為推動(dòng)我國(guó)臨床藥師在營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)（NST）中的作用，本共識(shí)專家組于2012年組織編寫了國(guó)內(nèi)第一部《腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)》，詳細(xì)介紹了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的歷史、發(fā)展及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用。時(shí)隔4年，隨著營(yíng)養(yǎng)支持療法領(lǐng)域新理念的不斷完善與更新，我們有必要針對(duì)最新的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展，結(jié)合臨床藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，實(shí)時(shí)更新營(yíng)養(yǎng)支持藥師（NSP）的職能與工作要求。

　　1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)概述

　　腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指通過(guò)胃腸道途徑提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的一種營(yíng)養(yǎng)支持療法方式。其中，當(dāng)患者在非自然飲食條件下口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑稱為口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）；當(dāng)患者存在上消化道通過(guò)障礙時(shí)，經(jīng)鼻胃（十二指腸）管、鼻空腸管、胃造口或空腸造口等方式給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑則稱為腸內(nèi)管飼（TF）。

　　1.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類及特點(diǎn)

　　臨床常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要有粉劑、混懸液和乳劑。其中，含氨基酸混合物或水解蛋白、單糖、雙糖或低聚糖、低脂肪的粉劑加水后形成溶液；含多聚體糊精或可溶性淀粉、溶解度小的鈣鹽、高脂肪的粉劑加水后形成穩(wěn)定的混懸液。

　　腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑根據(jù)其組成又可分為要素型、非要素性、組件型和特殊應(yīng)用型。其中，臨床常用的商品化制劑主要為要素型和非要素型。要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑又分為以氨基酸為氮源的和以多肽為氮源的；非要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑則以整蛋白為氮源（部分臨床常用的商品化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的參數(shù)見(jiàn)附錄1）。

　　腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的口味取決于制劑的氮源與礦物質(zhì)等成分。以氨基酸混合物或水解蛋白為氮源者，口感較以整蛋白為氮源者差。

　　1.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)與選擇

　　腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的主要評(píng)價(jià)參數(shù)：①能量密度。能量密度與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的含量有關(guān)，與制劑的液體量成反比，臨床常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的能量密度從0.9kcal/mL、1kcal/mL、1.3kcal/mL到1.5kcal/mL不等；②蛋白質(zhì)含量。蛋白質(zhì)含量以蛋白質(zhì)能量占總能量的百分比表示，標(biāo)準(zhǔn)制劑的蛋白質(zhì)含量≤標(biāo)準(zhǔn)制，高氮制劑的蛋白質(zhì)含量＞20%；③蛋白質(zhì)來(lái)源。包括氨基酸混合物、水解蛋白和整蛋白；④喂養(yǎng)途徑（見(jiàn)“2.2”）。

　　腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的次要評(píng)價(jià)參數(shù)：①滲透濃度。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的滲透濃度主要取決于游離氨基酸和電解質(zhì)的含量，故非要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的滲透濃度較要素型低。根據(jù)滲透濃度的高低也可將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分為等滲（＜350mOsm/kgH2O）、中等高滲（350～550mOsm/kgH2O）和顯著高滲（＞550mOsm/kgH2O），非要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑基本均為等滲。制劑的滲透濃度與胃腸道耐受性密切相關(guān)，高滲制劑容易引起腹瀉或其他胃腸道反應(yīng)，等滲制劑一般耐受性良好；②脂肪含量。脂肪含量以脂肪能量占總能量的百分比表示，分為標(biāo)準(zhǔn)型（＞20%）、低脂肪型（5%～20%）和極低脂肪型（＜5%）。顯著吸收不良、嚴(yán)重胰腺外分泌不足或高脂血癥的患者宜選用極低脂肪型制劑；③脂肪來(lái)源。包括長(zhǎng)鏈脂肪酸、中鏈脂肪酸或兩者的混合物，吸收不良或有長(zhǎng)鏈脂肪酸代謝異常的患者宜選用中鏈脂肪酸或兩者的混合物；④膳食纖維含量。部分非要素型制劑含膳食纖維，要素制劑均不含膳食纖維，膳食纖維對(duì)長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法或易便秘者尤為重要；⑤乳糖含量。乳糖不耐受者宜選用不含乳糖的制劑；⑥電解質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素含量。多數(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑按每日能量需求全量供給時(shí)，其維生素含量可滿足推薦膳食標(biāo)準(zhǔn)；⑦劑型和價(jià)格。

