基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是提供基本醫(yī)療服務(wù)的主體，基層基本醫(yī)療服務(wù)工作的有效開展是實施分級診療的起始。目前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實力較薄弱，無法真正實現(xiàn)分級診療。本文從強(qiáng)基層的角度出發(fā)，提出了政府適度合理管制、“產(chǎn)”“留”結(jié)合留住優(yōu)秀基層醫(yī)護(hù)人員、均衡人財物等措施，以期為分級診療的推進(jìn)提供科學(xué)有效的參考意見。

　　基層基本醫(yī)療服務(wù)工作的有效開展是實施分級診療的起始，如何實現(xiàn)社區(qū)首診，是推行分級診療所面臨的最大問題。

　　從強(qiáng)基層角度的分級診療癥結(jié)剖析

　?。?）政府

　　政府是唯一可以從宏觀角度調(diào)控醫(yī)療資源配置的角色。政府在地區(qū)功能規(guī)劃中，傾向?qū)?yōu)勢醫(yī)療資源配置給省市級醫(yī)院，包括醫(yī)療儀器設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療科研條件等。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2013年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)助收入占全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的33.51%。周擁軍對國內(nèi)醫(yī)療資源使用公平進(jìn)行概述，發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)療資源配置的公平性相對較差。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)助中，絕大部分投入到了基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備采購等容易體現(xiàn)成效的方面。蔡濱等在對我國基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)中闡述，雖然我國基層衛(wèi)生人才建設(shè)取得一定成就，但對人才隊伍建設(shè)尤其是全科醫(yī)生隊伍建設(shè)的投入仍有限。

　?。?）醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　上一輪醫(yī)改將醫(yī)院推向市場，導(dǎo)致公立醫(yī)院大失公益性。作為需支付大量醫(yī)護(hù)人員薪酬和自身建設(shè)的三級醫(yī)院而言，可能不會拒絕任何患者，三級醫(yī)院不僅具備診治疑難雜癥的醫(yī)療技術(shù)和診療設(shè)備，而且還具備本應(yīng)由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)解決的基本醫(yī)療服務(wù)的絕對優(yōu)勢，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實力無法與三級公立醫(yī)院相提并論，這勢必導(dǎo)致“看病難”。此處提及的“看病難”包含兩層含義：第一，因具備優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人滿為患，出現(xiàn)掛號難、排隊難；第二，若選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，但無法尋覓好醫(yī)生，導(dǎo)致“看病難”。

　?。?）醫(yī)生

　　筆者于2014年對深圳市127名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，其中包括45名（占35.4%）三級醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員，39名（占30.7%）二級醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員及43名（占33.9%）一級醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員。調(diào)查結(jié)果表明，所有被調(diào)查者都不愿去基層或者留在基層工作。優(yōu)勢的醫(yī)療資源配置會吸引優(yōu)秀的醫(yī)生，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源配置匱乏，缺少鍛煉和晉升等體現(xiàn)醫(yī)生自我價值的機(jī)會，想留住優(yōu)秀醫(yī)生也是比較困難。

　?。?）患者

　　姚兆余等的調(diào)查結(jié)果表明，醫(yī)療環(huán)境（包括醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備及服務(wù)態(tài)度等）對農(nóng)村居民醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇存在影響。這與劉武等的調(diào)查結(jié)果一致。本文筆者于2014年對1673名深圳市常住人口的就醫(yī)情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平是影響患者選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)的主要原因。在我國，優(yōu)秀的醫(yī)生大多聚集在三級醫(yī)院，這勢必導(dǎo)致“三級醫(yī)院首診”現(xiàn)象的出現(xiàn)。

　　從強(qiáng)基層角度的分級診療癥結(jié)破釋

　　《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）中列出了2017年分級診療試點工作考核評價的標(biāo)準(zhǔn)，如基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%；縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣；每萬名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生，每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有1名以上全科醫(yī)生等。短短時間內(nèi)能否真正破釋分級診療癥結(jié)，醫(yī)患管三方應(yīng)如何解決？本文提出以下建議。

　?。?）適度合理管制，彰顯政府職能

　　新醫(yī)改確立了政府主導(dǎo)的基本原則，明確提出要“強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任”“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”。在基層醫(yī)療服務(wù)建設(shè)上，主要資源集中在政府手里，為此政府應(yīng)調(diào)整自身職能，增加財政對基層醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度，尤其增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才建設(shè)的導(dǎo)向作用，在政府相關(guān)政策與資金的支持下，以定向招生、定向培養(yǎng)、定向就業(yè)等多種形式，培養(yǎng)基層的醫(yī)療人才。同時給予經(jīng)費的有力支持，建立待遇、職稱、晉升、住房等方面的相應(yīng)配套政策，真正發(fā)揮政府的絕對強(qiáng)勢作用。

　?。?）“產(chǎn)”與“留”結(jié)合，留住優(yōu)秀基層醫(yī)護(hù)人員

　　優(yōu)秀的全科醫(yī)生是影響社區(qū)首診制的重要因素之一，全科醫(yī)生/基層醫(yī)生醫(yī)療技能的高低直接影響到分級診療的形成。基層要擁有高醫(yī)技的人員必須從以下兩個方面入手：一要“產(chǎn)”，二要“留”。“產(chǎn)”即通過高等醫(yī)學(xué)院校及全科醫(yī)生培養(yǎng)臨床教學(xué)基地等方式培養(yǎng)出一批優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員；而“留”指的是通過具有誘惑力的薪酬待遇，解放基層醫(yī)護(hù)人員的自由職業(yè)環(huán)境，增強(qiáng)醫(yī)療競爭服務(wù)意識及公開透明的晉升渠道等將優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員留在基層。通過“產(chǎn)”和“留”相結(jié)合的方式，留住優(yōu)秀人員，提高基層醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平。

　?。?）均衡人財物，促進(jìn)和諧發(fā)展

　　應(yīng)加大政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，需要意識到的是基層醫(yī)療服務(wù)建設(shè)除了物、財和信息的建設(shè)之外，更重要的是人才建設(shè)，所以政府應(yīng)該加大人才引進(jìn)的財政投入，多渠道靈活引進(jìn)人才，針對優(yōu)秀全科醫(yī)學(xué)人才及緊缺人才，可采取“專項引進(jìn)”和“特事特辦”等方式。同時，采用“基地式”和“系統(tǒng)式”的培養(yǎng)方式以促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的培養(yǎng)，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人力資源建設(shè)與物力建設(shè)相符。除了上述明確社區(qū)職能及政府適度導(dǎo)向作用之外，還可建議三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步取消門診服務(wù)等有效讓步措施，繼續(xù)撬動醫(yī)保杠桿，在群眾中適當(dāng)造勢，啟動患者自覺社區(qū)首診意識，轉(zhuǎn)變首診就醫(yī)觀念。

　　總之，要推行分級診療就必須抓好基層的基本醫(yī)療服務(wù)：政府適度合理管制，發(fā)揮正確的導(dǎo)向作用；“產(chǎn)”“留”相結(jié)合，留住優(yōu)秀基層醫(yī)護(hù)人員；均衡人財物，促進(jìn)醫(yī)療和諧發(fā)展。此外，有效實施全科醫(yī)生制度和社區(qū)首診制，逐步推進(jìn)分級診療的實施。