重癥胰腺炎并發(fā)感染危險(xiǎn)因素研究

　　方法將本院重癥監(jiān)護(hù)室（intensivecareunit，ICU）2013年5月至2015年5月收治的118例SAP患者根據(jù)治療期間是否發(fā)生感染分為感染組（41例）與未感染組（77例）。回顧性分析及對(duì)比兩組患者的性別、年齡、病因、有無2型糖尿病、是否手術(shù)治療、是否留置引流管、有無低氧血癥、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ）、器官衰竭數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、禁食時(shí)間、血清淀粉酶水平及血鈣水平共13項(xiàng)指標(biāo)。對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，將存在顯著性差異的指標(biāo)納入Logistic回歸模型，分析SAP并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素。

　　結(jié)果兩組患者在性別、年齡、病因、2型糖尿病、留置引流管的分布方面無顯著差異（P＞0.05）。兩組患者在手術(shù)治療、低氧血癥、APACHEⅡ評(píng)分、器官衰竭數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、禁食時(shí)間、血清淀粉酶水平及血鈣水平方面存在顯著差異（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示，手術(shù)治療、低氧血癥、高APACHEⅡ評(píng)分、多器官衰竭、長時(shí)間機(jī)械通氣及長時(shí)間禁食為SAP并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素。

　　結(jié)論入院時(shí)高APACHEⅡ評(píng)分、多器官功能衰竭及低氧血癥提示SAP患者很可能出現(xiàn)繼發(fā)感染，而SAP早期采用手術(shù)治療、過長的機(jī)械通氣時(shí)間和禁食時(shí)間均會(huì)增加感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　關(guān)鍵詞：重癥急性胰腺炎；繼發(fā)感染；危險(xiǎn)因素

　　急性胰腺炎根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可分為輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）和重癥急性胰腺炎（severacutepancreatitis，SAP）。SAP占全部急性胰腺炎的10%～20%，為重癥監(jiān)護(hù)室（intensivecareunit，ICU）的常見病，具有病情危重、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)。并發(fā)感染是SAP病情快速進(jìn)展、治療效果不佳的常見原因。進(jìn)入SAP發(fā)病后期的患者中約80%死于膿毒癥及多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）[1]。并發(fā)感染后約25%患者可出現(xiàn)MODS[2]，導(dǎo)致死亡率急劇升高。因此在救治SAP患者過程中，必須重點(diǎn)關(guān)注可導(dǎo)致并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素并采取早期干預(yù)措施。但目前對(duì)SAP并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素仍存在爭議，不同的研究對(duì)危險(xiǎn)因素的認(rèn)定不一致[3，4]。本研究回顧性分析2013年5月至2015年5月本院ICU收治的118例SAP患者的臨床資料，以篩選、判斷各種可能導(dǎo)致SAP并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素，為臨床診療提供參考依據(jù)。

　　1、資料與方法

　　1.1、一般資料

　　本研究病例來源于2013年5月至2015年5月本院ICU收治的SAP患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院診斷符合《中國急性胰腺炎診治指南》[5]中關(guān)于SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)均無合并感染征象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料、病史及實(shí)驗(yàn)室檢查資料不完整者；②中途家屬放棄治療或選擇轉(zhuǎn)院治療；③合并其他臟器嚴(yán)重功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病或就診前1個(gè)月內(nèi)曾服用影響免疫功能藥物者。符合入選條件的SAP患者共118例。根據(jù)治療期間是否出現(xiàn)感染將其分為感染組（41例）和未感染組（77例）。

　　1.2、研究方法

　　入選患者均采用標(biāo)準(zhǔn)SAP治療方案，包括監(jiān)測(cè)生命體征、吸氧、禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、預(yù)防性使用抗菌藥物、給予質(zhì)子泵抑制劑及生長抑素減少胰腺分泌。對(duì)于出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）征象者使用機(jī)械通氣治療，對(duì)于膽源性胰腺炎中存在膽道梗阻或胰腺化膿、壞死等具有外科手術(shù)指征者采取手術(shù)治療?；仡櫺苑治黾皩?duì)比兩組患者的臨床資料，共選取13項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行分析，其中性別、年齡、病因、有無2型糖尿病、是否手術(shù)治療、是否留置引流管及有無低氧血癥作為計(jì)數(shù)資料，采用二分法變量進(jìn)行分析。入院時(shí)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ）、器官衰竭數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、禁食時(shí)間、血清淀粉酶水平及血鈣水平作為計(jì)量資料進(jìn)行分析。