　　影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇的因素：①患者年齡。如嬰兒不能耐受高張液體，予以母乳或接近母乳的配方牛奶為佳；②患者的胃腸道狀態(tài)。胃腸道功能正常者可予整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，而胃腸道功能低下者予要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑為佳；③蛋白質(zhì)的變應(yīng)性；④患者的脂肪吸收情況；⑤患者的乳糖耐受情況；⑥患者的疾病與營(yíng)養(yǎng)狀況；⑦喂養(yǎng)途徑。

　　2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用

　　營(yíng)養(yǎng)不良（包括營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩）是一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題，疾病引起的營(yíng)養(yǎng)不良常表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不足，發(fā)生于多種急慢性疾病患者中，包括各種年齡與環(huán)境。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）共識(shí)指出在診斷營(yíng)養(yǎng)不良前，首先應(yīng)使用合適的篩查工具（如NRS2002，見(jiàn)附錄2）對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，而確診營(yíng)養(yǎng)不良需滿足以下兩項(xiàng)之一：①體重指數(shù)（BMI）＜18.5kg/m2；②非意愿體重丟失（即無(wú)法確定時(shí)間者體重下降超過(guò)日常體重10%或3個(gè)月體重下降超過(guò)5%），且BMI偏低（＜70歲者BMI＜20kg/m2，≥70歲者BMI＜22kg/m2）或低去脂體重指數(shù)（FFMI；男性FFMI＜17kg/m2，女性FFMI＜15kg/m2即為低FFMI）。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良（即營(yíng)養(yǎng)不足）患者采取營(yíng)養(yǎng)支持療法有助于改善機(jī)體的結(jié)構(gòu)和功能，改善臨床療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能為機(jī)體提供所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，還可以維護(hù)腸的屏障功能。但當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給不足（＜總能量需求60%）時(shí)，也常聯(lián)合部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）支持療法。

　　2.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證和禁忌證

　　在臨床營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐中，營(yíng)養(yǎng)支持療法的適應(yīng)證并非一成不變的，需根據(jù)患者是否能從營(yíng)養(yǎng)支持療法中獲益來(lái)決定營(yíng)養(yǎng)支持療法的適應(yīng)證。營(yíng)養(yǎng)支持療法的臨床獲益主要包括癥狀的改善、生活質(zhì)量的提高、并發(fā)癥和死亡率的降低、疾病的加速康復(fù)。此外，還有一些功能性的變化（如提高肌肉力量和改善疲勞、加速創(chuàng)傷愈合速度、增強(qiáng)機(jī)體抗感染相關(guān)的免疫功能等）和機(jī)體重量或組成的改善（如增加肌肉組織等）。大量證據(jù)表明，營(yíng)養(yǎng)不良特別是嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者可從合理的營(yíng)養(yǎng)支持療法中獲益，而邊緣性營(yíng)養(yǎng)不良或高危人群的營(yíng)養(yǎng)支持療法指征仍存在爭(zhēng)議。總的來(lái)說(shuō)，只要患者的胃腸道具有吸收所提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的能力，且胃腸道能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，原則上在患者因原發(fā)疾病或因治療需要不能或不愿自然飲食、或攝食量不足總能量需求60%時(shí)均可考慮開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。與腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種較為簡(jiǎn)便、安全的營(yíng)養(yǎng)支持療法方式。

　　在具體的臨床實(shí)踐中，以下情況適合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：①意識(shí)障礙、昏迷患者和某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如神經(jīng)性厭食等；②吞咽困難和失去咀嚼能力的患者；③上消化道梗阻或術(shù)后患者，如食管癌、幽門梗阻等；④高代謝狀態(tài)患者，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷等；⑤消化道瘺患者，一般用于低流量瘺或瘺的后期，所提供的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不致從瘺口流出者；⑥營(yíng)養(yǎng)不良者的術(shù)前準(zhǔn)備；⑦炎癥性腸病的緩解期；⑧短腸綜合征；⑨胰腺疾病；⑩慢性營(yíng)養(yǎng)不良患者，如惡性腫瘤及免疫缺陷疾病者；?臟器功能不全患者；?某些特殊患者，如臟器移植；?腸外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充或過(guò)渡。

