肝臟為人體極為重要的臟器之一，是體內(nèi)各種碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、維生素合成代謝的主要器官，并且在分泌、排泄、解毒、生物轉(zhuǎn)化等方面也發(fā)揮著重要作用?；诟翁厥獾慕馄饰恢眉捌渖砉δ埽喾N內(nèi)源性或外源性的因素（病毒、細菌、炎癥因子、藥物等）都能引起肝功能不同程度受損，最終導致疾病發(fā)生。近年來研究者發(fā)現(xiàn)了多種類型的新型的血清標志物，有望提高肝損傷預測和診斷的特異性和靈敏度。本文就肝損傷的傳統(tǒng)血清學指標、新型血清學指標的應用及評價做簡要綜述。

　　1.肝損傷血清學指標

　　肝中有許多特異性的大分子（代謝酶等）和小分子（膽紅素等），在肝受到損傷時可通過被破壞的肝細胞膜滲透入外周血中，通過檢測血液中這些分子的含量變化就可以判斷肝疾病或者了解肝損傷程度。

　　1.1傳統(tǒng)血清標志物

　　1.1.1氨基轉(zhuǎn)移酶

　　臨床上應用最廣泛的反映肝細胞損傷的生化指標就是丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。當致病因子引起了肝細胞變形，改變了細胞膜的通透性時出現(xiàn)ALT的增高，進一步破壞而影響到線粒體時，才會出現(xiàn)AST的升高。AST/ALT也有著一定的意義，通常認為比值下降代表著輕型肝炎，而比值上升時則可能是重型肝炎、肝硬化甚至是肝癌。對于長期大量飲酒者，AST/ALT>2提示酒精性肝病的可能，AST/ALT>3時更具診斷意義。

　　AST和ALT含量的增加不僅可以出現(xiàn)在各種肝疾病中，某些非肝疾病如骨骼肌損傷亦會導致其增高。ALT一過性增高也會由某些藥物如雙氯芬酸鈉和一些代謝類疾病如I型糖尿病造成，另外飲酒也會對ALT的升高起到相加甚至是協(xié)同作用。因此，中等程度以下（＜300U/L）的轉(zhuǎn)氨酶升高無特異性，若ALT急劇升高（＞1000U/L）常常提示大量肝細胞壞死。因此，該兩個指標并不能直接反映肝損傷，而是根據(jù)肝細胞膜的完整性和肝功能異常來間接反映的，所以對于肝損傷早期預測效果并不理想。而且，諸多其它病理因素會影響ALT和AST的變化，導致其診斷特異性也存在問題。

　　1.1.2堿性磷酸酶（ALP）

　　ALP主要是由成骨細胞分泌的一種外酶。人體肝、骨骼、腸、腎和胎盤中均含有ALP，但血清中的ALP主要來自于肝、骨骼和腸道，臨床上通過檢測ALP來鑒別一些骨骼或肝膽系統(tǒng)疾病，尤其是黃疸的鑒別診斷。ALP對膽汁淤積性疾病非常敏感，大半ALP的增高是由肝和膽道疾病引起的。膽道梗阻時血清中ALP升高較為顯著且異常時間持續(xù)更長，且與膽道梗阻的程度和時間是成正比的，可ALT并不具備這些優(yōu)勢。但值得注意的是，有多種因素都可引起正常人血清ALP的顯著升高，比如，餐后尤其是高脂食物攝入過多的時候小腸分泌的ALP進入血中，一般可增高30U/L或更高，妊娠也可引起ALP的增高，可高達2~3倍正常值上限。因此該類指標也缺乏特異性和靈敏度，診斷時應該排除影響它變化的特殊情況。

　　1.1.3γ-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）

　　GGT是一種輔助酶，主要分布于肝腎和胰腺中肝損傷。GGT的升高對肝疾病尤其是膽道疾病的診斷有較大意義，主要是作為肝膽管損傷的補充標志物。在肝外膽汁淤積和肝癌的情況下，GGT會明顯增高，高達5～30倍正常上限。此外，血清GGT也可以輔助判斷ALP的來源。當ALP升高而GGT正常時，預示ALP可能來自于骨骼或腸道；若二者均升高，則提示ALP來自肝，提示肝膽系統(tǒng)存在疾病。如同ALP和ALT，AST一樣，GGT僅能結合其他指標進行綜合判斷，沒有很強的特異性和靈敏度，僅僅作為一個補充指標去輔助診斷疾病。

