無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂性骨折是一種較常見的骨折類型，臨床治療主要包括保守療法和手術療法[1]。保守治療雖可獲得比較滿意的效果，但易發(fā)生畸形、代償性勞損型疼痛等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2，3]。故目前多數(shù)學者主張對無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆烈性骨折患者行手術治療，傳統(tǒng)術式包括椎體加椎間植骨融合、后路椎弓根釘系統(tǒng)固定加經(jīng)椎弓根人工骨植入術、小關節(jié)植骨融合術及橫突間植骨融合術等[4-6]。然而，關于如何確定手術適應證和如何選擇手術入路等問題至今仍存在爭議[7-9]。本研究對比分析了微創(chuàng)經(jīng)皮入路與開放性椎旁入路兩種術式治療無神經(jīng)癥狀胸腰椎爆裂性骨折的臨床效果，以期為無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂性骨折患者手術適應證的確定、手術入路的選擇提供參考。

　　1、資料與方法

　　1.1、一般資料

　　選取2013年10月至2015年10月西安交通大學第二附屬醫(yī)院收治的符合臨床診斷標準的無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂性骨折患者90例為研究對象，其中男52例，女38例；年齡31～53歲，平均（39.1±5.3）歲；骨折部位：T1116例，T1230例，L133例，L211例，致傷原因：高處墜落68例，交通事故14例，其他8例；骨折至入院時間均＜7天。納入標準：①患者無神經(jīng)癥狀；②屬于T11～L2單節(jié)段椎體骨折；③后柱較完整，椎管內(nèi)占位面積＜40%。排除標準：①嚴重骨質(zhì)疏松患者，②病理性骨折患者，③有胸腰椎手術史患者。采用隨機數(shù)表法將入選患者分為A組和B組，每組各45例。A組：男28例，女17例；年齡31～50歲，平均（38.8±4.7）歲；骨折部位：T117例；T1216例；L117例；L25例；致傷原因：高處墜落35例，交通事故6例，其他4例。B組：男24例，女21例；年齡32～53歲，平均（39.7±5.9）歲；骨折部位：T119例，T1214例，L116例，L26例；致傷原因：高處墜落33例，交通事故8例，其他4例。兩組患者一般資料比較均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

　　1.2、手術方法

　　A組患者采取開放性椎旁入路治療，B組患者采取微創(chuàng)經(jīng)皮入路治療，兩組患者除手術入路方式不同，其他手術過程均相同。全身麻醉，患者取俯臥位，術前采用C型臂X線機透視定位傷椎，同時定位上/下位椎體椎弓根部位。A組患者取正中切口，切口長度約為200px，于皮下胸背筋膜上方分別向兩旁分離約50px，距正中旁37.5px處切開胸背筋膜，分離最長肌肌束和多裂肌肌束后，顯露關節(jié)突關節(jié)，而最長肌則向外顯露橫突基底段。B組患者在距棘突37.5px處分別作一長約50px的縱形切口，不需行剝離操作，采用開路器穿刺，直至椎弓根進針點，于C型臂X線機透視下確定最佳進針點的位置，然后按順序?qū)霐U大管直至保護套管。置入椎弓根螺釘，透視下確定螺釘處于滿意位置則開始安裝預彎連接棒，然后按照椎體后凸與壓縮性情況將連接桿撐開，再經(jīng)透視觀察傷椎位置處于良好狀態(tài)時旋緊螺帽。采用椎弓根探子經(jīng)過患者傷椎正前方，然后擴大椎弓根至6.5mm，透視引導下將坍塌的終板復位，最后使用植骨器將人工骨置入傷椎中，術畢沖洗并縫合傷口。

　　1.3、評價標準

　　1.3.1、臨床指標評價

　　觀察兩組患者術中出血量、手術時間、住院天數(shù)及不良反應發(fā)生情況。采用視覺模擬評分法（visualanaloguescale，VAS）評價術前、術后第1天以及術后4、7、11個月兩組患者的疼痛狀況。采用Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestrydisabilityIndex，ODI）評價兩組患者術后4、7、11個月的腰部功能。

　　1.3.2、影像學評價

　　術后即刻以及術后4、7、11個月常規(guī)拍攝X線片，采用Cobb角與椎體前緣高度丟失對兩組患者進行影像學評估。椎體前緣高度丟失＝[（2×傷椎前緣高度）/（上位椎體前緣高度＋下位椎體前緣高度）]×100%。

　　1.4、統(tǒng)計學方法

　　采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用配對t檢驗、獨立樣本t檢驗及Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05為差異具有顯著性。

