醫(yī)生和醫(yī)院來引導(dǎo)患者。

現(xiàn)實中，醫(yī)保支付方式的發(fā)展也是沿著這種理論推演路徑演進(jìn)的。

20世紀(jì)70至90年代，實施全民醫(yī)保的國家普遍采取了總額控制付費方式。通行的做法是對一個地區(qū)的醫(yī)保支付上限確定總額，也有對單個醫(yī)院設(shè)定支出上限的做法，這種方式簡單明了，但也失之于粗暴，因為這種做法很容易導(dǎo)致醫(yī)院推諉病人尤其是重病病人，以降低服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量為代價降低成本，導(dǎo)致患者滿意度下降。

而且，對醫(yī)生的診療行為進(jìn)行限制必然會引發(fā)醫(yī)生和醫(yī)院的不滿和抗議。傳統(tǒng)上，醫(yī)生作為專業(yè)服務(wù)提供者，享有很強的診療自主裁量權(quán)，甚至這已經(jīng)被醫(yī)生（職業(yè)協(xié)會）認(rèn)為是其天然的不可剝奪的職業(yè)特權(quán)。傳統(tǒng)上，醫(yī)生也是收入和社會地位很高的職業(yè)群體。全民醫(yī)保體制下，醫(yī)保開始對醫(yī)療服務(wù)供給進(jìn)行配給和限制，或者對醫(yī)生和醫(yī)院的收入上限進(jìn)行限制，在工作量明顯增加的情況下，醫(yī)生的收費能力和收入水平受到極大約束。醫(yī)生群體開始被迫“戴著鐐銬跳舞”，不滿和反對顯而易見。

事實上，作為美國醫(yī)生群體的代表，美國醫(yī)學(xué)會（AMA）從一開始就反對醫(yī)保制度，理由是醫(yī)保限制了醫(yī)生的天賦權(quán)利——自由裁量權(quán)。迄今為止，美國醫(yī)學(xué)會仍然是反對建立全民醫(yī)保制度的重要力量。而中國的醫(yī)生群體，最近幾年來也開始反對醫(yī)保控費，道理就在這里。

3、醫(yī)療保險制度完善階段：

從總額控制轉(zhuǎn)向有管理的競爭，管理式醫(yī)療的作用逐步顯現(xiàn)

從國際經(jīng)驗看，隨著嚴(yán)格控費帶來的負(fù)面效應(yīng)逐漸顯現(xiàn)，歐美國家開始從配給和控制轉(zhuǎn)向更多元化的支付方式。在保險方引入競爭，發(fā)展管理式醫(yī)療，由醫(yī)保發(fā)揮控費主導(dǎo)作用，美國是這方面的典型；在供方引入競爭機制和激勵機制，如市場化改革，推動醫(yī)療服務(wù)購買方與提供方分離，推進(jìn)公立醫(yī)院改革，英國是這方面的典型。

其中管理式醫(yī)療的發(fā)展成效最為顯著。管理式醫(yī)療控費的主要機理是通過支付方式的引導(dǎo)，規(guī)范供方的診療行為，提高醫(yī)療資源配置效率。

首先，保險方降低了支付給供方的價格。研究顯示，美國管理式醫(yī)療使一些高技術(shù)服務(wù)的價格下降了30%，與其他國家依靠行政力量對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行配給和限制以控制醫(yī)療費用不同，美國醫(yī)療服務(wù)價格下降是通過商業(yè)保險機構(gòu)與供給方“討價還價”實現(xiàn)的。

