如何快速提升社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力并形成長效機制，成為值得研究和不斷探索的管理課題。南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院（以下簡稱“二院”）主動發(fā)揮公立醫(yī)院公益性職能，不斷創(chuàng)新、優(yōu)化幫扶基層醫(yī)療模式，探索基于造血的大醫(yī)院幫扶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)模式，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力不斷提升，一定程度上緩解了區(qū)域社區(qū)居民“看病難、看病繁”。那么，二院具體是怎么做的呢？

　　基于造血的大醫(yī)院幫扶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的實踐

　　實踐一：聯(lián)合診療

　　醫(yī)院將醫(yī)生工作站設(shè)在社區(qū)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立聯(lián)合門診，安排神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專科副高職稱以上醫(yī)師與社區(qū)醫(yī)生聯(lián)合坐診，同時明確規(guī)定醫(yī)生出診不低于3個月，時間固定，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位做好宣傳；醫(yī)院根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者疾病譜，建立社區(qū)補充藥房，增加藥品65種，由醫(yī)院統(tǒng)一配供；醫(yī)院還將掛號窗口設(shè)至在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，這樣患者可以直接在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心掛二院號、直接找二院醫(yī)生就診、直接取二院藥。

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安排1～2名年青醫(yī)生跟診，“手把手”帶教；醫(yī)院對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員進修免收費用，同時安排1位高年資醫(yī)療骨干“導(dǎo)師帶徒”。

　　醫(yī)院每1～2周組織專家至社區(qū)開展技術(shù)講座，內(nèi)容注重社區(qū)常見病、多發(fā)病的診斷和治療，以及提高服務(wù)能力、增強責任意識、加強溝通能力等方面；組織社區(qū)工作人員參加二院的“早讀課”“季讀課”等繼續(xù)教育項目，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展科研。

　　實踐二：聯(lián)合檢驗檢查

　　醫(yī)聯(lián)體內(nèi)設(shè)施、設(shè)備資源共享，醫(yī)院梳理了患者需要但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不能開展的檢驗項目，安排專職人員進行培訓(xùn)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員抽取標本，二院安排專人攜帶專業(yè)裝置將標本取回，檢驗報告在最短時間內(nèi)通過信息系統(tǒng)傳回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

　　對于患者必須進行的檢查項目，如CT、MRI等，由醫(yī)務(wù)人員直接幫助預(yù)約，同時醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)先預(yù)約，檢查患者可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心交完費后，按通知日期、時間直接到二院檢查即可，減少了患者往返次數(shù)和等待時間。

　　實踐三：聯(lián)合病房

　　醫(yī)院投資60余萬元，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心閑置用房進行規(guī)范化改造，建立一期工程包括15張病床的醫(yī)聯(lián)體病房，主要負責收治二院下轉(zhuǎn)的康復(fù)期患者。醫(yī)聯(lián)體病房成立6個月內(nèi)，醫(yī)院安排了包括3名醫(yī)療骨干、3名高年資護士在內(nèi)的醫(yī)療團隊，每天與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員共同管理，聯(lián)合值班、聯(lián)合查房、聯(lián)合討論、聯(lián)合醫(yī)囑。6個月后，醫(yī)院人員逐漸轉(zhuǎn)為定期查房制度，急會診隨叫隨到，1名護理人員長期指導(dǎo)。

　　實踐四：聯(lián)合管理

　　醫(yī)院安排1名具有一定管理經(jīng)驗、業(yè)務(wù)突出的科副主任擔任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)主任，具體負責雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)指導(dǎo)、學(xué)科建設(shè)、三級查房、人員安排及質(zhì)量管理等；同時安排1位剛退居二線的護理部主任長期進駐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護理管理、護士教育與培訓(xùn)等工作。

　　定期召開醫(yī)聯(lián)體成員會議，討論社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、學(xué)科建設(shè)、質(zhì)量管理等方面需要改進的內(nèi)容并提出解決方案。幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立主任例會議事制度，民主協(xié)商，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理人員和派駐業(yè)務(wù)主任的合力作用。針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心場地限制、消毒供應(yīng)相對欠規(guī)范，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一由二院提供消毒供應(yīng)，規(guī)范了院內(nèi)感染管理。

　　實踐五：聯(lián)合康復(fù)

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的康復(fù)設(shè)備相對完善，但患者來源少，操作還需進一步規(guī)范。醫(yī)院一方面根據(jù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者特點增購部分康復(fù)設(shè)備，同時安排醫(yī)院骨科、康復(fù)科等科室醫(yī)生現(xiàn)場指導(dǎo)、培訓(xùn)，轉(zhuǎn)運醫(yī)院需要康復(fù)的患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合康復(fù)。醫(yī)院還與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合入戶調(diào)查1450戶社區(qū)家庭，同時提供健康咨詢服務(wù)，安排?？漆t(yī)護人員與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生和20戶高齡、孤寡、慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病等）、貧困等有特殊健康需要的居民家庭實行“一對一”結(jié)對，指導(dǎo)家庭醫(yī)生提供規(guī)范操作，如褥瘡護理、糖尿病患者血糖監(jiān)測等，隨時接受家庭醫(yī)生和患者的咨詢，定期提供上門服務(wù)。