　　1.3、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料表示為x±s，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)單因素分析中存在顯著差異的指標(biāo)進(jìn)一步采用多因素Logistc回歸模型分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為0.05，P＜0.05說明差異具有顯著性。

　　2、結(jié)果

　　2.1、兩組患者并發(fā)感染危險(xiǎn)因素的單因素分析

　　單因素分析結(jié)果顯示，在待檢驗(yàn)的7項(xiàng)計(jì)數(shù)指標(biāo)中，性別、年齡、病因、有無2型糖尿病及是否留置引流管在兩組患者中的分布情況無顯著差異（P＞0.05），而感染組采取手術(shù)治療和低氧血癥患者占比均顯著高于未感染組（P＜0.05）（表1）。在待檢驗(yàn)的6項(xiàng)計(jì)量指標(biāo)中，兩組患者APACHEⅡ評(píng)分、器官衰竭數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、禁食時(shí)間、血清淀粉酶水平及血鈣水平比較均存在顯著差異（P＜0.01）（表2）。

　　2.2、SAP并發(fā)感染多因素回歸分析

　　將單因素分析中存在顯著差異的指標(biāo)納入Logistic回歸模型，以患者是否并發(fā)感染作為因變量，采用逐步分析法檢驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果顯示：手術(shù)治療、低氧血癥、高APACHEⅡ評(píng)分、多器官衰竭、長時(shí)間機(jī)械通氣、長時(shí)間禁食為SAP并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），血清淀粉酶水平和血鈣水平未進(jìn)入回歸方程（表3）。

　　3、討論

　　本次研究單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、病因、有無2型糖尿病、是否留置引流管5項(xiàng)因素在感染組與未感染組中的分布無顯著性差異。其中年齡、有無2型糖尿病及是否留置引流管在部分研究中被判定為可引起SAP并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素[6，7]。筆者分析認(rèn)為，年齡及2型糖尿病這2項(xiàng)因素在不同的研究中出現(xiàn)不同的結(jié)果，是由多方面因素造成的。并發(fā)感染的直接原因在于患者機(jī)體免疫水平低下，而年齡較大的患者與2型糖尿病患者容易出現(xiàn)免疫系統(tǒng)抗感染能力的衰退[8]。但由于年齡與免疫水平之間并非呈現(xiàn)線性關(guān)系，而2型糖尿病與免疫水平關(guān)系需要綜合考慮病程時(shí)間及血糖控制效果等多方面因素[9]，因此，單純通過年齡與有無2型糖尿病無法準(zhǔn)確反映這些多因素效應(yīng)。而留置引流管可能增加腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]，但于本院治療的患者對(duì)于留置引流管均嚴(yán)格遵循無菌操作流程，并監(jiān)視引流管內(nèi)液體性質(zhì)變化，積極換藥，因此，本研究中并未發(fā)現(xiàn)留置引流管對(duì)并發(fā)感染具有顯著影響。

