血清ChE作為肝臟功能狀態(tài)的獨(dú)立因素應(yīng)用臨床時(shí)間較長(zhǎng)，但血清ChE的變化未引起大部分臨床醫(yī)生在肝病診治過(guò)程中的足夠重視，缺乏對(duì)ChE的整體、關(guān)聯(lián)、前瞻性分析，作者結(jié)合近年來(lái)血清ChE對(duì)肝病的診斷、病情發(fā)展及預(yù)后評(píng)估相關(guān)研究作一綜述。

　　一、ChE的生物特性

　　人體內(nèi)的ChE分為兩種：一種為乙酰ChE，又稱真性ChE，主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的灰質(zhì)、紅細(xì)胞內(nèi)，僅水解膽堿脂類，支配肌細(xì)胞的交感神經(jīng)節(jié)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板；本文所提到的ChE是指丁酰，又稱假性ChE，是含數(shù)分子唾液酸的糖蛋白，由4個(gè)亞基組成的四聚體，主要分布于肝、胰、心、腸和血漿，主要水解膽堿脂類、苯甲酰膽堿、丁酰膽堿和烷基脂類等，可以和有機(jī)磷結(jié)合，并且參與某些藥物在體內(nèi)的代謝過(guò)程，還有促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)的作用。乙酰ChE和乙酰受性別、年齡、體質(zhì)量等影響，變異系數(shù)可達(dá)10%～40%，而同一個(gè)體內(nèi)兩種ChE較為穩(wěn)定，變異系數(shù)約為10%～15%。單克隆及多克隆免疫實(shí)驗(yàn)證實(shí)，血清中主要以假性ChE為主，乙酰ChE含量極低，故臨床上測(cè)定前者更有意義。

　　二、血清ChE與肝臟合成功能關(guān)系

　　肝臟功能復(fù)雜多樣，且有強(qiáng)大的儲(chǔ)備和代償功能，是體內(nèi)主要的消化器官、解毒器官、免疫器官，維持著體內(nèi)碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、維生素的合成代謝。例如肝臟是合成Alb和某些凝血因子的唯一場(chǎng)所，肝功能下降時(shí)，Alb及與肝臟合成相關(guān)的凝血因子減少，臨床可出現(xiàn)出血性表現(xiàn)以及低蛋白血癥；肝細(xì)胞受損時(shí)，肝臟對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄功能發(fā)生障礙，以致非結(jié)合膽紅素潴留于血液中，同時(shí)因結(jié)合膽紅素?zé)o法正常排入細(xì)小膽管，反流入肝淋巴液及血液中，導(dǎo)致黃疸的發(fā)生。應(yīng)用敏感的血清學(xué)指標(biāo)來(lái)反映肝臟的合成功能，對(duì)臨床診斷、治療和判斷預(yù)后具有指導(dǎo)意義。

　　肝臟是合成血清ChE的唯一場(chǎng)所，其合成后立即釋放入血，因此血清CHE的濃度通常能夠反映肝臟的合成功能。血清ChE的半衰期為8～12d，Alb的半衰期為15～19d，故在評(píng)價(jià)肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成功能方面，血清ChE更為靈敏。研究發(fā)現(xiàn)，血清ChE合成速度與血漿Alb濃度存在一定相關(guān)性。在慢性肝病患者中，血清ChE活性與Alb水平同時(shí)降低；而在對(duì)腎病綜合征患者的研究中，血清Alb降低，ChE活性反而升高，提示二者的生物合成受同樣的調(diào)節(jié)途徑控制，但這種調(diào)節(jié)機(jī)制仍有待基礎(chǔ)研究的突破。