　　關(guān)鍵點討論

　　關(guān)鍵點一：“輸血”還是“造血”

　　關(guān)于幫扶基層醫(yī)療這一要求，國家各級衛(wèi)生行政管理部門均在不同場合予以強調(diào)和肯定，但具體如何幫扶，國家尚缺乏具有約束力的法律法規(guī)。文件規(guī)定，醫(yī)師晉升職稱前必須至基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)6個月到1年，但實際執(zhí)行情況差強人意，這其中有大醫(yī)院人員緊張因素，也有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病源少醫(yī)師下基層處于閑置狀態(tài)因素，換言之，缺乏相關(guān)配套機制。

　　醫(yī)院之所以幫扶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心取得一定成效，在于“輸血”“造血”有機結(jié)合，同時重點強調(diào)“造血”功能?；颊咴谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以直接掛二院號、直接找二院醫(yī)生診療、直接取二院藥，設(shè)立了聯(lián)合病區(qū)，為二院醫(yī)生開展醫(yī)療活動提供了必備條件，也為“造血”幫扶基層醫(yī)療提供了可能。只“輸血”，上級醫(yī)院醫(yī)生離開了，基層醫(yī)療回歸原狀；要“造血”，必須具備基礎(chǔ)條件，二者結(jié)合，基層服務(wù)能力提升才成為可能。

　　關(guān)鍵點二：“緊密型”還是“松散型”

　　醫(yī)聯(lián)體根據(jù)緊密程度可分為一體型、緊密型、半緊密型、松散型。松散型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員缺乏有效激勵約束機制，無論是大醫(yī)院、小醫(yī)院多是以完成任務(wù)的被動心態(tài)來推進，患者得不到真正的實惠，也就難以持續(xù)推行。只有建立緊密型或者相對緊密型的協(xié)同體，上級醫(yī)院參與基層醫(yī)療管理，甚至人、財、物統(tǒng)一管理，建立合理利益分配機制，才有持久動力“造血”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力才可能在較短時間內(nèi)迅速提高。

　　二院雖未與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立完全緊密型協(xié)同體，但安排醫(yī)療骨干擔任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)主任，建立了聯(lián)合門診和聯(lián)合病區(qū)、聯(lián)合檢驗檢查，同時市、區(qū)衛(wèi)生行政管理部門大力支持，使“造血”成為可能。但從長遠看，只有建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)法人治理結(jié)構(gòu)管理，才可能實現(xiàn)急慢分治、上下聯(lián)動。

　　關(guān)鍵點三：“變革”還是“墨守成規(guī)”

　　從醫(yī)療費用報銷政策來看，大醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)并未拉開差距。在一些城市，實行70歲以上老人免費乘坐公交車、診療免診查費，實際為慢病社區(qū)首診推進設(shè)置了障礙。要把患者留在社區(qū)，在提高基層醫(yī)療服務(wù)能力的同時，醫(yī)保政策要注意向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)傾斜，拉開不同醫(yī)療機構(gòu)、本地和外地醫(yī)療機構(gòu)之間的報銷比例差距，以多種優(yōu)惠政策引導(dǎo)患者社區(qū)首診。

　　此外，醫(yī)保部門還要建立與醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診患者特點相適應(yīng)的統(tǒng)一性、延伸性政策，而不是按照患者治療所在機構(gòu)級別簡單設(shè)置定額，從而實現(xiàn)一個結(jié)算系統(tǒng)中就能實現(xiàn)患者流轉(zhuǎn)、醫(yī)保費用支付的一體化平臺，真正體現(xiàn)政策為民、政策利民。

　　關(guān)鍵點四：“公益”還是“奉獻”

　　按照醫(yī)聯(lián)體內(nèi)流程便捷要求，應(yīng)實現(xiàn)區(qū)域信息實時無縫對接。二院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運用不同的HIS系統(tǒng)，患者之所以能夠直接掛二院號、找二院醫(yī)生就診、直接取二院藥，是醫(yī)院直接將信息系統(tǒng)安裝至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，屬于“物理對接”，難具可復(fù)制性；醫(yī)院免費安排多名醫(yī)務(wù)人員至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診、幫扶，斥資建立聯(lián)合病房，為“造血”基層醫(yī)療提供了軟、硬件，但醫(yī)院獲益短期很難實現(xiàn)。

　　“造血”屬于公立醫(yī)院公益行為，但作為獨立的經(jīng)營法人主體，經(jīng)營性也是公立醫(yī)院的屬性，同樣也面臨生存和發(fā)展的問題，因此政府應(yīng)當建立適宜的補償機制。同時，為了使“造血”機制可持續(xù)，政府主管部門應(yīng)當建立績效考核機制，對在“造血”工作中成效明顯的醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)予以激勵，而效果不佳、流于形式的醫(yī)聯(lián)體予以批評、教育，乃至在政府補償、政策支持方面予以限制。