其次，管理式醫(yī)療還通過打包付費方式對供方形成控費激勵，使其減少非必需性服務(wù)，這些措施包括對全科醫(yī)師實行按人頭付費，對醫(yī)院實施按天、按病種服務(wù)，以及對住院服務(wù)實施按疾病分組（DRGs）付費等。其中對全科醫(yī)生（診所）打包付費比如按人頭付費，可以一定程度上激勵其對簽約參保者實施預(yù)防和健康管理，盡量減少和推遲參保人患病。美國凱撒醫(yī)療集團(tuán)（KaiserPermanente）的重要管理方式之一便是加強疾病預(yù)防管理，倡導(dǎo)健康生活方式。2004年凱撒在北加利福尼亞設(shè)立“預(yù)防心臟病與中風(fēng)”項目（PreventHeartAttacksandStrokesEveryday，PHASE），提供預(yù)防心血管疾病發(fā)展的健康管理方法，例如改變吸煙、不健康飲食等高風(fēng)險生活方式。通過對病人密集的教育和訓(xùn)練，該地區(qū)的吸煙率從2002年的12.2%下降到2005年的9.2%，中風(fēng)死亡率下降了40%。

在美國醫(yī)療保險市場上，傳統(tǒng)醫(yī)療費用保險在雇員保險中的市場份額不斷縮小，管理式醫(yī)療的比重則不斷提高。前者在20世紀(jì)80年代中期為75%，2000年已下降至個位數(shù)，而管理式醫(yī)療在20世紀(jì)末占比已超過80%。

除美國之外，德國在2007年推動疾病基金會之間、疾病基金會與商業(yè)健康保險機構(gòu)之間公平競爭，并引入選擇性合約制度（selectivecontract），允許各疾病基金會自由選擇醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，推動管理式醫(yī)療發(fā)展。

為激勵醫(yī)生提供質(zhì)量和數(shù)量適宜的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保支付制度設(shè)計的關(guān)鍵之一是賦予醫(yī)院和醫(yī)生剩余索取權(quán)和剩余控制權(quán)，包括按人頭、按床日、按病種以及按疾病診斷分組（DRGs）在內(nèi)的打包支付方式均是這種機制。這種打包付費機制，一方面將超支風(fēng)險從保險機構(gòu)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和醫(yī)生，另一方面也讓他們享有剩余索取權(quán)和控制權(quán)，通俗講就是“超支自擔(dān)，結(jié)余歸己”，這就形成了激勵其控制服務(wù)使用和醫(yī)療費用的機制。

4、供方競爭十分關(guān)鍵

必須強調(diào)的是，上述打包付費機制存在一個潛在的風(fēng)險：醫(yī)療服務(wù)供給方有可能以降低醫(yī)療質(zhì)量和必要的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量為代價來降低成本，獲取更多剩余。因此，在供方引入競爭十分必要。只有供方面臨充分競爭，患者才有自由選擇權(quán)，實現(xiàn)“用腳投票”。那些所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量讓患者更滿意的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生才可爭取到更多患者，才可能獲得更多的醫(yī)保支付。在這個過程中，供方的質(zhì)量信號及其聲譽成為患者進(jìn)行選擇的重要依據(jù)。

對于主要有全科醫(yī)生診所完成的門診業(yè)務(wù)，按人頭付費這種打包付費機制還有一個積極的效果，就是激勵全科醫(yī)生通過維護(hù)簽約參保者健康獲益，而非通過多看病賺錢。值得注意的是，上述激勵相容的支付機制能夠有效發(fā)揮作用的一個條件是醫(yī)保作為醫(yī)療服務(wù)購買方，也應(yīng)該是競爭性的。極端情況下，如果只有一個壟斷買方，就難以合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)。在此情況下，往往只能采取并不科學(xué)，且會引起很多扭曲和抱怨的成本定價法。

在保險方引入競爭也是很多國家的做法，如意大利1995年立法允許參保人脫離社會保險轉(zhuǎn)而購買商業(yè)保險，德國從1993年開始允許參保人在競爭性的疾病基金會間自由選擇。