　　1.1.4白蛋白

　　白蛋白只在肝中合成，供機體需要而幾乎不被排除體外。它在血漿中的半衰期約為21天，因此白蛋白含量的高低不僅可以反映肝合成代謝功能和儲備功能，還可以評估肝硬化嚴重程度及預后的判斷。血液中白蛋白含量的降低可能是由肝功能異常、肝合成蛋白質(zhì)功能下降造成，但是因為白蛋白受飲食和腎功能影響較大，所以應確保在正常飲食和腎功能的條件下進行評估肝功能。但是由于白蛋白的半衰期較長，可能會造成當肝已經(jīng)停止合成白蛋白時而外周血中的白蛋白的水平并未明顯下降的情況。因此，血清白蛋白并不能反映早期肝損害，只有當肝病變嚴重后才出現(xiàn)血清白蛋白的降低，同時，也不能用于評估急性肝損傷。

　　1.1.5前白蛋白

　　血清前白蛋白是一種快速轉(zhuǎn)運蛋白，同白蛋白一樣只在肝合成。前文已知白蛋白可以反映肝的合成能力，但唯一缺點是半衰期太長導致靈敏度不夠。前白蛋白可以更為敏感的反映肝的合成能力，原因就是它擁有和白蛋白類似的變化機制且半衰期非常短僅為1.9天。30%肝病患者的前白蛋白降低而此時白蛋白卻正常，多數(shù)肝病患者前白蛋白均降低50%以上。它的特異價值是可以有助于判斷肝功能早期損害，也可以作為肝功能恢復的一項靈敏指標。在急性肝炎時二者也有明顯差異，白蛋白的異常率僅為17%，而前白蛋白異常率則為白蛋白的2倍，因此還可以作為判斷急性肝損傷的靈敏指標。此外，動態(tài)監(jiān)測前白蛋白還可以反映肝衰竭患者肝合成功能的好轉(zhuǎn)或惡化情況。

　　1.1.6肝纖維化相關指標

　　肝纖維化是由于肝細胞受損后細胞外基質(zhì)等各種成分沉積過度及分布異常導致的一種病理生理的變化，是纖維增生和降解不平衡的結果。在許多的肝纖維化的指標中，透明質(zhì)酸（HA）最敏感。在輕度肝炎時，血清HA并無明顯變化，在重度慢性肝炎時才顯著升高，還能提示肝硬化或肝硬化的趨勢。Costelloe等發(fā)現(xiàn)，HA可用來評估肝纖維化，尤其是病毒性肝炎引起的肝損傷。IV型膠原蛋白和層黏蛋白（LN）是構成細胞基底膜的主要成分，在細胞粘附、分化和基因表達過程中起重要作用。HA、IV型膠原蛋白和LN不同程度上均可反映肝纖維化程度，4項指標聯(lián)合檢測，有助于提高慢性肝炎與早期肝硬化診斷的準確性和敏感性，動態(tài)觀察能夠更好的指導患者的治療。除了上述指標外，轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）是目前已知的最重要的肝星狀細胞活化因子，它是最強致肝纖維化的細胞因子，存在于肝纖維化的全過程，并且是維持肝星狀細胞處于持續(xù)活化狀態(tài)的重要因素，推動著肝纖維化的不斷發(fā)展，與肝纖維化程度成正比。上述各指標具有較好的特異性，但敏感性較差，單一指標診斷肝纖維化作用有限，所以常常聯(lián)合檢測多項指標來診斷肝纖維化。

　　1.2新型血清標志物

　　1.2.1對氧磷酶-1（PON-1）

　　PON-1主要由肝分泌的一種酯酶，是一種抗氧化酶，廣泛分布于肝、腎、腸和腦組織中，在肝和血液中的活性高于其他部位，PON-1的變化并不受年齡的影響，有相關報道它在慢性肝病中有診斷價值。血清PON-1下降是肝損傷的重要指標，在對肝疾病的檢測中具有較高敏感性和特異性，對慢性肝炎的診斷準確性甚至與ALT齊平。

　　1.2.2血清膽汁酸

　　膽汁酸是膽汁的主要成分，肝臟是合成和攝取膽汁酸的唯一場所，膽汁酸循環(huán)主要是依賴主動運輸，通過肝細胞中的微管轉(zhuǎn)運蛋白，而這個過程是非常容易受到擾動的，甚至輕微肝損傷也會造成膽汁酸的異常。Luo等通過對對乙酰氨基酚損傷的老鼠進行研究指出膽汁酸在不同的肝損傷模型中均有增加。另外膽汁酸的升高也與非酒精性肝炎患者的疾病進展相關。但是還需要更多的研究去證實膽汁酸在其他肝損傷疾病中的作用及意義。

