昆明是全國(guó)45個(gè)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控重點(diǎn)聯(lián)系城市之一，當(dāng)前昆明市醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)基本已建設(shè)完成，并進(jìn)行了測(cè)試、培訓(xùn)工作。該系統(tǒng)去年7月1日上線試點(diǎn)運(yùn)行。

　　對(duì)于病人來說，在住院的時(shí)候除了擔(dān)心自己的病情之外，還會(huì)擔(dān)心醫(yī)院在診療收費(fèi)的過程中是否存在過度治療、用藥不當(dāng)、醫(yī)療費(fèi)用存在問題等情況。去年7月開始，昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)在市直各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及西山區(qū)、倘甸和轎子山兩區(qū)、陽宗海風(fēng)景名勝區(qū)3個(gè)縣區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)。經(jīng)過一年試點(diǎn)之后，本月起，昆明市醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)已實(shí)現(xiàn)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，能對(duì)所有醫(yī)療病歷進(jìn)行智能化和人工化的雙重審核。

　　昆明是全國(guó)45個(gè)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控重點(diǎn)聯(lián)系城市之一，當(dāng)前昆明市醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)基本已建設(shè)完成，并進(jìn)行了測(cè)試、培訓(xùn)工作。該系統(tǒng)去年7月1日上線試點(diǎn)運(yùn)行，依托人社部已開發(fā)的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)基礎(chǔ)平臺(tái)，昆明市的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)嵌入了第三方醫(yī)療知識(shí)庫、昆明市醫(yī)保規(guī)則等內(nèi)容，通過系統(tǒng)規(guī)則排查，不僅可以篩選出有疑點(diǎn)的病歷，開展醫(yī)療費(fèi)用的審核工作，還可以從審核人員以及審核質(zhì)量上提升水平，避免審核人員水平參差不齊導(dǎo)致的審核差異等情況。

　　“現(xiàn)在通過啟用醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控系統(tǒng)來進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核工作，不僅能對(duì)所有的病歷進(jìn)行全覆蓋審核，還可以根據(jù)錄入的規(guī)則直接找出疑點(diǎn)，再結(jié)合人工進(jìn)行審核就非常方便、全面了。”市醫(yī)保中心副主任張翔介紹，以前在開展醫(yī)療費(fèi)用審核工作時(shí)，全市可以進(jìn)行審核的工作人員僅有300余人，面對(duì)一年700多家定點(diǎn)醫(yī)院開出的10多萬份醫(yī)療病歷，要進(jìn)行全面審核幾乎是不可能的。因此，在以往的工作中，只能采取抽查方式，在月初抽取20%的病歷進(jìn)行人工審查。啟用系統(tǒng)后，除了審查的覆蓋面更加廣泛以外，通過引入第三方醫(yī)療知識(shí)庫等內(nèi)容，可以使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的審核更具準(zhǔn)確性。

　　該系統(tǒng)主要是通過對(duì)醫(yī)院、醫(yī)師、參保人三方面的監(jiān)控進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核，由系統(tǒng)審核、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申訴、延期申訴提交、終審結(jié)果提交五步審核流程構(gòu)成，審核范圍為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)的醫(yī)療費(fèi)用，含城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院、門診費(fèi)用。整個(gè)審核周期中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都通過該系統(tǒng)進(jìn)行上傳、下達(dá)。

　　實(shí)現(xiàn)昆明市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋后，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把7月產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)收集后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳，在8月第一個(gè)星期通過市醫(yī)保中心智能系統(tǒng)審核，篩選出存在疑點(diǎn)的病歷。這些存在疑點(diǎn)的病歷將被該系統(tǒng)推送至各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由各機(jī)構(gòu)審核人員進(jìn)行初審，進(jìn)行后續(xù)的工作。但是從審核時(shí)間上來看，因?yàn)閷徍瞬v范圍實(shí)現(xiàn)全部覆蓋后，人工審核的工作量也大大增加，審核壓力也更大。據(jù)目前試運(yùn)行的統(tǒng)計(jì)情況來看，每個(gè)月的數(shù)據(jù)7天左右匯總輸送到系統(tǒng)內(nèi)，全部審核過程大約需要50天。

　　“醫(yī)療費(fèi)用的審核目前只是醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控系統(tǒng)的啟動(dòng)階段，后期智能系統(tǒng)的工作領(lǐng)域?qū)⒅鸩綌U(kuò)展。啟用系統(tǒng)后，通過系統(tǒng)采集的海量醫(yī)療病歷數(shù)據(jù)，運(yùn)用智能審核結(jié)果，系統(tǒng)分析出規(guī)律，未來我們可以有針對(duì)性地解決排查出的突出問題，并歸納總結(jié)出科學(xué)的審核策略，完善審核規(guī)則。”張翔表示。

　　此外，系統(tǒng)也將在醫(yī)療費(fèi)用審核規(guī)則上不斷改進(jìn)，增加醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)等規(guī)則，不斷增加醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)功能，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行事前提醒，使其能在系統(tǒng)上調(diào)取參保人的歷史情況，規(guī)避參保人套保騙保行為，達(dá)到對(duì)醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員和參保人的三方監(jiān)管。