1引言

　　線下推行分級診療有多方面困難，拋開機(jī)制問題，比較大的難點(diǎn)在于醫(yī)患間及醫(yī)（生）醫(yī)（生）間的交互。而恰好互聯(lián)網(wǎng)的本質(zhì)屬性就是聯(lián)接，充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，或許能為我們系統(tǒng)性解決醫(yī)療體系問題提供另一種解決思路。

　　2015年底，云南省玉溪市被列為第三批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市，下發(fā)了《公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市玉溪市綜合改革實(shí)施方案》，開展8項(xiàng)重點(diǎn)改革工作，其中構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)體系、建立分級診療制度是重要的兩項(xiàng)改革舉措。以改革為契機(jī)，玉溪市人民醫(yī)院實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”，加快與縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部異構(gòu)系統(tǒng)的整合，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部科室之間、平級醫(yī)院之間、上下級醫(yī)院之間的遠(yuǎn)程協(xié)同，為建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度奠定信息技術(shù)基礎(chǔ)。

　　2“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”的建設(shè)目標(biāo)

　　充分應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)破解分級診療實(shí)施中的難點(diǎn)，規(guī)范引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，逐步建立科學(xué)的分級診療制度，切實(shí)保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可達(dá)，使“互聯(lián)網(wǎng)+”成為分級診療的重要驅(qū)動力量,實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化、智能化、服務(wù)化、協(xié)同化的分級診療。

　　2.1分級診療進(jìn)一步網(wǎng)絡(luò)化、智能化按照中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，緊緊圍繞分級診療戰(zhàn)略布局，立足醫(yī)療資源配置和醫(yī)療服務(wù)需求，著眼醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和信息技術(shù)發(fā)展的實(shí)際，遵循醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律和信息變化特點(diǎn)，充分利用云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，為分級診療提供實(shí)時(shí)性數(shù)據(jù)、動態(tài)性分析和智能性信息，保障分級診療網(wǎng)絡(luò)化和智能化工作得以順利開展。

　　2.2以患者為中心進(jìn)一步連續(xù)化、協(xié)同化圍繞“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”的終極目標(biāo)—以患者為中心，依托于市級區(qū)域衛(wèi)生平臺關(guān)于全市居民健康檔案電子化工作的開展，使市縣鄉(xiāng)村四級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)得以聯(lián)動，為患者提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、連續(xù)動態(tài)、院內(nèi)到院外的健康管理與疾病診療服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)患者信息互聯(lián)互通，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)間連續(xù)化和協(xié)同化工作提供可能。

　　2.3互聯(lián)互通進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化、成熟化玉溪作為醫(yī)改試點(diǎn)城市，在2012年全省率先啟動實(shí)施了區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)，經(jīng)過3年建設(shè)初步構(gòu)建市級區(qū)域衛(wèi)生信息化體系，在互聯(lián)互通應(yīng)用方面取得初步成效，并通過第三批國家人口健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度三級測評。玉溪市人民醫(yī)院作為市級區(qū)域衛(wèi)生信息互聯(lián)互通的龍頭和樞紐，于2015年引入了市級區(qū)域衛(wèi)生平臺互聯(lián)互通項(xiàng)目，結(jié)合市衛(wèi)計(jì)委出臺《玉溪市區(qū)域衛(wèi)生信息平臺標(biāo)準(zhǔn)文檔》的要求，推進(jìn)醫(yī)院電子病歷數(shù)據(jù)庫與市級區(qū)域衛(wèi)生信息平臺健康檔案數(shù)據(jù)庫的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)玉溪市衛(wèi)生信息化頂層設(shè)計(jì)方案確定的各項(xiàng)業(yè)務(wù)應(yīng)用。

　　3“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”的體系架構(gòu)

　　基于移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與數(shù)據(jù)安全傳輸技術(shù)的轉(zhuǎn)診平臺，以轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)為切入點(diǎn)，移動終端與傳統(tǒng)系統(tǒng)相結(jié)合的模式，把分級診療與層級轉(zhuǎn)診的核心思想以信息化的基礎(chǔ)來進(jìn)行展現(xiàn)，規(guī)范業(yè)務(wù)辦理的流程、制定靈活的規(guī)則與方式，將患者的轉(zhuǎn)診流程進(jìn)一步簡約化、信息化、便捷化，平臺業(yè)務(wù)架構(gòu)如圖1所示。

　　3.1“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”基礎(chǔ)模塊體系

　　3.1.1層級轉(zhuǎn)診平臺層級轉(zhuǎn)診平臺是不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)辦理、轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)及患者診療信息共享的統(tǒng)一業(yè)務(wù)平臺，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)時(shí)，患者數(shù)據(jù)在一定范圍內(nèi)進(jìn)行數(shù)據(jù)傳遞，信息共享，方便各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)診斷，降低患者重復(fù)檢查等造成的成本浪費(fèi)。

　　3.1.2遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺通過WebRTC等移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)視頻、音頻會診，遠(yuǎn)程教育、數(shù)字資源共享，充分發(fā)揮上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備優(yōu)勢，對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程會診和教學(xué)服務(wù)。