　　雖然腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在某種程度上具有不可替代的意義，但某些情況下并不適宜或應(yīng)慎用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：①完全性機(jī)械性腸梗阻、胃腸道出血、嚴(yán)重腹腔感染；②嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)；③短腸綜合征早期；④高流量空腸瘺；⑤持續(xù)嚴(yán)重嘔吐、頑固性腹瀉，嚴(yán)重小腸、結(jié)腸炎；⑥胃腸道功能障礙或某些要求腸道休息的病情；⑦急性重癥胰腺炎的急性期；⑧無(wú)法建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)通路；⑨3個(gè)月內(nèi)的嬰兒、糖尿病或糖代謝異常者、氨基酸代謝異常者不宜應(yīng)用要素型制劑。

　　2.2腸內(nèi)管飼途徑

　　適宜的喂養(yǎng)途徑是保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全有效實(shí)施的重要前提。除ONS外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管飼途徑包括鼻胃（十二指腸）管、鼻空腸管、胃造口、空腸造口等。喂養(yǎng)途徑的選擇取決于喂養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)短、患者疾病情況、精神狀態(tài)及胃腸道功能。

　　鼻胃管途徑適用于胃腸道完整，不能主動(dòng)經(jīng)口攝食或經(jīng)口攝食不足；代謝需要增加，短期應(yīng)用；因口咽、食管疾病而不能進(jìn)食者；精神障礙或昏迷；早產(chǎn)兒、低體重兒。當(dāng)存在嚴(yán)重胃腸道功能障礙，胃排空障礙，食管炎，食管狹窄或嚴(yán)重反復(fù)嘔吐、胃反流者應(yīng)選擇其他途徑。鼻胃管途徑的常見(jiàn)并發(fā)癥有鼻、咽、食管損傷，反流及吸入性肺炎。

　　鼻空腸管途徑適用于需短期營(yíng)養(yǎng)但有高吸入風(fēng)險(xiǎn)者（如昏迷患者、老年人、嬰幼兒等），胃動(dòng)力障礙者，急性胰腺炎的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法。當(dāng)存在遠(yuǎn)端腸道梗阻、小腸吸收不良或運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)應(yīng)選擇其他途徑。鼻空腸管途徑的常見(jiàn)并發(fā)癥有導(dǎo)管移位，傾倒綜合征，腹瀉、腹脹及腸痙攣。

　　胃造口途徑適用于需長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，食管閉鎖、狹窄、癌腫，意識(shí)障礙、昏迷患者，肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)性大而不能耐受及經(jīng)鼻置管者。當(dāng)存在原發(fā)性胃病，胃、十二指腸排空障礙，咽反射障礙，嚴(yán)重反流時(shí)應(yīng)選擇其他途徑。胃造口途徑的常見(jiàn)并發(fā)癥有反流、吸入性肺炎，造口出血、造口旁皮膚感染，導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落，胃內(nèi)容物漏出。

　　空腸造口途徑適用于需長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者；高吸入風(fēng)險(xiǎn)者，胃動(dòng)力障礙者，急性胰腺炎，多發(fā)性創(chuàng)傷、重大復(fù)雜手術(shù)后，發(fā)生胰瘺、膽瘺或胃腸吻合口瘺者。存在機(jī)械性或麻痹性腸梗阻，廣泛腸粘連，消化道出血，放射性腸炎急性期，嚴(yán)重炎性腸道疾病，大量腹水時(shí)應(yīng)選擇其他途徑。空腸造口途徑的常見(jiàn)并發(fā)癥有導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管拔除困難，造口出血、造口旁皮膚感染，腸液外漏，傾倒綜合征，腹瀉、腹脹、腸痙攣。

　　2.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注

　　腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式有一次性投給、間歇性重力滴注和連續(xù)性經(jīng)泵輸注3種。具體輸注方式的選擇取決于營(yíng)養(yǎng)液的性質(zhì)、喂養(yǎng)管的類型與大小、管端的位置及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量。

　　一次性投給是將配好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑借注射器緩慢注入喂養(yǎng)管內(nèi)，每次約200mL，每日6～8次。該輸注方式常引起腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等，故目前臨床多用于胃造瘺需長(zhǎng)期家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者。間歇性重力滴注指將配好的營(yíng)養(yǎng)液置于輸液瓶或塑料袋中，經(jīng)輸液管與喂養(yǎng)管連接，借重力將營(yíng)養(yǎng)液緩慢滴入胃腸道內(nèi)，每次約250～400mL，每日4～6次，是臨床常用的輸注方式，如果患者出現(xiàn)腹脹、惡心等胃腸道排空延遲癥狀，可減慢輸注速率。連續(xù)性經(jīng)泵輸注與間歇性重力輸注的裝置相同，將一段輸液管嵌入輸液泵槽內(nèi)，應(yīng)用輸液泵連續(xù)12～24h均勻持續(xù)輸注。這種方法適用于十二指腸或空腸近端喂養(yǎng)患者，患者耐受性好。

