談及糖尿病的重癥，多數(shù)醫(yī)生首先想到的就是急性并發(fā)癥比如酮癥酸中毒和非酮癥高滲綜合征。確實(shí)，這兩種重癥在急診屢見不鮮。然而，感染作為糖尿病患者出現(xiàn)這些急危重癥的重要誘因或直接原因之一，卻往往被忽視。事實(shí)上，糖尿病的重癥常常肇始于感染，而重癥本身又會(huì)導(dǎo)致血糖失控加重感染，形成惡性循環(huán)使診療難度直線上升。糖尿病患者本身就容易并發(fā)各種感染，血糖控制差的患者感染更為常見，也更為嚴(yán)重。感染不僅可誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥，同時(shí)也是糖尿病患者的重要死因。

　　一、糖尿病患者常見感染類型

　　糖尿病患者可罹患全身各組織器官的感染，如肺炎、結(jié)核病、膽道感染、泌尿系感染、皮膚及軟組織感染、外耳炎和口腔感染等[1]。

　　1．泌尿系感染：

　　常見，有時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如嚴(yán)重的腎盂腎炎、腎及腎周膿腫、腎乳頭壞死和敗血癥。常見的致病菌是大腸埃希菌及克雷伯桿菌。

　　病例1患者女，62歲。因"反復(fù)口干、多飲20年，下肢水腫、肢端麻木6個(gè)月"入院?；颊咛悄虿∈?0年，血糖控制一直較差，空腹血糖波動(dòng)于13～14mmol/L，餐后2h血糖波動(dòng)于16～17mmol/L。來(lái)我院門診就診，測(cè)隨機(jī)血糖25mmol/L，尿常規(guī)：白細(xì)胞6929個(gè)/μl，葡萄糖4＋，酮體3＋，蛋白＋。患者自訴無(wú)明顯尿頻、尿急、尿痛，僅稍感雙側(cè)腰部酸脹。為進(jìn)一步治療，擬診"2型糖尿病酮癥、尿路感染"收入院。入院后查糖化血紅蛋白(HbA1c)12.4%，糖化白蛋白(GA)36.0%?；颊呷朐簳r(shí)體溫正常，入院后經(jīng)補(bǔ)液及胰島素治療很快尿酮體轉(zhuǎn)陰，然而卻逐漸出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃。予左氧氟沙星抗感染，不能有效控制發(fā)熱及尿白細(xì)胞數(shù)，泌尿系B超顯示：雙腎偏大，雙腎內(nèi)不規(guī)則片狀低回聲區(qū)，結(jié)合病史考慮感染性病灶可能。上腹部CT增強(qiáng)示：雙腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)斑片低密度影，考慮炎性感染灶可能性大。尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)均未見細(xì)菌生長(zhǎng)。尿涂片未見抗酸桿菌及酵母菌。尿熒光PCR檢測(cè)結(jié)核桿菌DNA陰性。24h尿微量白蛋白波動(dòng)于58.6～84.0mg。請(qǐng)腎臟科、泌尿外科及感染科會(huì)診后考慮腎臟感染，予"亞胺培南－西司他汀1.0g靜脈點(diǎn)滴8h1次"抗感染，體溫逐漸降低，使用抗生素5d后未再發(fā)熱，但復(fù)查腹部CT腎臟病變無(wú)改善?；颊叱鲈汉笥诒究萍澳I臟科長(zhǎng)期隨訪，控制血糖及抗感染治療。

