首先，我想先做出一個(gè)判斷：在社會(huì)辦醫(yī)這件事上，政策紅利期已經(jīng)過了?；蛘哒f，指望國(guó)家出臺(tái)一項(xiàng)來掀起一波社會(huì)辦醫(yī)熱潮，已經(jīng)基本不可能了。

　　因?yàn)榻衲甑膰?guó)辦44號(hào)文已經(jīng)做出明確要求，對(duì)符合規(guī)劃條件和準(zhǔn)入資質(zhì)的社會(huì)辦醫(yī)不得以任何理由限制。在我看來，社會(huì)辦醫(yī)已經(jīng)是零門檻。至于那些隱性障礙，不是政策本身所能解決的。

　　我之前的提到過，在零門檻的背景下，對(duì)社會(huì)資本而言，把握未來醫(yī)療趨勢(shì)就顯得格外重要。

　　目前，分級(jí)診療是社會(huì)資本普遍認(rèn)可的一大發(fā)展趨勢(shì)，許多投資布局都圍繞此展開。但是，綜合“十三五”以來的系列醫(yī)改政策來判斷，社會(huì)資本對(duì)分級(jí)診療產(chǎn)生了一些致命的誤會(huì)。

　　當(dāng)然，分級(jí)診療是國(guó)家力推而且也是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的大方向。但這件事究竟與社會(huì)資本有多大關(guān)系？現(xiàn)在，我認(rèn)為：基本沒有。

　　1.分級(jí)診療不是社會(huì)資本的機(jī)會(huì)

　　社會(huì)辦醫(yī)為什么會(huì)對(duì)分級(jí)診療如此看重？核心理由是認(rèn)為，如果國(guó)家分級(jí)診療政策落實(shí)，患者就醫(yī)會(huì)逐漸下沉到基層，那么基層就將成為爭(zhēng)奪患者流量的主要入口。這個(gè)沒錯(cuò)。

　　多年來，社會(huì)辦醫(yī)因?yàn)槿狈ζ放坪蛢?yōu)質(zhì)醫(yī)生而一直不受患者待見。而基礎(chǔ)醫(yī)療看起來技術(shù)、資本的門檻都不高，分級(jí)診療也就看上去對(duì)社會(huì)資本而言成了一次爭(zhēng)奪患者的絕好機(jī)會(huì)。

　　我從幾個(gè)角度告訴你，為什么這個(gè)理解不對(duì)。

　　首先，分級(jí)診療是國(guó)家改革公立醫(yī)療衛(wèi)生體系的舉措，而且國(guó)辦32號(hào)文提出了，其主要實(shí)施路徑是醫(yī)聯(lián)體。而醫(yī)聯(lián)體的主要玩家是公立醫(yī)院。換句話說，分級(jí)診療主要調(diào)整的是掌握在公立醫(yī)院手中的資源配置，而不是向外釋放資源。

　　第二，分級(jí)診療的意見明確寫道，目的是促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及。而無論是推行基層首診還是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，其核心調(diào)節(jié)手段都是基本醫(yī)保的支付方式。這其實(shí)也意味著，拿不到基本醫(yī)保的支付，也就與基本醫(yī)療服務(wù)無緣。

　　第三，分級(jí)診療是要“分級(jí)”的。老百姓之所以敢跟家庭醫(yī)生簽約，是因?yàn)樗麄儽澈笥袑？漆t(yī)院、?？漆t(yī)生。沒有體系化的醫(yī)療建設(shè)，基層醫(yī)療的入口是不存在的。

　　所以，分級(jí)診療本質(zhì)上是醫(yī)療資源在公立醫(yī)療體系內(nèi)部的調(diào)整，實(shí)施的主要保證是基本醫(yī)保的支持，而與這二者都無關(guān)又缺乏系統(tǒng)醫(yī)療資源支持的社會(huì)辦醫(yī)，能在分級(jí)診療中實(shí)現(xiàn)什么呢？

　　2.社會(huì)資本辦醫(yī)院的時(shí)代過去了

　　當(dāng)然，社會(huì)辦醫(yī)也不只基礎(chǔ)醫(yī)療這一個(gè)方面，還有就是大批在出錢辦醫(yī)院的。而且由于大量?？漆t(yī)院在港股上市，使得辦醫(yī)院這條道路看起來是比較光明的。