　　一般情況下，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注以連續(xù)滴注為佳，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)剛開始的1～3d，需要讓腸道逐步適應(yīng)，采用低濃度、低劑量、低速度，隨后再逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液濃度、滴注速度和投給劑量。一般第1日用1/4總需要量，營(yíng)養(yǎng)液濃度可稀釋1倍，如患者耐受良好，第2日可增加至1/2總需要量，第3、4日增加至全量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注速度開始宜慢，一般為25～50mL/h，隨后每12～24h增加25mL/h，最大速率為125～150mL/h，如患者不耐受，宜及時(shí)減慢輸注速度或停止輸注。此外，在輸注過(guò)程中應(yīng)注意保持營(yíng)養(yǎng)液的溫度。

　　2.4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治原則

　　腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持方式，但如果使用不當(dāng)，也會(huì)發(fā)生一些并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量及營(yíng)養(yǎng)支持療法的效果。臨床上常見(jiàn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥主要有機(jī)械性并發(fā)癥、胃腸道并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥和感染并發(fā)癥。此外，長(zhǎng)期饑餓或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者在重新攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí)可能出現(xiàn)以嚴(yán)重低磷血癥為主要病理生理學(xué)特征的電解質(zhì)紊亂及由此產(chǎn)生的一系列癥狀，即“再喂養(yǎng)綜合征（RFS）”，其防治原則與腸外營(yíng)養(yǎng)RFS的防治原則基本一致。

　　2.4.1機(jī)械性并發(fā)癥

　　腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的機(jī)械性并發(fā)癥與喂養(yǎng)管的質(zhì)地、粗細(xì)以及置管方法及部位有關(guān)，主要包括鼻、咽及食管損傷，喂養(yǎng)管堵塞，喂養(yǎng)管拔除困難，造口并發(fā)癥等。其原因與防治原則見(jiàn)表1。

　　2.4.2胃腸道并發(fā)癥

　　胃腸道并發(fā)癥是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的主要因素，主要表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、腸痙攣、惡心、嘔吐、便秘等。其原因與防治原則見(jiàn)表2。當(dāng)患者出現(xiàn)腸痙攣時(shí)，應(yīng)首先鑒別是否存在機(jī)械性或麻痹性腸梗塞，如果存在應(yīng)及時(shí)停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，否則按腹脹處理。

　　2.4.3代謝并發(fā)癥

　　腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的代謝并發(fā)癥常與營(yíng)養(yǎng)制劑的質(zhì)量、管理、監(jiān)護(hù)等相關(guān)。主要包括水、電解質(zhì)及酸堿代謝異常、糖代謝異常、微量元素異常、維生素及必需脂肪酸缺乏、肝功能異常。其原因與防治原則見(jiàn)表3。

　　2.4.4感染并發(fā)癥

　　腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的感染并發(fā)癥主要包括營(yíng)養(yǎng)液的誤吸和污染兩方面。營(yíng)養(yǎng)液誤吸主要表現(xiàn)為吸入性肺炎，原因包括：①床頭未抬高；②喂養(yǎng)管位置不當(dāng)；③喂養(yǎng)管太粗；④胃排空延遲或胃潴留；⑤患者高危因素（如體弱、昏迷、神經(jīng)肌肉疾患等），可通過(guò)：①輸注中床頭抬高30～45度；②調(diào)整喂養(yǎng)管位置；③選擇較細(xì)較軟的喂養(yǎng)管；④減慢輸注速度；⑤改用胃造口或空腸造口等方式有效地避免或緩解其發(fā)生。

　　營(yíng)養(yǎng)液污染的可能原因包括：①配置過(guò)程污染；②輸液器械不清潔；③儲(chǔ)存溫度過(guò)高；④儲(chǔ)存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；⑤患者口腔不清潔等。因此，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的使用過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌配制原則，已打開的制劑室溫下12h內(nèi)一般不會(huì)有細(xì)菌生長(zhǎng)，冰箱（4℃下）可保存24h，建議輸注時(shí)間＜8h。

