中國與澳大利亞的社區(qū)康復(fù)存在著巨大的差異，主要表現(xiàn)在社區(qū)康復(fù)的理念和目標(biāo)、人力資源配置和作用、干預(yù)的手段等方面。這些差異可能與不同國家、民族間的文化價值觀以及政治、經(jīng)濟(jì)、政策體制等有關(guān)。本文著重介紹了澳大利亞的社區(qū)康復(fù)理念及其具體措施，為我國社區(qū)康復(fù)工作的發(fā)展提供借鑒。

　　
　　1.社區(qū)康復(fù)理念上的差異

　　不同國家文化價值、政治經(jīng)濟(jì)體制等對于康復(fù)事業(yè)的影響極其深遠(yuǎn)。

　?。?）中國傳統(tǒng)文化價值觀的影響

　　中國地域遼闊，不同地域人們追求的目標(biāo)有很大不同。中國傳統(tǒng)文化背景下的康復(fù)目標(biāo)是什么？中國一些學(xué)者堅持認(rèn)為，康復(fù)可以幫助人們重返工作崗位，實現(xiàn)事業(yè)上的目標(biāo)或高峰，這正是幾千年來“自強(qiáng)不息”“身殘志堅”等中國傳統(tǒng)文化觀的具體表現(xiàn)，只有在工作中或在事業(yè)的拼搏中才會實現(xiàn)人生的夢想。

　?。?）社會大環(huán)境及政策的影響

　　當(dāng)前中國社會缺乏對殘疾人最基本的尊重和理解，這將會嚴(yán)重誤導(dǎo)中國康復(fù)的發(fā)展方向。21世紀(jì)初開始，中國的社區(qū)康復(fù)就已經(jīng)進(jìn)入了一個誤區(qū)，社區(qū)康復(fù)的艱巨任務(wù)交付給了基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，但絕大多數(shù)仍采用與醫(yī)院康復(fù)一樣的理念、技術(shù)和手段，未考慮過人與環(huán)境的適用，不考慮對患者所處的自然和社會環(huán)境進(jìn)行改造?？祻?fù)設(shè)備器械由“公辦的非政府組織”殘疾人聯(lián)合會撥付給社區(qū)居委會及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，康復(fù)人員的培養(yǎng)沿襲二、三級醫(yī)院的模式，國家“大病上醫(yī)院，小病在社區(qū)，康復(fù)回社區(qū)”的社區(qū)衛(wèi)生改革模式（2006年）在形式上似乎有了統(tǒng)一的模式，但大量的康復(fù)設(shè)備在社區(qū)呈現(xiàn)閑置狀態(tài)，而社區(qū)人群的腦卒中發(fā)病率卻呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。

　?。?）我國可能并不適應(yīng)現(xiàn)代康復(fù)的概念

　　1995年，DELLORTO等提出，“康復(fù)關(guān)注整體的人，包括與傷殘相關(guān)的情緒、心理、職業(yè)以及其他行為需要”。2006年，ALBRECHT等也指出，“康復(fù)是一種積極主動的過程，是讓傷殘者最大限度恢復(fù)身體、心理和社會潛能的過程，讓其能夠融入環(huán)境”，這些均是現(xiàn)代康復(fù)的定義。在中國，現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和資源的利用，絕大部分集中在了肢體功能的訓(xùn)練和恢復(fù)上，而沒有系統(tǒng)考慮如何把肢體訓(xùn)練、社會環(huán)境改造、自然環(huán)境改造等緊密聯(lián)系在一起，從而改善患者的生活和生命質(zhì)量。澳大利亞的觀念則根據(jù)每例患者的不同目標(biāo)，最大限度去實現(xiàn)其目標(biāo)和理想。

　?。?）中澳之間社區(qū)康復(fù)的干預(yù)措施不同

　　目前，國內(nèi)幾乎所有的康復(fù)技術(shù)培訓(xùn)完全依靠醫(yī)院的一套體系進(jìn)行。把對醫(yī)院的康復(fù)技術(shù)培訓(xùn)按部就班地放在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。社區(qū)康復(fù)需要實現(xiàn)的目標(biāo)、采取的手段、利用的工具、具體的措施等與醫(yī)院應(yīng)有著本質(zhì)的區(qū)別。澳大利亞的社區(qū)康復(fù)就是讓患者能夠生活在家庭里、社區(qū)里，甚至生活在單位里，因此必須對生活、工作等自然環(huán)境進(jìn)行全面的評估和改造，同時運(yùn)用社會營銷、宣傳教育、政策立法等一系列措施對社會環(huán)境進(jìn)行改造。社會對患者的支持程度極大地影響了康復(fù)的效果。

