新醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，人事薪酬制度改革被視為調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的杠桿。迄今為止，如何建立一套符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，仍然處于探索階段。

　　6月18日，在2017年健康界峰會(huì)上，與其他由演講者各自闡述觀點(diǎn)的論壇不同，在以“醫(yī)院績(jī)效管理案例解析”為主題的分論壇上，南華大學(xué)醫(yī)院管理研究所研究生導(dǎo)師陳亞光一人用兩個(gè)小時(shí)撐起全場(chǎng)，將醫(yī)院績(jī)效管理講深說(shuō)透。

　　演講一開(kāi)始，陳亞光就直抒胸臆地闡述了進(jìn)行績(jī)效方案改革的原因。“公立醫(yī)院之所以要進(jìn)行績(jī)效方案改革，源于公立醫(yī)院正面臨著一個(gè)新形勢(shì)。”陳亞光說(shuō)，一方面，公立醫(yī)院“蛋糕”難以繼續(xù)做大；另一方面，與公立醫(yī)院分“蛋糕”的人和機(jī)構(gòu)已經(jīng)越來(lái)越多。

　　國(guó)家衛(wèi)計(jì)委“九不準(zhǔn)”中的一條規(guī)定是醫(yī)務(wù)人員薪酬不準(zhǔn)與公立醫(yī)院收入掛鉤。“這一強(qiáng)調(diào)分配制度的規(guī)定出來(lái)之后，很多院長(zhǎng)就開(kāi)始采取各種針對(duì)性的舉措。”陳亞光強(qiáng)調(diào)，任何一個(gè)文件出臺(tái)之后，公立醫(yī)院首先需要想的是如何才能夠在新政下生存下來(lái)。

　　新形勢(shì)下績(jī)效分配制度改革迫在眉睫

　　在公立醫(yī)院改革過(guò)程中，人事薪酬制度改革是一項(xiàng)重點(diǎn)工作。2017年，國(guó)家出臺(tái)了《關(guān)于公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》。“分配制度之所以需要改革，是因?yàn)獒t(yī)院自身生存和發(fā)展的需要。”陳亞光認(rèn)為，目前，公立醫(yī)院運(yùn)行面臨巨大壓力。

　　第一重壓力主要來(lái)自改革指標(biāo)和市場(chǎng)變化。例如，國(guó)家明確要求2017年公立醫(yī)院藥占比需降到30%以下；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生質(zhì)料降到20元以下；2017年全國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)幅度控制在10%以下等。

　　陳亞光認(rèn)為，這些指標(biāo)要想落實(shí)到位，非常艱難，主要阻力來(lái)源于醫(yī)務(wù)人員。“我曾到湖南一家公立醫(yī)院講課，這家醫(yī)院分管醫(yī)療的院長(zhǎng)每每談及材料比例控制就會(huì)提出反對(duì)意見(jiàn)。”陳亞光說(shuō)，這位院長(zhǎng)的理由就是醫(yī)院為了引領(lǐng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平的發(fā)展，就必須開(kāi)展新技術(shù)與新項(xiàng)目，勢(shì)必就需要使用昂貴材料。在陳亞光的印象中，因?yàn)轭I(lǐng)導(dǎo)的思維方式?jīng)]有改變，導(dǎo)致改革寸步難行的例子比比皆是。

　　“改革就是要對(duì)過(guò)去落后的思想觀念、價(jià)值體系、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改正。”陳亞光舉例說(shuō)，湖南某大學(xué)附屬醫(yī)院院長(zhǎng)為了醫(yī)院的快速發(fā)展，買了一臺(tái)360排螺旋CT。一段時(shí)間后，購(gòu)買CT的科室收入有所增長(zhǎng)，但醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效工資卻減少了。于是，醫(yī)務(wù)人員與院長(zhǎng)進(jìn)行交涉，得到的回復(fù)是，“購(gòu)買的CT已經(jīng)入賬了，設(shè)備折舊掉多少錢，你們的績(jī)效工資就會(huì)減少多少錢”。

　　陳亞光認(rèn)為，這個(gè)案例說(shuō)明了兩個(gè)問(wèn)題。一是過(guò)去那種醫(yī)院發(fā)展就要蓋房子、買設(shè)備的思維模式已經(jīng)過(guò)時(shí)了；二是醫(yī)院過(guò)去的分配方法已經(jīng)難以適應(yīng)新時(shí)代。

　　陳亞光表示，目前公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀是，醫(yī)院收入幾乎一半以上都支付給了藥廠和經(jīng)銷商。微觀到每一個(gè)科室，其材料與藥品使用情況不同，收入結(jié)構(gòu)也不盡相同。“但院長(zhǎng)更多時(shí)候在關(guān)注科室給醫(yī)院創(chuàng)造的收入情況，忽略了科室收入結(jié)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的影響。”陳亞光強(qiáng)調(diào)，公立醫(yī)院管理者應(yīng)改變這一思維模式。

　　針對(duì)這一管理弊端，陳亞光建議，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理應(yīng)該從當(dāng)前的刺激收入增長(zhǎng)轉(zhuǎn)移到調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，從總費(fèi)用控制轉(zhuǎn)為選擇性費(fèi)用控制，從成本核算轉(zhuǎn)為成本管控。“過(guò)去，醫(yī)院對(duì)每個(gè)科室都要控制費(fèi)用?，F(xiàn)在，醫(yī)院應(yīng)該將無(wú)效收入占比高的費(fèi)用加以控制。針對(duì)收入結(jié)構(gòu)較為合理的科室，醫(yī)院應(yīng)該鼓勵(lì)加快發(fā)展。”