社會醫(yī)療保險制度中的政府角色：政策制定者和行業(yè)監(jiān)管者

發(fā)達(dá)國家國家普遍是在民間醫(yī)療保險自發(fā)自主發(fā)展到一定階段后，政府開始介入醫(yī)療保險制度建設(shè)，以建立全民醫(yī)療保險。其中，德國和日本是通過企業(yè)和其雇員共同繳納醫(yī)療保險費的方式進(jìn)行籌資，中國大陸和臺灣也是這種籌資模式；英國和加拿大則采取一般稅收籌資模式。美國迄今沒有建立統(tǒng)一的全民醫(yī)保制度，由政府負(fù)責(zé)籌資的是聯(lián)邦老人醫(yī)療保險（Medicare）和醫(yī)療救助制度（Medicaid）兩個政府保險項目。

在上述發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體中，不管是施行國民健康制度的英國，還是實施社會醫(yī)保制度的德國、加拿大、日本和我國臺灣地區(qū)，政府均不對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行行政定價。醫(yī)療價格及相應(yīng)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)均通過供需雙方平等談判協(xié)商形成。需方由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組成，供方則包括醫(yī)療機構(gòu)(協(xié)會)、醫(yī)師(協(xié)會)和醫(yī)藥及器械企業(yè)(協(xié)會)三方。需要指出的是，在所有成熟市場經(jīng)濟(jì)體中，醫(yī)生均作為獨立的醫(yī)療服務(wù)供給者，而非從屬于醫(yī)療機構(gòu)的雇員，獨立參與醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付方式談判。醫(yī)保亦將醫(yī)生作為獨立的醫(yī)療服務(wù)供給者簽訂服務(wù)合同。

簡言之，社會醫(yī)療保險制度下，政府專司政策制定和行業(yè)監(jiān)管職能，不直接參與價格和支付標(biāo)準(zhǔn)談判，更不能進(jìn)行行政定價，也不會直接參與醫(yī)療服務(wù)供給和醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

比如，美國聯(lián)邦老人醫(yī)療保險就是由獨立簽約方（MedicareAdministrativeContractors，MACs）來負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦。全美被劃分為15個管轄區(qū)，每個轄區(qū)通常包括幾個州，每個轄區(qū)由一個獨立簽約方來負(fù)責(zé)為這個區(qū)域的醫(yī)療機構(gòu)和參保人提供服務(wù)，包括理賠、醫(yī)療機構(gòu)加入合約、醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)、醫(yī)療審查、上訴等等。德國的社會醫(yī)療保險則由上百家分散的疾病基金會（SicknessFunds）具體經(jīng)辦管理。疾病基金會是非營利準(zhǔn)公共組織，在性質(zhì)上屬于公法上的自治性法人，自負(fù)盈虧。德國目前有六大類、134家疾病基金會，居民可以自由選擇加入其中任何一家，疾病基金會不得拒絕申請者。

結(jié)論及啟示

總結(jié)來看，醫(yī)療服務(wù)價格的形成過程，就是包括醫(yī)生和醫(yī)院的供方、需方和保險方在內(nèi)的各方談判、博弈的過程。

最初是患者和醫(yī)生博弈，醫(yī)生作為壟斷賣方，具有很強的自主定價權(quán)，可以配合使用質(zhì)量和價格手段，實現(xiàn)差別定價。

保險制度引入之后，保險機構(gòu)開始代替患者，與供方就服務(wù)內(nèi)容和價格進(jìn)行談判，這就是保險的支付方式，也就是醫(yī)療服務(wù)價格在醫(yī)療保險制度下的新的形成方式。在這個過程中，醫(yī)保發(fā)展到能夠把控制成本、保證服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和費用合理的任務(wù)，交給醫(yī)生和醫(yī)院。為激勵醫(yī)生提供質(zhì)量和數(shù)量適宜的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保發(fā)展出了按病種、按人頭等打包付費方式，讓醫(yī)生享有剩余索取權(quán)和剩余控制權(quán)，從而形成了激勵相容的醫(yī)保付費機制，這也就是醫(yī)療服務(wù)的價格。同時，為了保證服務(wù)質(zhì)量，要在醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生中引入競爭，給患者自由選擇權(quán)，激勵醫(yī)生不以降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價降低成本。上述激勵機制演進(jìn)的一個結(jié)果就是醫(yī)保走向健康管理，醫(yī)生通過維護(hù)健康獲益，而不是通過多看病賺錢。