　　該患者長(zhǎng)期血糖控制較差，長(zhǎng)期高血糖又會(huì)導(dǎo)致免疫功能低下，會(huì)出現(xiàn)一些既嚴(yán)重又罕見的感染，比如說(shuō)腎實(shí)質(zhì)感染。一般的尿路感染多源于下尿道的破損和細(xì)菌的逆行侵襲，首先表現(xiàn)為膀胱炎，會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛這樣典型的膀胱刺激征，嚴(yán)重者感染會(huì)由下向上蔓延，導(dǎo)致腎盂腎炎，在膀胱刺激征的同時(shí)出現(xiàn)腰痛。而該患者并無(wú)膀胱刺激征，僅為單純的腰部隱痛，說(shuō)明膀胱炎不明顯，為孤立性的腎實(shí)質(zhì)感染，細(xì)菌包裹在腎實(shí)質(zhì)中，不經(jīng)尿液排出，因此尿培養(yǎng)為陰性。另一方面，腎實(shí)質(zhì)感染非短期可以形成，必然有反復(fù)發(fā)作的尿路感染史才能發(fā)展到如此嚴(yán)重的地步，必須要用亞胺培南－西司他汀這樣高端昂貴的抗生素才能控制，且無(wú)法根治，需要長(zhǎng)期抗生素的維持治療。

　　另外，感染大大刺激了患者的應(yīng)激并增加免疫負(fù)荷，導(dǎo)致嚴(yán)重的胰島素抵抗，很容易誘發(fā)急性并發(fā)癥。該患者的腎臟感染與糖尿病酮癥也有一定的因果關(guān)系。因此，平時(shí)良好的控制血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療感染是預(yù)防糖尿病急性并發(fā)癥的最佳措施。

　　2．呼吸道感染：

　　糖尿病患者是肺炎球菌感染的菌血癥高風(fēng)險(xiǎn)人群。肺炎常見的致病菌包括葡萄球菌、鏈球菌及革蘭陰性菌，毛霉菌病及曲霉病等呼吸道真菌感染亦多見于糖尿病患者。糖尿病患者發(fā)生院內(nèi)菌血癥的風(fēng)險(xiǎn)很高，病死率高達(dá)50%。

　　病例2患者女，63歲。因"間斷口渴、多飲伴視物模糊5年，加重伴乏力3周"入院。患者糖尿病史5年，預(yù)混胰島素治療，血糖控制差，空腹血糖12～14mmol/L，餐后血糖16～21mmol/L。入院前3周因乏力就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血肌酐390μmol/L，尿素26mmol/L，尿酸577.5μmol/L；TC7.24mmol/L，TG19.8mmol/L；總蛋白61.3g/L，白蛋白29.9g/L；血糖17.99mmol/L，HbA1c9.3%。當(dāng)?shù)刂委?d病情未見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至我院進(jìn)一步治療。入院后檢查尿白蛋白/肌酐波動(dòng)于792～905mg/mmol(7000～8000mg/g)，初步診斷為：2型糖尿病并糖尿病腎病Ⅳ期并慢性腎臟?、羝?，腎病綜合征。入院4d后患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.6℃，咽紅，偶有咳嗽，少許白痰，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，考慮上呼吸道感染。此后患者體溫逐漸升高，達(dá)38.4℃，為弛張熱?；颊呷朐簳r(shí)血常規(guī)：紅細(xì)胞3.36×109，血紅蛋白97g/L；發(fā)熱后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞8.1×109/L，紅細(xì)胞2.61×1012/L，血紅蛋白75g/L，考慮病毒感染為主，但患者存在糖尿病，易誘發(fā)細(xì)菌感染，故細(xì)菌感染不能排除。由于患者腎功能差，不宜使用抗病毒藥物，加用頭孢曲松1g，每天2次靜脈點(diǎn)滴治療(或預(yù)防)細(xì)菌感染；另患者入院后貧血不斷加重，予促紅素注射液1萬(wàn)單位每周皮下注射?；颊弋?dāng)日體溫回落，然而次日清晨卻突發(fā)呼吸急促，胸悶。體檢：神清，呼吸頻率明顯加快，心率100次/min，臉色潮紅，右肺聞及濕啰音，雙側(cè)手指甲有明顯發(fā)紺跡象。急查血?dú)夥治鍪緋H7.35，二氧化碳分壓39.4mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，氧分壓44.6mmHg。立即告病危，心電、血壓、指末氧監(jiān)護(hù)，并給予高流量吸氧，抬高床頭，急予甲潑尼龍加喘定對(duì)癥治療?；颊呷朐簳r(shí)查X線胸片示兩肺紋理增多；此時(shí)復(fù)查床旁X線胸片示右肺大片模糊影，感染？?jī)蓚?cè)胸腔積液，右側(cè)明顯；心影增大。考慮為1型呼吸衰竭、重癥肺炎、胸腔積液。故使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)糾正呼吸衰竭，并用阿奇霉素聯(lián)合頭孢哌酮鈉－舒巴坦鈉抗感染，同時(shí)化痰、利尿、降壓、擴(kuò)血管，因患者罹患較嚴(yán)重貧血及低蛋白血癥(血紅蛋白最低62g/L，白蛋白最低19g/L)，予輸血、輸白蛋白等對(duì)癥支持治療，患者病情逐漸穩(wěn)定，呼吸困難減輕。病情趨于平穩(wěn)。