　　如今，公立醫(yī)院已經(jīng)從資源擴(kuò)張型發(fā)展模式轉(zhuǎn)變?yōu)橘Y源整合型發(fā)展模式，保生存求發(fā)展成為公立醫(yī)院管理者需要考慮的首要問(wèn)題。改革的難點(diǎn)在哪里？第一是價(jià)值體系，第二個(gè)才是改革方法。“很多院長(zhǎng)為了尋求一個(gè)好的績(jī)效方法，到處去聽(tīng)課，但首先思想觀念要轉(zhuǎn)變過(guò)來(lái)，其次才是方法。”

　　解決績(jī)效分配難題還需技術(shù)手段

　　在很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，“事前確定待遇”作為一種新的績(jī)效分配方式正在逐步推行。具體來(lái)講，這種方式是事前由政府部門確定醫(yī)務(wù)人員的基本工資與績(jī)效工資，并由其全額包干。“這雖然解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的待遇問(wèn)題，但犧牲了效率。”陳亞光補(bǔ)充道，這種方案既不符合醫(yī)務(wù)人員行業(yè)特點(diǎn)，也難以測(cè)量醫(yī)務(wù)人員的具體工作量。

　　陳亞光介紹的第一個(gè)方法是計(jì)件工資，不管按經(jīng)濟(jì)收入確定績(jī)效，還是按工作量確定績(jī)效，都可以視為計(jì)件工資。“計(jì)件工資的本質(zhì)與開(kāi)單提成一樣，醫(yī)生開(kāi)一個(gè)檢查就可以按照相應(yīng)比例獲得提成。”陳亞光補(bǔ)充道，計(jì)件工資最大的優(yōu)勢(shì)是激勵(lì)性最強(qiáng)，其缺點(diǎn)是容易激勵(lì)過(guò)度，由此導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療。“而且國(guó)家已經(jīng)明確不準(zhǔn)開(kāi)單提成。”

　　第二個(gè)問(wèn)題是要弄清績(jī)效工資分配的層級(jí)性。陳亞光建議，醫(yī)院首先應(yīng)將績(jī)效工資分配到科室，由科主任根據(jù)科室績(jī)效考核方案分配給個(gè)人。“針對(duì)一些小型醫(yī)院或者小型診所，可以直接將績(jī)效分配給個(gè)人，實(shí)行層級(jí)扁平化管理。但針對(duì)大型醫(yī)院，如果醫(yī)院直接將績(jī)效分配給個(gè)人，科主任就會(huì)被架空，醫(yī)生是不會(huì)對(duì)科室負(fù)責(zé)的。”陳亞光強(qiáng)調(diào)，層級(jí)性一定要搞清楚。

　　陳亞光強(qiáng)調(diào)，無(wú)論績(jī)效工資如何產(chǎn)生，醫(yī)院一定要根據(jù)績(jī)效指標(biāo)給醫(yī)務(wù)人員發(fā)績(jī)效。“績(jī)效指標(biāo)可以分為業(yè)績(jī)指標(biāo)與考核指標(biāo)。”陳亞光解釋說(shuō)，業(yè)績(jī)指標(biāo)主要指能夠直接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益的指標(biāo)，如手術(shù)臺(tái)數(shù)、出院人次等；考核指標(biāo)指患者滿意度、藥占比、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等一些約束性指標(biāo)。

　　“醫(yī)務(wù)人員除了產(chǎn)生價(jià)值、以價(jià)值分配之外，醫(yī)院管理者還應(yīng)分析醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生的價(jià)值空間，讓價(jià)值空間參與分配。”陳亞光舉例稱，一位醫(yī)生可以將一位患者帶到一家民營(yíng)醫(yī)院做手術(shù)，患者交了6萬(wàn)塊錢，民營(yíng)醫(yī)院給醫(yī)生支付了1萬(wàn)塊錢。“這6萬(wàn)塊錢就是價(jià)值空間，如果醫(yī)院管理者不能弄清楚這個(gè)問(wèn)題，別人就會(huì)利用這個(gè)空間來(lái)挖墻腳。”陳亞光補(bǔ)充道。

　　此外，陳亞光認(rèn)為，醫(yī)院管理者還應(yīng)關(guān)注醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入之間的關(guān)系。例如，此前國(guó)家文件規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入不能與藥品、檢查掛鉤?，F(xiàn)在，國(guó)家的說(shuō)法是醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入不能與藥品、檢查等掛鉤。“因?yàn)檫€有一個(gè)‘等’字，醫(yī)院就會(huì)理解成醫(yī)務(wù)人員收入還可能與別的收入掛鉤。”陳亞光認(rèn)為，盡管個(gè)人收入不能與經(jīng)濟(jì)管理掛鉤，但是科室獎(jiǎng)金可以與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入掛鉤。

　　陳亞光建議，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)預(yù)算管理原則、組織機(jī)構(gòu)原則、功能需求原則、簡(jiǎn)單方便原則、增量原則等選擇績(jī)效工資考核與分配方法。在眾多分配方式中，預(yù)算比例法是一種操作起來(lái)較為簡(jiǎn)單的方法。