醫(yī)療是一種成本昂貴的消費品。為了讓基本醫(yī)療成為國民都可以消費的必需品，人類出現(xiàn)了第三方付費的制度安排，這是人類倫理的巨大進(jìn)步。

　　醫(yī)保支付方式變革的三部曲

　　1883年，德國俾斯麥政府出臺了《雇員醫(yī)療保險法》，開創(chuàng)了社會醫(yī)療保險的先河，在醫(yī)患以外建立醫(yī)療保險基金，由第三方支付患者醫(yī)療費用的大部分（70%左右）。20世紀(jì)70年代，世界衛(wèi)生組織推動了醫(yī)療保障制度，讓人人享有合理基本醫(yī)療服務(wù)。至今，第三方支付主體包括政府預(yù)算(英國式免費醫(yī)療)、社會互濟（德國式社會醫(yī)療保險和美國雇員的商業(yè)保險）。130多年來，第三方支付方式經(jīng)歷了如下三個變革：第一階段即數(shù)量付費法(FFS)，第二階段即質(zhì)量付費法(DRGs)，第三階段即價值付費法(VBP)。每次變革均有質(zhì)的變化，都是一次巨大的社會進(jìn)步，促使社會治理機制逐漸成熟。

　　數(shù)量付費法發(fā)生在1883-1980年間，以德國社會醫(yī)療保險為起點，加之20世紀(jì)20年代末期出現(xiàn)在美國的藍(lán)盾組織等。第三方支付方式以醫(yī)療的數(shù)量作為支付單位，如人頭、人次、床日和項目等。為此，社會中必須有一個權(quán)威機構(gòu)對醫(yī)生勞務(wù)、醫(yī)用藥材定價。在德國和法國由醫(yī)療保險基金根據(jù)基金收入進(jìn)行定價，在中國則由政府部門定價。數(shù)量付費的主要特征如下：

　　一方面，因關(guān)注數(shù)量而忽略醫(yī)生勞動在風(fēng)險和責(zé)任方面的差異，激勵醫(yī)療機構(gòu)向規(guī)模擴張。醫(yī)院以增加醫(yī)生和床位來吸引各類患者，甚至減少護理人員和各類必要的服務(wù)。醫(yī)院院長們像餐館老板一樣數(shù)著人頭、人次掙錢，像旅店老板一樣數(shù)著床位掙錢，或者像商場老板一樣數(shù)著醫(yī)院周邊租出去的攤位掙錢。最終，醫(yī)院越來越大，患者越來越多。

　　另一方面，如同圈地運動帶來了金融資本的暴利一樣，大批醫(yī)療機構(gòu)及其相關(guān)企業(yè)利用這個機會得到飛躍式發(fā)展，超大型醫(yī)院由此而來，帶動了醫(yī)療醫(yī)藥和醫(yī)用耗材產(chǎn)業(yè)的迅猛發(fā)展（僅銷售外國專利產(chǎn)品的除外）。這是帶血的白色GDP，常常令醫(yī)生不得不在倫理和金錢之間進(jìn)行妥協(xié)，少數(shù)白狼式醫(yī)生倒向了金錢。如果說這是事物發(fā)展的一個必經(jīng)階段，在進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)和大健康經(jīng)濟的今天，快速普及家庭醫(yī)生和慢病管理的今天，還能容這種付費機制長期持續(xù)下去嗎？有些醫(yī)保人說，在公立醫(yī)院門外進(jìn)行總額控制也可以抑制過度醫(yī)療和確保醫(yī)?；鹗罩胶?，不用學(xué)習(xí)那么復(fù)雜的東西，但這是財政部門可以做到的事情，長此下去醫(yī)保機構(gòu)將不具有存在的價值。