　　本研究結(jié)果顯示：手術(shù)治療、低氧血癥、高APACHEⅡ評(píng)分、多器官衰竭、長時(shí)間機(jī)械通氣及長時(shí)間禁食為SAP并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素。目前對(duì)SAP患者手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)仍缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[11]，原因在于SAP患者由于胰腺自身消化產(chǎn)生的大量炎性因子如白介素-10（interleukin-10，IL-10）、腫瘤壞死因子-α（tumornecrosisfactor-α，TNF-α）等入血后可通過血液循環(huán)引起全身炎性反應(yīng)[12]，而手術(shù)二次創(chuàng)傷可能會(huì)加重SAP病情進(jìn)展，削弱免疫系統(tǒng)功能，導(dǎo)致術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征及MODS的出現(xiàn)。研究指出，SAP患者在發(fā)病72小時(shí)內(nèi)死亡率高達(dá)58%[13]，同時(shí)有研究認(rèn)為SAP發(fā)病后21～28天采取手術(shù)治療相較于早期手術(shù)可有效降低患者死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[14]。本研究結(jié)果亦顯示，感染組患者中采用手術(shù)治療的比例高于未感染組患者。SAP發(fā)生時(shí)胰腺內(nèi)炎性反應(yīng)包括胰腺水腫、出血、壞死，胰腺組織內(nèi)存在供血不足及微循環(huán)障礙，而低氧血癥可加重胰腺及其他臟器組織的缺氧及損傷，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降、細(xì)菌轉(zhuǎn)移并繼發(fā)感染及MODS等[15]。由于SAP病情加重階段各因素之間相互作用的機(jī)制較為復(fù)雜，所以MODS既可能是低氧血癥的結(jié)果，也可能是SAP發(fā)生過程中白細(xì)胞過度活化、胰腺外炎癥擴(kuò)散以及微循環(huán)障礙的結(jié)果和原因[16]。因此在本研究中感染組患者器官衰竭數(shù)明顯多于未感染組，并經(jīng)Logistic模型分析顯示，多器官衰竭為SAP并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素。在出現(xiàn)低氧血癥、急性肺損傷或ARDS后，需要采用機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣作為有創(chuàng)性治療，可增加SAP并發(fā)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括呼吸系統(tǒng)感染或經(jīng)血行引起胰腺感染。感染組患者的機(jī)械通氣時(shí)間明顯長于未感染組。入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分主要反映患者入院時(shí)SAP病情嚴(yán)重程度及組織壞死程度，不受入院后醫(yī)源性因素的干擾[17]。本研究結(jié)果顯示，感染組患者APACHEⅡ評(píng)分明顯高于未感染組，即入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分越高，患者出現(xiàn)繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)越高。禁食及胃腸減壓是治療SAP的標(biāo)準(zhǔn)方案，目的在于減少食物對(duì)胰腺的刺激，繼而減少胰酶分泌。研究顯示，感染組患者禁食時(shí)間明顯高于未感染組患者。SAP患者體內(nèi)炎性反應(yīng)、炎性因子、內(nèi)毒素等均可破壞腸黏膜屏障功能[18]，而長期禁食、胃腸蠕動(dòng)減少可導(dǎo)致腸黏膜萎縮，加重腸道免疫功能的下降，從而出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)及細(xì)菌移位現(xiàn)象，繼而引起腸源性感染的發(fā)生[19]。本研究中血清淀粉酶水平與血鈣水平經(jīng)單因素分析顯示二者在感染組患者與未感染組患者間存在顯著差異，血清淀粉酶是診斷急性胰腺炎的重要指標(biāo)，但并不能作為區(qū)分MAP與SAP的依據(jù)，而血鈣水平在臨床上常作為預(yù)測(cè)SAP病情嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后的指標(biāo)。本研究中上述2個(gè)因素并未進(jìn)入回歸方程，可能由于受到樣本量的影響或進(jìn)行回歸分析時(shí)與其他變量產(chǎn)生共線性所致。

　　綜上所述，手術(shù)治療、低氧血癥、入院時(shí)高APACHEⅡ評(píng)分、多器官衰竭、長時(shí)間機(jī)械通氣及長時(shí)間禁食均為SAP并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素。筆者認(rèn)為，在救治SAP患者過程中，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇手術(shù)時(shí)間，對(duì)于出現(xiàn)胰腺膿腫的患者盡量采用保守抗感染治療及營養(yǎng)支持，延長手術(shù)時(shí)間，避免在SAP加重階段形成二次打擊；盡早開放靜脈通道，監(jiān)測(cè)血氧濃度變化，保證組織血供及氧供，避免機(jī)械通氣、低氧血癥及MODS的發(fā)生；縮短禁食時(shí)間，給予患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，通過上述措施減少SAP并發(fā)感染的發(fā)生。