不同術(shù)式治療外傷性急性腦腫脹的臨床效果對(duì)比研究

　　方法

　　選取2012年1月至2016年10月于本院行手術(shù)治療的外傷性急性腦腫脹患者103例為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為兩組，觀察組52例患者接受雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)，對(duì)照組51例患者接受雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中腦膨出率、骨窗面積、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后基底池評(píng)分及術(shù)后格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgowoutcomescale，GOS）。

　　結(jié)果觀察組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），骨窗面積顯著大于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者腦膨出率雖低于對(duì)照組，但無(wú)顯著差異（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后基底池評(píng)分和各級(jí)別GOS評(píng)分比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。兩組患者均出現(xiàn)并發(fā)癥，觀察組患者主要為硬膜下積液、感染，總并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%；對(duì)照組患者主要為腦膨出、硬膜下積液、腦積水、感染及顱骨缺損綜合征，總并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%；觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

　　結(jié)論與雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)相比，雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)手術(shù)時(shí)間更短，創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，對(duì)外傷性急性腦腫脹的治療效果更佳。

　　關(guān)鍵詞：急性腦腫脹；雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)；雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)

　　外傷性急性腦腫脹多發(fā)生于顱腦損傷后，患者意識(shí)障礙持續(xù)加重，同時(shí)伴有惡心嘔吐、頭痛、失語(yǔ)等癥狀，病情進(jìn)展迅速且嚴(yán)重程度高，處理不及時(shí)可危及患者生命[1，2]。急性腦腫脹常引起顱內(nèi)壓升高、腦灌注壓下降，繼而引發(fā)腦缺氧，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3]。因此，在搶救、抗休克、抗感染的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療以降低顱內(nèi)壓。去骨瓣減壓術(shù)廣泛用于治療顱內(nèi)壓升高，臨床效果較好[4，5]。對(duì)雙側(cè)均有顱腦損傷的外傷性急性腦腫脹患者，采用雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)較為可靠。本研究選取2012年1月至2016年10月于本院行手術(shù)治療的外傷性急性腦腫脹患者103例為研究對(duì)象，分析雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)和雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)的臨床療效，以期為外傷性急性腦腫脹選擇更有效、快速、安全的手術(shù)治療方式提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1、資料與方法

　　1.1、一般資料

　　選取2012年1月至2016年10月于本院行手術(shù)治療的外傷性急性腦腫脹患者103例為研究對(duì)象，所有患者入院后均經(jīng)CT輔助診斷為急性腦腫脹。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身狀況不能耐受手術(shù)者；②有出血性傾向，且出血不易控制者；③嚴(yán)重高血壓，特別是腦性高血壓和嚴(yán)重腦血管硬化者；④全身或局部感染急性期、腦功能尤其是腦干功能衰竭、頭部軟組織或鄰近組織嚴(yán)重感染者。入組患者中，男69例，女34例；年齡16～68歲，平均（41.5±9.6）歲；致傷原因：車禍77例，異物砸傷11例，高處墜落10例，其他5例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～5小時(shí)，平均（3.2±0.6）小時(shí)；格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgowcomascale，GCS）：3～5分72例，6～8分31例；并發(fā)昏迷66例，并發(fā)顱骨骨折58例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書（昏迷患者由親屬代簽），采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組（52例）和對(duì)照組（51例）。觀察組：男35例，女17例；平均年齡為（42.1±9.2）歲，受傷至手術(shù)平均時(shí)間為（3.1±0.7）小時(shí)；致傷原因：車禍39例，異物砸傷5例，高處墜落5例，其他3例；GCS評(píng)分：3～5分35例，6～8分17例。對(duì)照組：男34例，女17例；平均年齡為（40.9±8.6）歲，受傷至手術(shù)平均時(shí)間為（3.3±0.6）小時(shí)；致傷原因：車禍38例，異物砸傷6例，高處墜落5例，其他2例；GCS評(píng)分：3～5分37例，6～8分14例。兩組患者一般資料比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

　　1.2、手術(shù)方法

　　完善術(shù)前準(zhǔn)備，兩組患者均取仰臥位，氣管插管，全身麻醉。

　　（1）察組患者行雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)：自顴弓上耳屏前1～37.5px切口，于耳郭上方向后上方經(jīng)頂結(jié)節(jié)后再向前至冠狀縫附近，向?qū)?cè)延伸，保證雙側(cè)對(duì)稱，行對(duì)側(cè)去骨瓣減壓，骨窗大小根據(jù)腦腫脹實(shí)際情況決定，放射狀剪開(kāi)硬腦膜，清除血腫和腦組織壞死灶，減張縫合硬腦膜，確認(rèn)止血效果，放置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭，逐層縫合，皮下放置引流管，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)抗炎、降低顱內(nèi)壓、高壓氧等對(duì)癥治療[6]。