　　有一組數(shù)據(jù)看起來總是讓社會(huì)資本辦醫(yī)鼓舞的：截至2017年4月底，社會(huì)辦醫(yī)院有1.69萬家，占醫(yī)院總數(shù)的57.2%。2011年至今，公立醫(yī)院數(shù)量基本持平，社會(huì)辦醫(yī)院數(shù)量累計(jì)增長(zhǎng)100%。

　　但在我看來，這組數(shù)據(jù)恰恰證明，社會(huì)資本辦醫(yī)院這條路徑失敗了。因?yàn)樵谏鐣?huì)辦醫(yī)院數(shù)量如此瘋狂增長(zhǎng)的情況下，公立醫(yī)院的市場(chǎng)壟斷地位幾乎毫無變化。

　　而且已有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，從2012年開始，全國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體上已經(jīng)處于資不抵債的情況。在這種情況下，難道我們還能夠指望社會(huì)辦醫(yī)院繼續(xù)瘋狂增長(zhǎng)嗎？不可能。

　　醫(yī)院和醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)，除了醫(yī)保資質(zhì)等壁壘外，還比的是技術(shù)、科研、人才、品牌、服務(wù)等一大堆東西。而這些因素方面，社會(huì)辦醫(yī)幾乎無一占優(yōu)。而其中社會(huì)資本辦醫(yī)院路徑失敗的根本原因，則是在爭(zhēng)奪優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源方面的失敗。

　　雖然醫(yī)生流動(dòng)性的增加，一定程度上緩解了社會(huì)辦醫(yī)的窘境，但從實(shí)際情況來看，即便是那些愿意流動(dòng)的醫(yī)生，也一定要確保自己的一只腳仍然留在體制內(nèi)。

　　再加上醫(yī)聯(lián)體盛行開來，公立醫(yī)院都改集團(tuán)軍作戰(zhàn)了，社會(huì)辦醫(yī)院勢(shì)單力薄，幾乎更無競(jìng)爭(zhēng)獲勝的可能。

　　3.新趨勢(shì)帶來的兩個(gè)機(jī)會(huì)

　　前面我提到過，國(guó)家對(duì)社會(huì)資本辦醫(yī)是有清楚的定位的，這就是滿足多樣化、差異化、個(gè)性化的健康需求。

　　所以，我在以前的文章里也提到過，對(duì)已經(jīng)有的民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)行整合或者“收購”好的醫(yī)生集團(tuán)，去滿足這部分需求是可以選擇的。

　　但多樣化、差異化、個(gè)性化得健康需求，其實(shí)意味著非主流需求；而且，它只是在現(xiàn)有形勢(shì)下被逼無奈的一種選擇，仍然無法改變的事實(shí)，繼續(xù)瘋狂蓋醫(yī)院是沒有什么前途的。

　　對(duì)于社會(huì)資本辦醫(yī)未來的前途，我從最近的政策文件和官方表態(tài)中得到了一些啟發(fā)。總體上，我認(rèn)為相比大規(guī)模投錢建醫(yī)院、診所等，社會(huì)資本辦醫(yī)在兩個(gè)方向上會(huì)有持續(xù)的成長(zhǎng)空間：

　　第一，替代政府財(cái)政，成為公立醫(yī)院擴(kuò)張的主要資本支持。

　　我們都了解的一個(gè)趨勢(shì)是，政府對(duì)公立醫(yī)院的擴(kuò)張限制的越來越緊。而這個(gè)限制在國(guó)辦67號(hào)文推出現(xiàn)代醫(yī)院管理制度這個(gè)文件出臺(tái)后達(dá)到了高峰，因?yàn)檫@種限制通過一個(gè)長(zhǎng)久的運(yùn)行制度被永久固定下來。

　　在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度中，政府給醫(yī)院的錢收到了非常嚴(yán)格的限定。但公立醫(yī)院對(duì)于擴(kuò)張，以及運(yùn)用更多資本來擴(kuò)張的熱情遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出我們的想象。這一點(diǎn)，從前陣子圍繞公立醫(yī)院引入社會(huì)資本是不是國(guó)際笑話的熱烈討論中，可以看得很清楚。

　　朱幼棣老師對(duì)這個(gè)問題看得也很明白，在他后來的那本《無藥》里勸告公立醫(yī)院們，社會(huì)上的錢多得是，何必非常盯著財(cái)政那點(diǎn)錢。我想，我們那些聰明的院長(zhǎng)們不會(huì)不清楚這一點(diǎn)。