　　2.社區(qū)康復(fù)人力資源上的差異

　?。?）澳大利亞的人力資源及其作用

　　從事康復(fù)服務(wù)的隊伍及對隊伍的訓(xùn)練目標(biāo)，在不同國家存在巨大差異。在澳大利亞，社區(qū)康復(fù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要任務(wù)之一，大量的人力資源就是從事康復(fù)工作的專業(yè)人員。這些人員有很多不同的種類，絕大多數(shù)情況下，澳大利亞的社區(qū)康復(fù)需要團(tuán)隊的協(xié)作。首先是康復(fù)醫(yī)生，康復(fù)醫(yī)生是普通醫(yī)生進(jìn)行康復(fù)專業(yè)培訓(xùn)之后形成的新專業(yè)，通常對整個康復(fù)的診斷和計劃協(xié)調(diào)負(fù)責(zé)。但是，康復(fù)治療的實施則是由獨(dú)立的專業(yè)技術(shù)人員提供，包括物理治療師、作業(yè)治療師、語言治療師、足醫(yī)、脊柱矯形師等。除此之外，社區(qū)康復(fù)還強(qiáng)調(diào)患者的自我管理，以及對患者的生活環(huán)境和工作環(huán)境改造等，每個專業(yè)人員均可獨(dú)立開展康復(fù)工作。

　　①物理治療師：讓肢體功能得到恢復(fù)和加強(qiáng)，有時輔以一些理療的器械，如跑步機(jī)、自行車等。

　?、谧鳂I(yè)治療師：在美國即為職業(yè)治療師，強(qiáng)調(diào)康復(fù)的目的是重返工作崗位，在澳大利亞也稱為作業(yè)治療師，強(qiáng)調(diào)的不是重返工作崗位，而是重返生活崗位。作業(yè)治療師的工作就是幫助患者完成其在日常生活、工作中的動作和扮演生活中的各種角色。

　?、壅Z言治療師：主要有兩個作用，一是幫助患者恢復(fù)語言功能，學(xué)會說話和發(fā)音，能夠在公共場所與別人交流；二是吞咽功能的訓(xùn)練，預(yù)防吞咽障礙。

　　④足醫(yī)：與牙醫(yī)、眼醫(yī)一樣，是專業(yè)性很強(qiáng)的醫(yī)生，需要為患者做出測試、診斷、開具處方和專業(yè)的治療。

　　以上均是注重軀體功能恢復(fù)的康復(fù)職業(yè)，其他還包括營養(yǎng)師、心理咨詢師和社會工作者等專業(yè)人員，這些職業(yè)人員在澳大利亞社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大量存在。在瑞典，MELIN等進(jìn)行了一項隨機(jī)研究，對無學(xué)科限制的社區(qū)康復(fù)小組介入偏癱患者的干預(yù)效果進(jìn)行評估，評估項目包括患者的病死率、肢體功能狀態(tài)和安裝戶外運(yùn)動義肢，介入小組成員包括醫(yī)生、護(hù)理人員、物理治療師、社工和相關(guān)專業(yè)的工人等，患者至少存在一側(cè)肢體功能障礙并且至少有一種慢性疾病，隨訪時間為6個月。研究表明，積極干預(yù)組患者獨(dú)立行走的能力明顯增強(qiáng)，日常生活活動能力（ADL）和工具性日常生活活動能力(IADL)等功能性的測試也呈現(xiàn)出良好的改進(jìn)方向。社區(qū)康復(fù)的綜合干預(yù)措施可以讓患者在自己的家庭得到良好的功能恢復(fù)，并降低再次住院的可能性。

　　針對殘疾人尤其有慢性疾病患者的專業(yè)稱為個案管理師（幾乎均是護(hù)理專業(yè)背景）。個案管理起源于應(yīng)對財政預(yù)算需求，在一個分配不公平和零散服務(wù)交付體系中實現(xiàn)了對資源的高效率管理。個案管理師要做患者的代理人，幫助那些無法自己做出決定的患者（如阿爾茨海默病、肢體殘疾、精神疾病等）去協(xié)調(diào)所需的各種醫(yī)療保健服務(wù)，綜合運(yùn)用經(jīng)濟(jì)、住房、福利、法律等一系列社會支持性服務(wù)，幫助尋找、協(xié)調(diào)資源和技術(shù)上的支持。比如，制定個人護(hù)理計劃、設(shè)定生活目標(biāo)和解決問題、建立供應(yīng)商和患者伙伴關(guān)系，服務(wù)的經(jīng)費(fèi)滿足個性化需求和團(tuán)隊協(xié)作干預(yù)等。針對老年人復(fù)雜的慢性疾病和重度殘疾，協(xié)調(diào)護(hù)理方案是一個重要的需求，利用跨學(xué)科的團(tuán)隊協(xié)作來干預(yù)和提高患者目標(biāo)，其同樣遵循成本最小化原則。