　　三、血清ChE與肝功能評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用

　　（一）血清ChE與血清Alb比較

　　血清Alb是臨床觀察患者肝損傷及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)最常用的指標(biāo)之一，由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，是血漿中含量最多的蛋白質(zhì)。從肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成ChE和Alb分析，血清ChE半衰期明顯短于Alb，在血漿中的反應(yīng)比Alb的變化更為敏感。當(dāng)肝細(xì)胞輕度損傷時(shí)，血清Alb不出現(xiàn)臨床意義的改變，故在肝損傷中晚期或者程度較重時(shí)，血清Alb水平才可下降。從檢測(cè)影響因素來(lái)看，Alb測(cè)定更易受到黃疸、脂血、溶血的影響，也易受到治療因素影響，輸注外源性Alb可在短期內(nèi)提高血清Alb水平，從而掩蓋肝損傷的真實(shí)情況。血清ChE很少受到上述因素影響，因此血清ChE檢測(cè)更能早期、靈敏、準(zhǔn)確地反映肝臟受損程度，較血清Alb測(cè)定更有優(yōu)勢(shì)。在肝病臨床研究中，肝炎患者肝細(xì)胞發(fā)生變性、壞死，炎癥程度分級(jí)越高，肝細(xì)胞合成ChE越少。有研究對(duì)肝硬化患者進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，ChE活性測(cè)定在反映肝細(xì)胞的合成能力與病情嚴(yán)重程度方面明顯優(yōu)于血清Alb。中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)已將血清ChE納入肝炎后肝損傷嚴(yán)重程度評(píng)分中。在一項(xiàng)比較急性肝炎組、慢性肝炎組、肝硬化組的研究中發(fā)現(xiàn)，血清ChE在肝硬化組全部降低，進(jìn)一步分析ChE＜1800U/L時(shí)，病死率明顯增高，在治療過(guò)程中血清ChE逐漸升高的患者病情好轉(zhuǎn)，而持續(xù)降低者病情往往加重，因此臨床工作應(yīng)提高血清ChE水平的重視程度，肝硬化和重癥肝炎患者ChE＜1800U/L可作為一個(gè)危險(xiǎn)的信號(hào)，提示預(yù)后不良。

　　（二）血清ChE與血清PA、TBA、PT對(duì)肝功能的聯(lián)合評(píng)價(jià)

　　血清前白蛋白（PA）是一種急性時(shí)相應(yīng)答蛋白，主要存在于血液中的運(yùn)輸?shù)鞍?，血清PA在肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，半衰期短，多數(shù)報(bào)道為1.9d。如果肝臟受損、肝臟合成減少，則可以在外周血中快速檢測(cè)到PA濃度的變化，因此血清PA可以作為肝臟合成功能早期變化的敏感指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化失代償期血清PA為代償期患者的一半，失代償期肝硬化患者血清PA＜100mg/L者占90%，而處于代償期內(nèi)的患者血清PA＜100mg/L者僅占15%，表明血清PA在肝硬化失代償期患者中下降更明顯，提示血清PA能很好的反映肝損傷的嚴(yán)重程度，在鑒別肝硬化代償期和失代償期中有較大的臨床意義。但多變量分析研究表明，血清PA對(duì)肝損傷程度的判定欠佳。在臨床應(yīng)用中，一些常見(jiàn)情況可改變血清PA，如外源性糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥物可引起PA升高，血管通透性增加、胸腹水等可導(dǎo)致血清PA下降。

　　血清TBA由肝臟合成和分解，通過(guò)腸肝循環(huán)維持人體TBA相對(duì)穩(wěn)定，是唯一可同時(shí)反映肝臟細(xì)胞的分泌功能、合成功能、肝細(xì)胞損傷等方面的血清總指標(biāo)。肝損傷時(shí)，肝細(xì)胞對(duì)膽汁酸的攝取減少而發(fā)生代謝障礙，使血清TBA水平顯著升高。血清TBA在肝纖維化的研究中有重要意義，且與肝細(xì)胞受損呈正相關(guān)，尤其是肝硬化失代償期，患者其他功能指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)，血清TBA仍處在較高水平。雖然血清TBA檢測(cè)在肝硬化預(yù)后的判定中也有重要價(jià)值，但膽道系統(tǒng)、腸道系統(tǒng)疾病對(duì)TBA吸收的影響較大，臨床診斷時(shí)應(yīng)加以注意。

　　PT是反映外源性凝血途徑的功能指標(biāo)，參與該途徑的凝血因子均在肝臟合成，而且都依賴維生素K，肝硬化尤其是失代償期患者由于肝功能減退，加之膽汁排泄障礙影響維生素K的吸收，使上述凝血因子合成減少，導(dǎo)致PT延長(zhǎng)。