　　該患者罹患嚴(yán)重的糖尿病腎病，大量蛋白尿，已達(dá)到腎病綜合征的程度。入院時(shí)生命體征尚平穩(wěn)，入院后因呼吸道感染，促使病情迅速惡化，出現(xiàn)重癥肺炎、呼吸衰竭。因此，對(duì)于年齡較大，慢性并發(fā)癥較嚴(yán)重的糖尿病患者，要特別當(dāng)心感染的發(fā)生。由于患者抵抗力極差，即使傷風(fēng)感冒也可能導(dǎo)致呼吸衰竭等嚴(yán)重后果。

　　3.結(jié)核：

　　糖尿病患者結(jié)核病的發(fā)生率顯著高于非糖尿病患者(約是3倍)，并且多見非典型的影像學(xué)表現(xiàn)。目前估計(jì)，全球三分之一的人口以各種形式感染過(guò)結(jié)核，每年有1%的人口新感染結(jié)核；2014年，估計(jì)全球活動(dòng)性結(jié)核病患者960萬(wàn)，導(dǎo)致150萬(wàn)人死亡；超過(guò)95%的死亡病例發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。因此，結(jié)核病的疫情比一般醫(yī)務(wù)人員想象得更嚴(yán)重。糖尿病患者免疫功能受損，不僅易感染結(jié)核菌，臨床表現(xiàn)也不典型。所以對(duì)于糖尿病患者不明原因的發(fā)熱，應(yīng)考慮到結(jié)核菌感染的可能并進(jìn)行篩查。傳統(tǒng)的篩查方法是給患者進(jìn)行舊結(jié)核菌素(OT)或純化蛋白衍生物(PPD)的皮試，然而近年來(lái)，OT試驗(yàn)已逐漸被淘汰，PPD由于種種原因在許多地區(qū)或醫(yī)院斷貨，因此臨床興起一種新的檢測(cè)方法即T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測(cè)(T－SPOT)。T－SPOT雖然價(jià)格較貴，但和PPD一樣存在假陽(yáng)性和假陰性的問(wèn)題。如果患者的免疫功能異?；钴S比如存在自身免疫病，就會(huì)因?yàn)闈摲越Y(jié)核感染而出現(xiàn)強(qiáng)陽(yáng)性；反之，如果免疫功能低下如糖尿病高血糖狀態(tài)，即使活動(dòng)性結(jié)核有時(shí)也得不到陽(yáng)性結(jié)果。因此，當(dāng)醫(yī)生考慮到結(jié)核感染時(shí)，對(duì)PPD或T－SPOT的結(jié)果應(yīng)有理性的認(rèn)識(shí)，不要盲從，而要結(jié)合臨床，做綜合判斷。

　　4.其他感染：

　　皮膚的葡萄球菌感染是糖尿病患者的常見感染之一，多見于下肢。足部潰瘍的常見致病菌包括葡萄球菌、鏈球菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。