　　3.1.3數(shù)據(jù)中心以患者為中心，利用先進(jìn)的數(shù)據(jù)安全管理機(jī)制和網(wǎng)絡(luò)通信綜合應(yīng)用能力，實(shí)現(xiàn)與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部系統(tǒng)的安全融合，為轉(zhuǎn)診患者建立覆蓋診療、檢驗(yàn)、檢查等完整的數(shù)據(jù)集，并在獲得許可的情況下，將院內(nèi)系統(tǒng)提交的數(shù)據(jù)進(jìn)行高效傳遞和安全展現(xiàn)，滿足分級診療對數(shù)據(jù)的業(yè)務(wù)應(yīng)用要求和完整性、安全性要求。

　　3.1.4影像數(shù)字中心采用國際醫(yī)學(xué)影像領(lǐng)域通用的技術(shù)框架，基于行業(yè)通用的DICOM、HL7等標(biāo)準(zhǔn)，通過建立影像中心平臺，實(shí)現(xiàn)影像信息、診斷檢查的互聯(lián)互通，便于層級轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療等場景下的影像資料共享。

　　3.2“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”應(yīng)用服務(wù)體系

　　3.2.1基層醫(yī)院向上轉(zhuǎn)診醫(yī)生上傳患者在基層醫(yī)院的診療數(shù)據(jù)，通過分級診療平臺將患者的臨床信息、影像信息、檢查信息等診療數(shù)據(jù)分享給上級醫(yī)院，便于上級醫(yī)院調(diào)閱，為患者作出準(zhǔn)確診斷。

　　3.2.2上級醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診醫(yī)生上傳康復(fù)患者在上級醫(yī)院的診療數(shù)據(jù)，通過分級診療平臺將患者的臨床信息、影像信息、檢查信息等診療數(shù)據(jù)分享給下級醫(yī)院，便于下級醫(yī)院調(diào)閱，后續(xù)跟進(jìn)患者的鞏固康復(fù)治療，具體如圖2所示。

　　4應(yīng)用效果

　　在“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”推進(jìn)過程中，醫(yī)院得到市衛(wèi)計(jì)委大力支持，采取試點(diǎn)先行的方式，依托于“互聯(lián)網(wǎng)+”應(yīng)用將醫(yī)院的業(yè)務(wù)逐漸延伸，逐步形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的新格局。前期已經(jīng)開展的工作主要有以下方面。

　　4.1掌上醫(yī)院服務(wù)利用移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提供基于微信平臺和手機(jī)App的智能導(dǎo)航、掛號、繳費(fèi)、檢驗(yàn)檢查報(bào)告查詢等功能。

　　4.2遠(yuǎn)程會診2015年醫(yī)院依托于平臺開始探索和元江縣人民醫(yī)院的遠(yuǎn)程會診，到2016年逐步擴(kuò)展到和整個(gè)澄江縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級診療。

　　4.3心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和PACS影像正在規(guī)劃建設(shè)區(qū)域心電網(wǎng)絡(luò)中心和區(qū)域檢查中心，利用本院醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備優(yōu)勢，構(gòu)建心電網(wǎng)絡(luò)和影像檢查區(qū)域中心，接收來自下級醫(yī)院上傳的心電和影像數(shù)據(jù)并予以診斷報(bào)告。

　　4.4轉(zhuǎn)診服務(wù)下級醫(yī)院負(fù)責(zé)對慢病患者進(jìn)行健康管理，當(dāng)出現(xiàn)危重或并發(fā)癥時(shí)能夠利用分級診療平臺及時(shí)向上級醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診，鍛煉基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平，也為上級醫(yī)院節(jié)省醫(yī)療資源用于危重患者救治。

　　4.5居民健康檔案管理一方面居民可以通過門戶網(wǎng)站查詢自己的健康信息和診療信息，并實(shí)現(xiàn)與家庭健康、各種專項(xiàng)檔案之間的索引和關(guān)聯(lián)，適時(shí)動態(tài)管理、運(yùn)用，方便群眾查詢醫(yī)療衛(wèi)生信息；另一方患者擁有統(tǒng)一的居民健康檔案，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?qū)颊哌M(jìn)行身份唯一識別，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門也能夠?qū)Σ∪嗽\療情況進(jìn)行監(jiān)控，真正實(shí)現(xiàn)患者診療信息科學(xué)管理和有效利用，方便醫(yī)生診療活動，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

　　綜上所述，“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”模式能夠?qū)崿F(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，完善醫(yī)療服務(wù)共同體，深化區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源之間的對口支援，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提升，一定程度緩解患者看病難和看病貴的問題。但是在推進(jìn)的過程中還有很多需要完善的部分，比如檢驗(yàn)檢查結(jié)果的互認(rèn)和會診機(jī)制等問題也制約分級診療推進(jìn)的速度，需要政府領(lǐng)導(dǎo)層面的大力支持，也需要各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通力配合。