　　質(zhì)量付費法出現(xiàn)在1980年-2010年間。第三方支付方式以醫(yī)療的質(zhì)量即病種和病種分組作為支付單位，首先付諸實踐的是美國。醫(yī)療定價機制也隨之發(fā)生了質(zhì)變，權(quán)威不再是醫(yī)?；鸷驼块T，而是醫(yī)生的共同價值。DRGs是根據(jù)住院病人的病情嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度、診療的資源消耗（成本）程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分為若干的“疾病診斷相關(guān)組”，繼而可以組為單位打包確定價格、收費、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　價值付費法萌芽于2010年以后。在美國奧巴馬醫(yī)改期間出現(xiàn)了價值付費法。價值由醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量、醫(yī)生組質(zhì)量、醫(yī)院績效和患者療效評估4個維度構(gòu)成。價值付費法的最大貢獻(xiàn)是療效評估，醫(yī)療定價的權(quán)威不再是政府，也不是醫(yī)生，而是患者體驗和療效評估，那些提供過度醫(yī)療的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生將不被承認(rèn)，更不能由他們?nèi)ヌ兹♂t(yī)?；稹５?，這取決于醫(yī)療行為的規(guī)范程度、醫(yī)保人的學(xué)習(xí)能力和醫(yī)療大數(shù)據(jù)的運用效果。

　　勇敢邁出第二步能使醫(yī)保人走出困境

　　在中國深化醫(yī)改的過程中，有一個聲音越來越強烈，即讓國民醫(yī)療保險基金的法定代理人（醫(yī)療保險主管部門和經(jīng)辦機構(gòu)）參與醫(yī)療服務(wù)和藥物定價，對基金支付的有效性負(fù)責(zé)。如何參與才能避免步入尋租和腐敗的陷阱，又可以代表參?；颊叩睦?，路在何方？這一直困擾著醫(yī)保人。

　　按照診斷分組及其發(fā)生費用和時間制定醫(yī)保支付值，有兩點非常重要：第一，確診和歸類分組的過程是醫(yī)生達(dá)成共識的過程，也是醫(yī)療服務(wù)定價要約的形成過程，醫(yī)保人不是DRGs的制造者，但是醫(yī)保人需要向醫(yī)生學(xué)習(xí)DRGs，掌握其原理和成本形成的過程；第二，采集統(tǒng)籌地區(qū)DRGs的全樣本數(shù)據(jù)，在大數(shù)據(jù)的分析過程中找到正態(tài)分布的中間值，與醫(yī)院和醫(yī)生達(dá)成共識。共識包括醫(yī)生在同類診斷的近似情況下的手術(shù)方案和用藥用材的選擇，由此形成醫(yī)療和醫(yī)保的協(xié)議定價過程。醫(yī)保人的出路就在這里。

　　近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，對下一步全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革作出部署。《意見》要求，2017年起，進(jìn)一步加強醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項目付費占比明顯下降。

　　DRGs是一種比較科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)評價方法，可以應(yīng)用到?？品?wù)、基層慢病管理、老年長期護理等方面。運用DRGs評價方法是有條件的，如統(tǒng)一的疾病編碼、規(guī)范的病例首頁和臨床路徑，以及智能審核與監(jiān)控系統(tǒng)等，這對醫(yī)院管理提出了挑戰(zhàn)。目前，在我國很多地區(qū)暫時不具備做DRGs的條件，甚至一個縣沒有一個編碼員。但是，孩子不愛學(xué)習(xí)就不上學(xué)了嗎？家長一定是想盡各種辦法鼓勵孩子去上學(xué)。

　　伴隨科技的發(fā)展、消費需求的增長和人口老齡化趨勢，醫(yī)療成本將越來越高，但支付能力是有限的。為此要建立問責(zé)制度，合理配置醫(yī)療資源要問責(zé)衛(wèi)計部門，合理控制醫(yī)療成本要問責(zé)醫(yī)院院長，合理使用醫(yī)保基金要問責(zé)醫(yī)保部門。面對共同的壓力和挑戰(zhàn)，各部門只能聯(lián)動起來，共同建立具有激勵相容績效的治理機制。

　　深化中國醫(yī)改面臨兩個挑戰(zhàn)，一是醫(yī)保部門需要克服顧慮、勤奮學(xué)習(xí)，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù),學(xué)會使用醫(yī)療大數(shù)據(jù)為自己鋪路；二是衛(wèi)計部門要解決行政官僚做法和公立醫(yī)院不公益的體制問題。否則，可能會抑制機制創(chuàng)新，某些店大欺人的公立醫(yī)院將病種和DRGs支付方式扭曲為推諉患者和獲取高收入的工具，中國醫(yī)改再次失去建立社會治理機制的機會和窗口期。