　　病例3患者男，46歲。因"反復(fù)口干、多飲、多尿10年余，發(fā)現(xiàn)血糖升高1年余"入院?；颊?0年前已有"三多一少"典型的高血糖癥狀，但自己并未重視，直到1年前雙下肢紅腫伴脹痛不適，右下肢較重，行走受限，有低熱，到醫(yī)院就診，查空腹血糖波動(dòng)于26～27mmol/L，才明確診斷糖尿病?；颊?年來(lái)雙下肢紅腫熱痛時(shí)重時(shí)輕，近日就診于我科收治住院，查空腹血糖16.00mmol/L，餐后2h血糖22.38mmol/L；尿常規(guī)白細(xì)胞207個(gè)/μl，紅細(xì)胞70個(gè)/μl，隱血＋，葡萄糖4＋，酮體陰性，蛋白3＋；尿素5.9mmol/L，肌酐108μmol/L，尿微量白蛋白/肌酐736mg/mmol(6502.32mg/g)；HbA1c10.9%，空腹C肽7.48μg/L，餐后2hC肽8.94μg/L。體檢：身高187cm，體重130kg，BMI37.2kg/m2，腰圍128cm，臀圍127cm。雙下肢皮膚色素沉著，呈魚鱗狀改變，有灰指甲、足癬，左下肢脛前皮溫升高；無(wú)脛前斑，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，無(wú)足部潰瘍。入院后以胰島素控制血糖，以頭孢呋辛3g，8h1次＋磷霉素6.0g，每天2次靜脈點(diǎn)滴抗感染治療，同時(shí)予以硫酸鎂外敷，雙下肢水腫較前明顯減輕，左下肢皮溫恢復(fù)正常。

　　該患者屬于對(duì)自身病情毫不在乎的類型，"三多一少"癥狀10年后因?yàn)榈ざ局玲t(yī)院檢查才發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。而該患者即使糖尿病診斷后也沒有認(rèn)真控制血糖，導(dǎo)致1年后HbA1c依然高達(dá)10.9%。由于持續(xù)高血糖，丹毒一直未能治愈，雙下肢反復(fù)感染的結(jié)果是皮膚增厚、魚鱗樣改變，只有在血糖控制良好的基礎(chǔ)上配合抗生素才可能將丹毒治愈。該患者丹毒的誘因應(yīng)該是其腳癬。其實(shí)糖尿病患者最容易罹患的感染就是腳癬，這也能解釋為什么糖尿病足發(fā)病率那么高。腳癬是一種持續(xù)不間斷的感染源，只要雙足有破潰就可能誘發(fā)丹毒等下肢的軟組織感染，嚴(yán)重的可能造成骨髓炎、壞疽乃至截肢，因此糖尿病患者不但要盡可能將血糖控制在正常的范圍，還要根治腳癬，防止下肢感染及糖尿病足的發(fā)生。

　　二、糖尿病合并感染的防治

　　1.預(yù)防接種：

　　良好的血糖控制，加強(qiáng)自身衛(wèi)生及必要的免疫接種在一定程度上可有效預(yù)防嚴(yán)重感染的發(fā)生。根據(jù)我國(guó)指南建議：所有2歲以上的糖尿病患者須接種肺炎球菌多糖疫苗；65歲以上的老年患者如果以前曾經(jīng)接種過(guò)疫苗，而接種時(shí)間超過(guò)5年者需再接種1次；年齡超過(guò)6個(gè)月的糖尿病患者每年都要接種流感疫苗；年齡在19～59歲的成年患者如未曾接種乙肝疫苗，應(yīng)該接種[2]；超過(guò)60歲的老年患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。

　　2.治療：

　　嚴(yán)格控制血糖為首要措施，胰島素治療為首選；進(jìn)行有效的抗感染治療，并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗生素的種類；必要時(shí)行外科手術(shù)治療，特別是在糖尿病足的治療過(guò)程中更為重要。