　　3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床藥學(xué)工作

　　營(yíng)養(yǎng)支持藥師是營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)中的重要成員，國(guó)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持臨床藥學(xué)專業(yè)人員的需求量逐年增加，2011年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委臨床藥師培訓(xùn)新增了“腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)”的培訓(xùn)指南。本共識(shí)專家組已在2015年的《腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)》中對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥師的工作范疇和工作流程進(jìn)行規(guī)范，然而，在實(shí)際的臨床工作中腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)密不可分，為促進(jìn)NSP職能與工作要求的不斷完善與更新，本共識(shí)擬探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床藥師的工作范疇。非常重要的是，臨床藥師在工作過(guò)程中，應(yīng)同時(shí)建立臨床思維與科研思維，與其他NST成員合作，共同促進(jìn)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的發(fā)展。

　　腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的使用指征和喂養(yǎng)途徑常需要臨床醫(yī)師或營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估，其輸注過(guò)程主要依賴護(hù)師的管理，因此，NSP的工作范疇主要包括：為其他NST成員和患者提供不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的參數(shù)及使用特點(diǎn)，包括根據(jù)患者耐受性調(diào)整使用方法（見(jiàn)“1”）；評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑與藥物間的相互作用（尤其是經(jīng)喂養(yǎng)管道給予藥物時(shí)），給出個(gè)體化用藥建議（包括用藥前后沖管、間隔一定時(shí)間等）；監(jiān)護(hù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的療效及并發(fā)癥并進(jìn)行宣教（見(jiàn)“2.4”）。

　　臨床藥師需每日評(píng)估所在病區(qū)患者的胃腸道功能及攝入情況，選擇重點(diǎn)患者藥學(xué)問(wèn)診與查房，問(wèn)診前應(yīng)詳細(xì)了解患者的一般情況（包括病史、伴發(fā)疾病、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和輔助檢查結(jié)果、用藥情況及其他治療措施等），問(wèn)診內(nèi)容主要是對(duì)患者目前病情的相關(guān)補(bǔ)充（包括營(yíng)養(yǎng)狀況、用藥情況、過(guò)敏史與生活飲食習(xí)慣等），當(dāng)患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS評(píng)分≥3分）、有胃腸道消化吸收功能且具備腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持指征（見(jiàn)“2.1”）時(shí)，臨床藥師可向主管醫(yī)師提出或協(xié)助制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案（包括喂養(yǎng)途徑、制劑選擇、用量、輸注方式和輸注速度等）。

　　臨床藥師應(yīng)每日監(jiān)護(hù)患者病情變化（尤其是胃腸道癥狀，有胃腸道瘺的需同時(shí)關(guān)注瘺口情況），監(jiān)護(hù)患者胃腸道的耐受情況（胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)，患者不能耐受的表現(xiàn)主要為上腹脹痛、飽脹感、惡心，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉；空腸喂養(yǎng)時(shí)，患者不能耐受的表現(xiàn)主要為腹脹、腹痛、惡心，嚴(yán)重者可有嘔吐、腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入量、胃腸道潴留情況等，必要時(shí)聯(lián)合使用腸外營(yíng)養(yǎng)。密切監(jiān)護(hù)患者的生命體征、出入量、相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（包括定期的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定、體重及肌肉系數(shù)變化）、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、前白蛋白等）的測(cè)定及其他生化指標(biāo)（主要包括肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血常規(guī)等）的動(dòng)態(tài)變化；監(jiān)護(hù)患者是否發(fā)生機(jī)械性并發(fā)癥、胃腸道并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥或感染并發(fā)癥（見(jiàn)“2.4”）；監(jiān)護(hù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與藥物間的相互作用，尤其是經(jīng)喂養(yǎng)管道給予藥物時(shí)，指導(dǎo)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持療法方案及其他藥物治療。常規(guī)每3～4日藥學(xué)查房，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)患者的耐受情況和體重變化，檢查腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的使用情況，針對(duì)依從性較差的患者重復(fù)用藥宣教并解答患者的其他用藥問(wèn)題。根據(jù)患者的個(gè)體情況，擬定出院后的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，同時(shí)仔細(xì)交代相關(guān)的藥物服用建議。

　　患者病情變化或代謝狀態(tài)改變時(shí)，臨床藥師需與主管醫(yī)師積極溝通，根據(jù)國(guó)內(nèi)外指南、基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)代謝原理和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑特點(diǎn)等調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案，必要時(shí)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)。目前，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)研究仍處于早期階段，大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照研究較少。臨床藥師有責(zé)任在標(biāo)準(zhǔn)的工作流程指導(dǎo)下，通過(guò)日常臨床工作探索建立科研思維，詳細(xì)記錄患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用情況與疾病轉(zhuǎn)歸積極開展相關(guān)研究。