　?。?）中國的人力資源及其作用

　　中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的康復(fù)職業(yè)包括康復(fù)醫(yī)生、醫(yī)技人員和康復(fù)護(hù)士，其配置及組織形式與澳大利亞截然不同。在澳大利亞的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)很少能見到康復(fù)醫(yī)生（除非是在醫(yī)院中），社區(qū)康復(fù)均是各專業(yè)人員在社區(qū)和家庭獨(dú)立開展工作，而不依賴于康復(fù)醫(yī)生。在中國，社區(qū)康復(fù)是由一個以康復(fù)醫(yī)生為核心的團(tuán)隊完成，由康復(fù)醫(yī)生提出方案，各成員配合完成，一切以康復(fù)醫(yī)生為主導(dǎo)。但遺憾的是，醫(yī)生所接受的培訓(xùn)依然是生物醫(yī)學(xué)模式下的培訓(xùn)，對于醫(yī)生來說，康復(fù)患者家里的廚房、衛(wèi)生間是否有利于患者生活，患者的工作是什么，患者將來想成為什么樣的人，夢想是什么，這一切與中國的康復(fù)醫(yī)生毫不相干。

　　3.康復(fù)干預(yù)手段的差異

　?。?）干預(yù)內(nèi)容不同

　　在中國，針對患者的康復(fù)干預(yù)局限于運(yùn)用醫(yī)療手段進(jìn)行個體干預(yù)。但是，澳大利亞的康復(fù)干預(yù)層面可以是針對患者個體，也可以是某個群體或整個社會。干預(yù)的技術(shù)手段，是用循證實踐證實的有效干預(yù)措施，沒有任何學(xué)科的限制，可以是純粹的醫(yī)療手段，也可以是社會干預(yù)手段，但很少采用超出治療師所提供的、與患者目標(biāo)行為不一致的措施；可以運(yùn)用高科技手段，也可以是技術(shù)含量低的技術(shù)。干預(yù)的對象可以是自然環(huán)境，也可以是社會環(huán)境，也包括患者環(huán)境適應(yīng)力的提升。

　?。?）作業(yè)治療師的作用

　　在澳大利亞，每個領(lǐng)域的專業(yè)人員均要從本專業(yè)的角度出發(fā)盡可能去拓展業(yè)務(wù)發(fā)展。因此，作業(yè)治療師上門去患者家里提供服務(wù)時，就要對整體的環(huán)境進(jìn)行必要的診斷。

　　a在診斷的過程中要了解患者的目標(biāo)是什么，要使患者明白哪些軀體功能是可以恢復(fù)的，哪些是永遠(yuǎn)不可能恢復(fù)的，但可以幫助患者實現(xiàn)自己的夢想，并和患者一起制定生活、工作目標(biāo)。在設(shè)計康復(fù)服務(wù)的目標(biāo)時，必須考慮社區(qū)是否能夠提供額外的物理康復(fù)服務(wù)（提高患者物理功能），而不是出院以后是否有職業(yè)康復(fù)服務(wù)（協(xié)助患者恢復(fù)工作）。

　　b根據(jù)患者肢體功能受限情況來評估生活環(huán)境、工作環(huán)境等自然環(huán)境以及社會環(huán)境。在設(shè)計或選擇干預(yù)措施時，必須首先整體評估患者所在的家庭和社區(qū)環(huán)境是否能滿足患者的期望目標(biāo)或行為目標(biāo)。例如，內(nèi)脊髓損傷患者的康復(fù)是艱難、長期的過程，讓家庭成員參與護(hù)理照顧可以提高患者的健康自我管理能力，建立親密的合作伙伴，極大增加了社區(qū)康復(fù)的收益。

　　c在評估結(jié)束后對環(huán)境進(jìn)行改造。偏癱患者只能坐在輪椅上行動，其可能需要乘坐公交車，能坐在輪椅上做飯、上廁所、洗澡等，除需要對家庭的重新裝修改造以外，還要對公共汽車、道路、建筑物、電梯等社會環(huán)境進(jìn)行改造，這些社區(qū)康復(fù)的措施是公共衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生保健的重要組成部分，一切資金由澳大利亞政府來提供。

　　然而，環(huán)境改造及其經(jīng)費(fèi)在中國是一個非常復(fù)雜且難以解決的問題。在中國大陸，已有極個別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)嘗試開展了環(huán)境改造（ADSL項目），但改造僅局限在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部，而不是在有康復(fù)需要的患者家里。環(huán)境改造由誰來執(zhí)行，能否收費(fèi)，收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)是多少，誰來管理和收費(fèi)，這一系列問題阻礙了社區(qū)康復(fù)的定義和發(fā)展。

　　小結(jié)

　　與西方發(fā)達(dá)國家相比，中國的社區(qū)康復(fù)工作從理念、人力資源管理、培訓(xùn)教育、干預(yù)手段、資金來源等方面存在著差異，這些差異的存在可能與不同國家、民族間的文化價值以及政治、經(jīng)濟(jì)、政策體制等有關(guān)。純粹的醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療技術(shù)上的進(jìn)步，一味追求高科技產(chǎn)品并不能代表現(xiàn)代康復(fù)發(fā)展的水平和方向，中國的社區(qū)康復(fù)事業(yè)任重而道遠(yuǎn)。