　　（三）血清ChE檢測(cè)對(duì)CTP分級(jí)、MELD評(píng)分的補(bǔ)充價(jià)值

　　CTP分級(jí)是國(guó)際上應(yīng)用最廣泛的評(píng)估肝硬化、肝衰竭患者的肝病嚴(yán)重程度方法，并一直用作手術(shù)方法的選擇和預(yù)后評(píng)估的依據(jù)。其優(yōu)點(diǎn)在于評(píng)價(jià)較為客觀，相關(guān)指標(biāo)為常規(guī)檢查，數(shù)據(jù)易取得，計(jì)算方便，且考慮了門靜脈高壓等并發(fā)癥對(duì)病情的影響。有研究通過(guò)CTP與多種肝病評(píng)分系統(tǒng)的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，CTP評(píng)分能更好地預(yù)測(cè)肝硬化食管靜脈曲張破裂出血短期內(nèi)的結(jié)局。但傳統(tǒng)的CTP分級(jí)存在局限性，如腹水、肝性腦病存在主觀因素，精確性不強(qiáng)，同一分級(jí)內(nèi)的患者病情可能差別很大，不能區(qū)分病情輕重，生化指標(biāo)中如Alb易受人為因素影響，且PT在不同實(shí)驗(yàn)室差別很大。MELD評(píng)分是建立在大量統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)之上，且納入血清肌酐指標(biāo)兼顧晚期肝硬化中并發(fā)肝腎綜合征，與CTP分級(jí)相比，MELD對(duì)病情的嚴(yán)重程度判定更加精確、客觀。有研究表明，MELD分值＜9分終末期肝病患者3個(gè)月病死率為1.9%，而MELD分值＞40分者為71.3%，據(jù)此MELD評(píng)分在預(yù)測(cè)終末期肝病患者的短期死亡風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于CTP分級(jí)。但MELD評(píng)分仍存在缺陷，評(píng)分中使用的血清肌酐、PT、膽紅素易受患者自身其他因素如膽道疾病、腎臟疾病、低鈉血癥、血脂等多因素影響，且MELD分級(jí)中未考慮門靜脈高壓對(duì)患者病情的影響。

　　血清ChE是一個(gè)評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能極為敏感、穩(wěn)定的指標(biāo)，不易受抗凝劑、黃疸、輸注Alb以及臨床輸血等因素的影響。有學(xué)者研究認(rèn)為血清ChE可替代Alb作為CTP分級(jí)指標(biāo)，原因是血清ChE較Alb能更準(zhǔn)確反映肝硬化患者的肝臟合成功能，對(duì)及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估肝硬化患者的CTP分級(jí)情況以及肝臟的儲(chǔ)備功能方面較Alb有更重要的指導(dǎo)意義。ChE聯(lián)合CTP分級(jí)有助于提高臨床對(duì)肝硬化病情的判斷，有必要將血清ChE納入評(píng)分系統(tǒng)。血清ChE與MELD評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用，可減少肝外因素造成的MELD評(píng)分誤差，提高其對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)價(jià)的精準(zhǔn)度，對(duì)肝病患者的預(yù)后判斷具有重要價(jià)值。

　　四、ChE測(cè)定的影響因素

　　血清ChE測(cè)定的影響因素小，但臨床診療過(guò)程中仍需考慮。血清ChE男性比女性高10%～15%，其受婦女月經(jīng)期影響波動(dòng)較大，妊娠期婦女可出現(xiàn)ChE活性輕度下降，絕經(jīng)后婦女則比相同年齡的絕經(jīng)前婦女高15%，新生兒ChE活性約為健康成人的50%，之后隨年齡逐漸升高，個(gè)體間差異還可能與體質(zhì)量、身高有關(guān)。某些抑制劑對(duì)ChE有抑制作用，例如生物堿（嗎啡和毒扁豆堿）、枸櫞酸鹽、氟化物等。影響血清ChE的疾病除肝病外，還有有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、老年癡呆癥。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中、慢性心力衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合癥等也與ChE關(guān)系密切；機(jī)體處于負(fù)氮平衡時(shí)，合成原料減少也會(huì)導(dǎo)致ChE下降；臨床大量補(bǔ)液治療，如抗休克治療時(shí)，血液稀釋可導(dǎo)致血清ChE下降。

　　五、總結(jié)及展望

　　血清ChE能夠早期反應(yīng)肝功能儲(chǔ)備情況，與肝病嚴(yán)重程度有很好的相關(guān)性，是判斷慢性肝病轉(zhuǎn)歸的良好指標(biāo)。血清ChE在肝硬化患者中下降明顯，可作為早期肝硬化診斷的血清學(xué)指標(biāo)。原發(fā)性肝癌患者ChE顯著下降，研究肝癌介入術(shù)前術(shù)后患者ChE的變化，通過(guò)受試者工作特征曲線分析發(fā)現(xiàn)ChE作為預(yù)后判斷的敏感度和特異度較高，是否可納入腫瘤標(biāo)志物以提高肝癌早期診斷率及術(shù)后評(píng)估值得進(jìn)一步研究。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展，ChE的研究和臨床應(yīng)用得到廣泛關(guān)注，由于其本身受其他因素影響小，穩(wěn)定性好，未來(lái)可作為預(yù)測(cè)臨床相關(guān)疾病病情發(fā)展和預(yù)后的重要指標(biāo)之一。