一、是哀傷，還是抑郁？

　　2013年DSM-5發(fā)布以來，包括抑郁癥在內的精神疾病的診療發(fā)生了諸多改變，這也體現在了很多病例中。有一位60歲的非裔美國女性，在其結婚30多年的丈夫去世7個月后被子女帶來就診?；颊呒韧袃纱沃匦砸钟舭l(fā)作（MDEs），過去對帕羅西汀治療應答良好；然而這次，患者是這樣說的：

　　「這次（抑郁發(fā)作）感覺跟之前不一樣：我不想治。我的孩子們怎么就不能讓我自己難過一會兒呢？」

　　基于DSM-5，若患者存在典型的抑郁綜合征，鑒別哀傷（grief）和抑郁既不合理也無必要。另外，研究顯示喪親與其他應激生活事件所帶來的抑郁發(fā)作在臨床表現是高度類似的。

　　針對這一個案，真正有用的是接納患者持續(xù)、未能解決的哀傷，并將其作為一線干預手段——人際治療（IPT）的主要靶點。就臨床特征而言，患者的本次發(fā)作沒有自殺、精神病及致殘/失能的跡象，推薦藥物治療的證據并不充分?；颊邔Π委熭^為接受，但本次抑郁發(fā)作存在相當顯著的愉快感缺失，IPT沒能讓患者緩解。隨后，患者加用了艾司西酞普蘭（最終劑量20mg/d），目前已經康復，IPT的重點也從哀傷轉移至角色轉換。

　　二、是抑郁癥，還是抑郁發(fā)作？

　　之所以要區(qū)分單相抑郁癥（MDD）和重性抑郁發(fā)作（MDEs），是因為前者相對比較「純」，而后者則復雜得多，牽涉到雙相譜系的問題，尤其是雙相II型。目前很明確的一點是，雙相II型的真實發(fā)病率說不清道不明，基于癥狀數量及時長標準，數據相差很大。例如，Angst及其同事開展的經典研究顯示，采用寬泛或嚴格的診斷標準時，雙相II型的發(fā)病率可相差5倍以上（2-11%）。事實上，正在尋求MDD治療的患者中，可能有一半不滿足嚴格的雙相II型診斷標準，但卻存在很多閾下癥狀。

　　DSM-5一個有趣的改變在于針對MDEs增加了「伴混合特質」的標注，這一標注可同時用于單雙相抑郁發(fā)作。一方面，這些患者并不滿足輕躁狂的診斷標準（陰性）；另一方面，患者存在至少三個「與抑郁相反」的癥狀（陽性）?；旌咸刭|的標注旨在幫助醫(yī)生找到那些日后最有可能轉為雙相障礙，以及那些最有可能從心境穩(wěn)定劑治療（單用或與抗抑郁藥聯用）獲益的MDD患者。

　　藥物治療方面，臨床醫(yī)生對于傳統(tǒng)的SSRIs及SNRIs已很熟悉。近年來，一些新上市的抗抑郁藥與傳統(tǒng)的SSRIs及SNRIs的角色有何差別，以及第二代抗精神病藥（SGAs）過早地出現在抗抑郁治療方案中，都是值得關注的點。就目前而言，維拉唑酮和伏硫西汀或許不僅僅是所謂的「metoo」藥物，相比于傳統(tǒng)的SSRIs類藥物具有其獨特性。

　　三、難治性抑郁的治療

　　每個討論MDD的分會場中，總會出現很多難治性抑郁個案及一系列相關問題。SGAs輔助治療難治性抑郁的療效毋庸置疑：很多安慰劑對照研究顯示，在抗抑郁藥的基礎上聯用利培酮、阿立哌唑、奧氮平、喹硫平及依匹哌唑針對難治性抑郁療效確鑿。問題在于，這樣做究竟值不值；如何權衡療效與代謝副作用的利弊關系，讓患者安然度過更長的治療期，這一問題仍很棘手。

　　就我個人而言，只有在癥狀相當嚴重或急迫時，才會較早聯用SGAs。近期一項研究顯示，針對罹患難治性抑郁的退伍軍人，聯用阿立哌唑的療效僅在數值上優(yōu)于聯用安非他酮，大部分轉歸指標上均無統(tǒng)計學意義，而體重增加的風險則要高得多。使用SGA時密切監(jiān)測患者體重，這一觀點再強調也不為過。

　　對于更加難治的難治性抑郁患者，氯胺酮靜脈給藥的問題則值得探討。氯胺酮是一種老牌麻醉藥，美國精神醫(yī)學學會（APA）工作組報告稱，對于難治性抑郁患者，使用亞麻醉劑量（40分鐘內靜脈輸注0.4-0.5mg/kg）可帶來快速顯著的抗抑郁療效；單次輸注后療效可維持4-7天，且一般不帶來擬精神病或解離副作用。氯胺酮治療一周后應答率一般為40-60%，且有研究顯示每周1-2次治療即可持續(xù)帶來收益。

　　這些證據一出，氯胺酮?？崎T診迅即蓬勃發(fā)展。然而，長期使用氯胺酮的療效及安全性究竟如何，目前尚說不清。氯胺酮并不直接針對單胺能遞質發(fā)揮作用，這也為抗抑郁藥物研發(fā)帶來了一股清流——氯胺酮在歷史和機制上尚有一些「包袱」，而未來的藥物有望輕裝上陣，通過調控谷氨酸能神經傳遞發(fā)揮抗抑郁療效。

　　四、副作用的管理

　　如果抗抑郁治療的耐受性能更好一些，將會有更多的抑郁患者從治療中獲益?？挂钟羲巻嗡幹委熁蚺cSGAs聯用均可造成體重增加；除此之外，SSRIs及SNRIs治療過程中出現的性功能障礙同樣是一個大問題。

　　我的經驗是，一旦患者在治療過程中出現性功能障礙，則換用一種此方面副作用較小的藥物，如安非他酮、米氮平或維拉唑酮。當然，有些患者僅對特定抗抑郁藥產生應答，換藥并不合適；然而，聯用一些拮抗藥物（如丁螺環(huán)酮、神經興奮劑、西地那非之類）效果并不明確，相比之下，諸如藥物假日以及一些行為干預的手段療效可能更好。

　　主動詢問患者的性生活有助于確立基線水平，而針對這種貌似敏感話題的關心反而有助于維持理想的醫(yī)患聯盟。對于大部分患者而言，即便自己不明確說，也不一定想用理想的性生活換取所謂的有效治療。

　　對于多種抗抑郁藥治療下均出現顯著性功能障礙的患者而言，若病情允許，或許應完全避免使用抗抑郁藥。老牌的認知行為治療及人際治療，以及近年來新興的行為激活（BA）及短期動力學治療均可一試。

　　談到行為激活治療（BA），一個潛在的公共衛(wèi)生優(yōu)勢在于其可以通過大規(guī)模的團體形式開展，且不需要太深的心理治療專業(yè)技能。其中，有氧運動可能是行為激活治療方案中應該優(yōu)先考慮的，即便不與其他項目聯用，單獨進行有氧運動也具有抗抑郁效應。