　　PPP就是其中最典型的一種形式，但等大家把這個(gè)事兒看明白，也許社會(huì)資本與公立醫(yī)院之間的合作空間會(huì)更大。

　　第二，非治療領(lǐng)域有可能潛藏著真正的患者流量入口。

　　當(dāng)我判斷基層不大有可能成為社會(huì)辦醫(yī)的流量入口時(shí)，其實(shí)就是準(zhǔn)備在這里提出非治療機(jī)構(gòu)，尤其是診斷類機(jī)構(gòu)成為流量入口的潛在可能性。

　　前陣子國(guó)家衛(wèi)計(jì)委開發(fā)布會(huì)，又將增加五類獨(dú)立設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別，從而總類別達(dá)到了10個(gè)：醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心、血液透析中心、安寧療護(hù)中心、康復(fù)醫(yī)療中心，護(hù)理中心、消毒供應(yīng)中心、中小型眼科醫(yī)院、健康體檢中心。

　　這些獨(dú)立設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是圍繞治療展開的非治療類機(jī)構(gòu)，而其中有三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是能夠?qū)χ委熯@個(gè)環(huán)節(jié)產(chǎn)生關(guān)鍵影響的：檢驗(yàn)、病理、影像。這三類檢查直接決定了患者是否需要接受治療，以及接受怎樣的治療。

　　這三類檢查本身是診斷的過程，而它們的上述特點(diǎn)也為其賦予了入口級(jí)的地位。

　　還有一個(gè)重要因素，就是技術(shù)進(jìn)步。時(shí)下幾類最受關(guān)注的技術(shù)基因檢測(cè)、液體活檢、醫(yī)療AI等，主要都是集中在診斷領(lǐng)域。而且這些技術(shù)在提高診斷效率的同時(shí)，也在逐漸降低對(duì)人員知識(shí)水平的依賴。

　　最后，診斷類機(jī)構(gòu)有可能成為流量入口的最主要原因，是其有可能實(shí)現(xiàn)無差別標(biāo)準(zhǔn)化。什么叫“無差別標(biāo)準(zhǔn)化”？

　　首先標(biāo)準(zhǔn)化可能比較好理解。醫(yī)院因?yàn)榇嬖诖罅酷t(yī)生、護(hù)士的人的行為，所以非常難以標(biāo)準(zhǔn)化。但診斷機(jī)構(gòu)主要依靠設(shè)備，設(shè)備的最大特點(diǎn)就是標(biāo)準(zhǔn)化。標(biāo)準(zhǔn)化意味著可以把控質(zhì)量，并降低成本，以及用機(jī)器大規(guī)模輔助人。

　　第二，什么是無差別？分級(jí)診療中，患者在選擇醫(yī)院就醫(yī)時(shí)存在一個(gè)bug，就是所謂的小病在基層、大病再轉(zhuǎn)診。這個(gè)bug就是，就算患者得的是小病，他也不愿意讓一個(gè)只會(huì)治小病的醫(yī)生看。

　　所以，解決這個(gè)問題需要?jiǎng)佑酶鞣N手段，什么簽約、支付、首診必須在基層等等。然而診斷不存在這個(gè)問題，無論大病、小病都可以做同樣的檢查。而且由于檢查的標(biāo)準(zhǔn)化，成本可以足夠低。

　　這就意味著患者在選擇診斷機(jī)構(gòu)時(shí)，無需很高的技術(shù)知識(shí)門檻。

　　前段時(shí)間我有看到一些診斷機(jī)構(gòu)，提出了面向高端市場(chǎng)的策略。這個(gè)簡(jiǎn)直是太扯了。一個(gè)如此高標(biāo)準(zhǔn)化的事兒，既無法搞什么個(gè)性化，又沒法搞增值服務(wù)，是再好不過的流量入口。

　　恐怕還要再補(bǔ)充一點(diǎn)，就是社會(huì)資本辦診斷機(jī)構(gòu)，可能是相比公立醫(yī)院更有優(yōu)勢(shì)，而且未來可能產(chǎn)生更多合作而不是競(jìng)爭(zhēng)。

　　因?yàn)閺恼w大的趨勢(shì)上看，醫(yī)療價(jià)格改革是在不斷降低藥費(fèi)、檢查費(fèi)，提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。所以，對(duì)于公立醫(yī)院來講，檢查、診斷這個(gè)過程變得越來越無利可圖。而且公立醫(yī)院最大的優(yōu)勢(shì)也是他們擁有大量?jī)?yōu)秀醫(yī)生，有著無可匹敵的治療能力。