　　1.2.3微小RNA

　　miRNA是一類起源于肝的內(nèi)源性小分子飛編碼單鏈RNA，循環(huán)血中含有部分RNA來源于某些組織中細胞的裂解或壞死，具有一定的組織特異性。Kondo等指出miR-122、miR-129與肝損傷的發(fā)生密切相關，miR-122還可能在肝癌的形成中扮演重要角色。其中miR-122是一種具有較高肝特異性的miRNA。Starkey等也對其做了研究，發(fā)現(xiàn)miR-122在檢測靈敏度和特異性上更加優(yōu)于ALT。在湯納平的研究中發(fā)現(xiàn)，血漿miR-122可成功應用于候選藥物的臨床前藥物肝毒性評價。不僅是miR-122，循環(huán)miR-101也被報道與乙型肝炎有關，血清mir-101的表達與乙型肝炎病毒有關的肝癌患者顯著高于健康對照組。循環(huán)miR已經(jīng)用于臨床各種肝疾病的診斷研究中。

　　1.2.4人羧酸酯酶（HCEs）

　　人羧酸酯酶是絲氨酸水解酶多基因家族的重要成員之一，屬于B族酯酶。該酶與多種藥物、前體藥物、環(huán)境毒物及致癌物的解毒和代謝有關，能有效催化羧酸酯類、氨甲酸酯類、酰胺類、硫酯類等外源性物質(zhì)的水解。人羧酸酯酶主要包括人羧酸酯酶1（HCE1）和人羧酸酯酶2（HCE2）。其中，HCE1是主要由肝組織合成和分泌的一種N-連接糖蛋白，主要在肝中表達，可通過內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體分泌到血液循環(huán)中。當肝細胞損傷時，血循環(huán)中的HCE1就會增多，國外有研究顯示HCE1有可能成為肝癌的血清標志物。但HCE1需要進一步的研究其作為血清標志物的特異性和準確性。

　　1.2.5角蛋白18（CK-18）及其裂解片段M30

　　CK-18是肝內(nèi)的一種主要的中間絲蛋白，是損傷誘導表達的應激蛋白，在肝細胞凋亡中起著重要作用。肝受到損傷時，如某些嗜肝病毒、酒精及藥物損傷時，CK18的基因就會改變而導致表達異常，進而會引起許多肝疾病。CK-18裂解后會產(chǎn)生一種蛋白片段M30。循環(huán)的M30升高會出現(xiàn)在各種肝疾病當中，但是它對肝臟纖維化和脂肪變性比較有意義，可以確定肝纖維化的程度。有研究發(fā)現(xiàn)血清M30量化在檢測早期纖維化嚴重程度方面是有高度敏感性的。并且他們觀察到在嚴重的肝纖維化的人群中M30水平升高僅僅出現(xiàn)在轉(zhuǎn)氨酶正常的人群。雖然M30顯示出檢測的優(yōu)勢，但是潛在的臨床作用和效用仍不確定。

　　2.總結與展望

　　肝損傷的準確預測和診斷是臨床醫(yī)學的研究熱點，受到研究者的廣泛關注。由于損傷的機制較為復雜，影響因素多，常常涉及到諸多代謝反映的參與，或是引起免疫反應，因此其檢查方法依然存在很多問題。較好的血清標志物需要具有快速，簡便，靈敏準確且早期就能反應出問題所在。目前臨床上對肝損傷主要是進行肝生化檢查，包括一些肝酶學檢查，肝合成功能及肝纖維化血清學指標等，能較全面的反映肝功能。其中肝纖維化指標較為特異，但不夠敏感?？紤]到這些指標不能有效進行分類，不能較早的反映肝功能，需要結合其他的相關指標進行綜合考慮。隨著近年來蛋白組學、代謝組學和臨床檢驗相關學科和技術的快速發(fā)展，越來越多的新型血清學指標將被發(fā)現(xiàn)，彌補了傳統(tǒng)指標的一些不足，但是大部分尚停留在研究階段。因此，發(fā)現(xiàn)并驗證新型血清標志物對于肝損傷的早期診斷與治療具有重要意義。