　　2、結(jié)果

　　2.1、兩組患者術中出血量、手術時間及住院天數(shù)比較

　　兩組患者術中出血量與住院天數(shù)比較均無顯著差異（P＞0.05），B組患者手術時間顯著于A組（P＜0.05）（表1）。

　　2.2、兩組患者手術前后VAS評分比較

　　術后第1天B組患者VAS評分顯著低于A組（P＜0.05）；術前及術后4、7、11個月兩組患者VAS評分比較均無顯著差異（P＞0.05）（表2）。

　　2.3、兩組患者手術前后ODI比較

　　兩組患者術前及術后4、7、11個月ODI比較均無顯著差異（P＞0.05），但兩組患者術后4、7、11個月ODI較術前均顯著改善（P＜0.05）（表3）。

　　2.4、兩組患者手術前后Cobb角和椎體前緣高度丟失比較

　　術后即刻和術后11個月，兩組患者Cobb角均小于本組術前（P＜0.05），椎體前緣高度丟失均大于本組術前（P＜0.05）；術前、術后即刻及術后11個月兩組患者Cobb角和椎體前緣高度丟失組間比較均無顯著差異（P＞0.05）（表4）。B組典型患者治療前后X線片如圖1所示。

　　2.5、不良反應

　　兩組患者治療期間均未發(fā)生不良反應。

　　3、討論

　　胸腰椎爆裂性骨折是一種常見的外科創(chuàng)傷性疾病。無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂性骨折受傷程度較輕，臨床大部分表現(xiàn)為局部疼痛[10]。German等[11]和Singh等[12]認為，對此類患者進行手術治療的主要目的是使骨折處能夠盡快復位，保持椎管內(nèi)通暢，重建患者脊柱的穩(wěn)定性，防止發(fā)生神經(jīng)損傷和相關合并癥。

　　研究表明，采用后正中入路術是治療胸腰椎骨折的標準方法，此種入路方式能夠有效促進脊柱穩(wěn)定性的恢復，預防畸形的發(fā)生[13，14]，然而此種術式具有手術切口長、術中出血量多、手術時間長、術后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥等缺點[15，16]。研究顯示：與腰椎傳統(tǒng)后正中入路相比，Wiltse肌間隙入路術中出血量較少，對椎旁肌和小關節(jié)囊的損傷較小，術后慢性腰痛發(fā)生率低，符合脊柱微創(chuàng)手術理念[17，18]。

　　葉握球[19]發(fā)現(xiàn)椎旁入路和經(jīng)皮微創(chuàng)入路對無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂性骨折療效較好，采取經(jīng)皮微創(chuàng)入路方式的患者術后短期腰背部疼痛改善較明顯，但操作較為煩瑣，手術時間較長，術者和患者接受X線照射時間較長。本研究結(jié)果顯示，兩種術式術中出血量與住院天數(shù)比較均無差異，微創(chuàng)經(jīng)皮入路手術時間較開放性椎旁入路更長，與Kim等[20]研究結(jié)果一致。這是因為微創(chuàng)經(jīng)皮入路方式要求較高，術中器械操作較為煩瑣，需眼手配合及協(xié)調(diào)，故手術時間相對較長。

　　本研究中B組患者術后第1天VAS評分低于A組，術前及術后4、7、11個月VAS評分兩組比較均無顯著差異。由此可見，與開放性椎旁入路比較，微創(chuàng)經(jīng)皮入路術后患者短期疼痛改善程度更佳，而術后遠期疼痛程度無明顯差異。ODI是反映腰椎功能的重要指標，包括疼痛強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立等方面。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術后4、7、11個月ODI較術前均顯著改善，說明微創(chuàng)經(jīng)皮入路與開放性椎旁入路均可改善無神經(jīng)癥狀胸腰椎爆裂性骨折患者的生活質(zhì)量，而兩組患者術前及術后4、7、11個月ODI比較無顯著差異。這提示微創(chuàng)經(jīng)皮入路與開放性椎旁入路在改善患者腰椎功能和生活質(zhì)量方面并無顯著差異。術后即刻和術后11個月，兩組患者Cobb角均小于本組術前，椎體前緣高度丟失均大于本組術前；術前、術后即刻及術后11個月，兩組患者Cobb角、椎體前緣高度丟失組間比較均無顯著差異。由此可見，微創(chuàng)經(jīng)皮入路與開放性椎旁入路在改善患者影像學參數(shù)和腰椎結(jié)構穩(wěn)定性方面的效果基本一致。此外，兩組患者隨訪期間均未發(fā)生不良反應。

　　綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮入路與開放性椎旁入路均可減輕無神經(jīng)癥狀胸腰椎爆烈性骨折患者的疼痛，改善患者腰椎功能，前者術后短期疼痛改善程度更佳，而后者手術時間更短。然而本研究樣本量較小，同時并未對所有患者進行長期跟蹤隨訪，故本研究結(jié)果仍需大樣本、高質(zhì)量、多中心的隨機對照研究加以證實。