值得強調(diào)的是，這些“打包付費”的標(biāo)準(zhǔn)，無論是如何計算出來的，都是對現(xiàn)實的承認(rèn)或模擬，而不是根據(jù)醫(yī)生的邊際成本制定出來的。在這些標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)之上，醫(yī)生仍然有差別定價的空間。盡管在保障水平較高的國家和地區(qū)，由于患者的支付能力走向均等化，醫(yī)生差別定價的能力被弱化，但在我國這樣的發(fā)展中國家還很難實現(xiàn)這一點，因為我們很難在短期內(nèi)建立待遇如此優(yōu)厚的全民醫(yī)保。

由此可以得出的結(jié)論是，價格是市場中各方“談出來”的，不是“定出來”的，遵循市場規(guī)律是改革成功的前提，而人為定價則可能嚴(yán)重破壞市場秩序，引發(fā)混亂，這已在我國得到證實。在醫(yī)藥價格受到發(fā)改部門管制時，就出現(xiàn)了服務(wù)價格低估、藥品價格飛漲、大檢查、大處方、藥占比居高不下、患者負(fù)擔(dān)加重、醫(yī)患沖突愈演愈烈等一系列問題，嚴(yán)重破壞了醫(yī)藥服務(wù)市場秩序，使得醫(yī)保在制定支付標(biāo)準(zhǔn)、引導(dǎo)資源配置方面的作用無從發(fā)揮。

我國距離“形成激勵相容的支付機制，引導(dǎo)醫(yī)療資源優(yōu)化配置”還有相當(dāng)長的一段路要走：

首先，公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療服務(wù)供給，供方缺乏競爭，醫(yī)保沒有能力制衡勢力龐大的公立醫(yī)院，且醫(yī)?；鸸芾聿块T作為參公管理事業(yè)單位，也沒有動力制衡公立醫(yī)院，這就使得醫(yī)保支付機制喪生了引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的能力。

其次，我國的醫(yī)療服務(wù)供給主體為公立醫(yī)院，公立醫(yī)院做為事業(yè)單位，沒有用人自主權(quán)和剩余索取權(quán)，公立醫(yī)院的醫(yī)生享有事業(yè)編制，流動受限，也不享有剩余索取權(quán)。也就是說，醫(yī)療服務(wù)供方?jīng)]有剩余索取權(quán)和控制權(quán)，超支不用自己承擔(dān)，結(jié)余也不能自己分配，這也就消除了醫(yī)保支付的激勵作用。

第三，醫(yī)療服務(wù)價格被管制，供方缺乏與醫(yī)保“談判”的基礎(chǔ)。不管是醫(yī)院還是醫(yī)保，均沒有合理的價格參照體系用于價格談判，也沒有權(quán)力進(jìn)行價格談判

因此，要建立激勵相容的支付機制來引導(dǎo)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，需要推行以下幾方面改革：

首先，改革公立醫(yī)院事業(yè)單位制度，走向法人治理機制，讓公立醫(yī)院成為獨立市場主體。

其次，取消醫(yī)生事業(yè)編制身份，讓醫(yī)生成為自由執(zhí)業(yè)者，獲得自主開辦醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)力，獲得剩余控制權(quán)和剩余索取權(quán)，建立醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)生薪酬的市場化形成機制；同時，放開社會資本辦醫(yī)，打破公立醫(yī)院壟斷，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場競爭。

再次，取消醫(yī)療服務(wù)和藥品價格管制。

第四，對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行法人化改革，使其成為獨立市場主體，或引入社會力量經(jīng)辦社會醫(yī)療保險，形成競爭性地醫(yī)療保險經(jīng)辦市場。