　　糖尿病合并感染的治療，胰島素的使用是關(guān)鍵。炎癥本身就會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗，而炎癥誘發(fā)的人體應(yīng)激同樣會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗，這就意味著感染時(shí)人體需要更多的胰島素來(lái)調(diào)節(jié)代謝。用口服降糖藥的患者在感染時(shí)很容易陷入高血糖的境地，而高血糖帶來(lái)的糖毒性又會(huì)極大地削弱胰島功能，導(dǎo)致血糖越高胰島功能越差的惡性循環(huán)。因此糖尿病患者感染時(shí)，原本用口服降糖藥應(yīng)該改用或加用胰島素，而原本就用胰島素的患者應(yīng)該增加胰島素劑量或注射次數(shù)，這樣才能使血糖得到有效的控制。如果血糖持續(xù)較高，而感染較重，或存在容量不足及末梢灌注較差時(shí)，常規(guī)的皮下注射胰島素會(huì)存在吸收障礙，這時(shí)應(yīng)該先進(jìn)行胰島素靜脈輸注，使血糖逐漸下降趨于平穩(wěn)，同時(shí)配合補(bǔ)液使末梢循環(huán)改善，再過(guò)渡到皮下胰島素注射。

　　糖尿病合并感染的患者可實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療，直到感染治愈為止。胰島素強(qiáng)化治療時(shí)應(yīng)同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的教育。胰島素強(qiáng)化治療方案包括基礎(chǔ)－餐時(shí)胰島素治療方案(胰島素泵)或預(yù)混胰島素每天注射2次或3次的方案。具體使用方法是：(1)每日2～3次預(yù)混胰島素(預(yù)混人胰島素每日2次早晚餐前注射，預(yù)混胰島素類似物每日2～3次餐前注射)。每天3～4點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)睡前和餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每次調(diào)整的劑量為1～4U，直到血糖達(dá)標(biāo)。(2)多次皮下注射胰島素：基礎(chǔ)＋餐時(shí)胰島素每日1～3次注射。血糖監(jiān)測(cè)方案需每周至少3d，每天3～4點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)。根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量，每次調(diào)整的劑量為1～4U，直到血糖達(dá)標(biāo)。(3)胰島素泵：血糖監(jiān)測(cè)方案需每周至少3d，每天5～7點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)。根據(jù)血糖水平調(diào)整劑量直至血糖達(dá)標(biāo)[3]。

　　胰島素和抗生素是治療糖尿病合并感染的兩大利器，只有將這兩樣"武器"運(yùn)用得當(dāng)，才能在血糖控制良好的基礎(chǔ)上抗擊感染，使患者安然度過(guò)急性期。感染治愈后，可以根據(jù)實(shí)際情況決定是否繼續(xù)使用胰島素。如果患者血糖良好，胰島功能部分恢復(fù)，可以考慮換回口服降糖藥，或者減少胰島素的注射劑量和次數(shù)，這樣能夠提高患者的生活質(zhì)量，增加依從性；如果胰島功能依然較差，或者胰島素用量較大，則應(yīng)建議患者繼續(xù)維持原來(lái)的胰島素治療方案，良好控制血糖，防止再次感染的發(fā)生。

　　臨床相當(dāng)一部分糖尿病患者并非因典型感染癥狀就診，而是在治療糖尿病時(shí)發(fā)現(xiàn)存在感染，比如前面介紹的幾個(gè)病例，感染均非他們的主訴，如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，處置不當(dāng)，后果不堪設(shè)想。病例2因?yàn)樯虾粑栏腥狙杆傺葑優(yōu)橹匕Y肺炎和呼吸衰竭，就是一個(gè)典型的例子。因此對(duì)糖尿病合并感染，最關(guān)鍵的是提高醫(yī)務(wù)人員的警覺，并且增加對(duì)患者的宣教。無(wú)論醫(yī)患，均應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到，感染對(duì)糖尿病患者而言，不僅會(huì)誘發(fā)急性并發(fā)癥，有時(shí)候本身就是致命的，因此一定要早發(fā)現(xiàn)、早治療，才能防微杜漸，避免不良結(jié)局。