　?。?）對(duì)照組患者行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)：改良冠狀切口，自顴弓上耳屏前0.5～25px切口，向后上方經(jīng)頂結(jié)節(jié)后再向上向前沿中線旁延伸至頂部中線，向前至發(fā)際內(nèi)拐至中線。切口呈口杯狀，骨窗緣前額部平框上，去除骨瓣，于前額及顳、頂部硬腦膜切開(kāi)約25px小口，逐漸清除硬腦膜下血腫和腦組織壞死灶，降低顱內(nèi)壓；對(duì)側(cè)按同樣步驟操作。顱內(nèi)壓下降后，于大腦兩側(cè)同時(shí)將硬腦膜瓣?duì)罴糸_(kāi)，取出顳肌，減張縫合硬腦膜，放置引流管，縫合，術(shù)畢[7]。術(shù)后常規(guī)抗炎、降低顱內(nèi)壓、高壓氧等對(duì)癥治療。

　　1.3、觀察指標(biāo)

　　觀察記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中腦膨出率、骨窗面積、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后基底池評(píng)分[8]（Ⅰ級(jí)1分，Ⅱ～Ⅲ級(jí)2分，Ⅳ～Ⅴ級(jí)3分）及術(shù)后格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgowoutcomescale，GOS）[9]。GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)：死亡；2級(jí)：植物生存，長(zhǎng)期昏迷，有心跳和呼吸，處于周期性睡眠-覺(jué)醒的狀態(tài)，呈去皮質(zhì)或去大腦強(qiáng)直狀態(tài)，偶有睜眼；3級(jí)：重度殘疾，清醒，有意識(shí)，但存在較嚴(yán)重的語(yǔ)言、精神及軀體殘疾，需他人照料；4級(jí)：中度殘疾，患者有言語(yǔ)困難、共濟(jì)失調(diào)等殘疾，存在認(rèn)知行為障礙，可以勉強(qiáng)在日常生活、起居、社會(huì)活動(dòng)及學(xué)習(xí)中獨(dú)立；5級(jí)：恢復(fù)良好，能夠正常社交生活，但可見(jiàn)較輕的神經(jīng)、病理缺陷等后遺癥。

　　1.4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有顯著性。

　　2、結(jié)果

　　2.1、兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

　　觀察組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），骨窗面積顯著大于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者腦膨出率雖低于對(duì)照組，但無(wú)顯著差異（P＞0.05）（表1）。

　　2.2、兩組患者術(shù)后基底池評(píng)分和

　　GOS評(píng)分比較兩組患者術(shù)后基底池評(píng)分和各級(jí)別GOS評(píng)分比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05）（表2）。

　　2.3、兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

　　兩組患者均出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，觀察組主要為硬膜下積液和感染，總并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%；對(duì)照組主要為腦膨出、硬膜下積液、腦積水、感染及顱骨缺損綜合征，總并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%；觀察組患者總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）（表3）。

　　2.4、預(yù)后分析

　　顱內(nèi)血腫經(jīng)積極對(duì)癥治療后均吸收良好；硬膜下積液經(jīng)改善腦微循環(huán)等治療，大多好轉(zhuǎn)，腦積水患者預(yù)后較差，經(jīng)引流效果一般，其中2例死亡；顱內(nèi)感染患者預(yù)后較差；顱骨缺損綜合征患者經(jīng)顱骨缺損修補(bǔ)后預(yù)后良好；但1例惡性腦膨出患者預(yù)后較差，顱內(nèi)血腫持續(xù)存在，最終死亡。

　　3、討論

　　外傷性急性腦腫脹臨床治療較為棘手，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療以降低顱內(nèi)壓是治療該病的重要措施。既往因缺少顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)設(shè)備，往往根據(jù)患者意識(shí)和瞳孔等變化情況決定手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的把握不夠準(zhǔn)確，部分患者可能錯(cuò)過(guò)最佳開(kāi)顱時(shí)機(jī)[10，11]。對(duì)于雙側(cè)急性腦腫脹患者如采用被動(dòng)或計(jì)劃序貫性的雙側(cè)額顳頂開(kāi)顱方法，會(huì)因解除顱內(nèi)壓時(shí)存在各分腔的壓力階差而導(dǎo)致術(shù)中腦膨出的發(fā)生[12，13]。因此，根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[14，15]及筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究選取雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)與雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療外傷性急性腦腫脹，結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，骨窗面積顯著大于對(duì)照組，表明雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)起效更快，創(chuàng)傷更小，較適合急性腦腫脹的治療，與既往研究結(jié)果一致[16，17]；兩組患者術(shù)后基底池評(píng)分和GOS評(píng)分比較均無(wú)明顯差異，提示兩種術(shù)式的臨床療效相當(dāng)；觀察組患者腦膨出率雖低于對(duì)照組，但無(wú)顯著差異，提示兩種術(shù)式均具有較好的安全性。但也有研究認(rèn)為雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)在術(shù)中中線位置保留62.5px左右的骨橋，然后將雙側(cè)額瓣向顳骨進(jìn)一步擴(kuò)大，從而減少腦膨出[18]。雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)雖然減壓效果明顯，但對(duì)骨瓣和皮瓣的創(chuàng)傷性過(guò)大，因此手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中失血量較多[19，20]。

　　本研究中兩組患者均出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，觀察組患者總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)具有更好的安全性，可顯著減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

　　綜上所述，對(duì)于外傷性急性腦腫脹，雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)與雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)均具有較好的臨床效果，但雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)所需手術(shù)時(shí)間更短，創(chuàng)傷更小，術(shù)中出血量更少，且并發(fā)癥發(fā)生率更低，治療效果更佳。