醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的選擇是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容之一，也是公立醫(yī)院改革的“牛鼻子”。如何抓住這個(gè)牛鼻子，牽動(dòng)解決各項(xiàng)問題，破解醫(yī)改困局，是當(dāng)前許多地區(qū)醫(yī)改探索的重點(diǎn)。

　　作為國(guó)內(nèi)最早開展新農(nóng)合支付方式改革的試點(diǎn)，云南省祿豐縣在總結(jié)以往成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革要求，從2013年1月起在縣人民醫(yī)院等三所縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，緊緊圍繞“便民、利民、惠民”的總體目標(biāo)，全面創(chuàng)新實(shí)施符合本地實(shí)際情況和特點(diǎn)的新農(nóng)合DRGs（疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)模式）支付方式改革。

　　經(jīng)過4年多的運(yùn)行和不斷完善，祿豐縣DRGs支付改革在控制不合理醫(yī)藥費(fèi)用、促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部改革、最大化維護(hù)群眾利益等方面都取得了良好效果，進(jìn)而有力撬動(dòng)了縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，也為各地探索醫(yī)保支付方式改革，提供了一個(gè)可借鑒復(fù)制的“祿豐模式”，列為全國(guó)15個(gè)醫(yī)改典型經(jīng)驗(yàn)之一，在全省乃至全國(guó)進(jìn)行推廣，目前云南省除玉溪、楚雄等已全面開展DRGs付費(fèi)的地區(qū)外，昆明市也將在年內(nèi)啟動(dòng)DRGs付費(fèi)改革試點(diǎn)。

　　破解醫(yī)改困局

　　做“第一個(gè)吃螃蟹的人”

　　據(jù)祿豐縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)劉汝艷介紹，2003年，為了解決農(nóng)村長(zhǎng)期以來“因病致貧，因病返貧”的問題，祿豐縣被衛(wèi)生部列為全國(guó)304個(gè)新農(nóng)合試點(diǎn)縣之一，代表西部地區(qū)探索新農(nóng)合試點(diǎn)工作。

　　試點(diǎn)之初，祿豐縣人民醫(yī)院按照項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷政策為參合患者實(shí)施醫(yī)藥費(fèi)用減免。

　　“運(yùn)行中仍然存在著過度檢查、過度用藥、過度醫(yī)療等行為，不合理醫(yī)療費(fèi)用上漲過快，名譽(yù)補(bǔ)償比與實(shí)際補(bǔ)償比差距過大，不僅影響了參合農(nóng)民的受益水平，而且使有限新農(nóng)合基金存在著崩盤的風(fēng)險(xiǎn)。”劉汝艷說，基于此，為了控制費(fèi)用上漲，2005年6月，醫(yī)院向單病種付費(fèi)制改革。

　　兩年實(shí)踐下來總結(jié)，這種支付方式難以覆蓋所有住院疾病，無法實(shí)現(xiàn)全面有效地控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。興利除弊，2007年8月，醫(yī)院開始嘗試床日分段付費(fèi)制改革，在控制醫(yī)療費(fèi)用上漲方面取得一定效果。“實(shí)踐中，這種單純費(fèi)用控制機(jī)制對(duì)提升醫(yī)院服務(wù)能力、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)釋放的作用不明顯，延長(zhǎng)住院天數(shù)等問題隨著改革深入推進(jìn)逐漸暴露出來。”劉汝艷說。

　　在云南省衛(wèi)生計(jì)生委副主任張寬壽看來，盡管探索過程非常曲折，但是解決問題中積累了經(jīng)驗(yàn)，為此后DRGs支付方式改革做了一定的鋪墊。“祿豐的支付方式改革從2006年開始，一路走來有一定基礎(chǔ)。”另一個(gè)重要原因在于2012年祿豐縣醫(yī)保基金已經(jīng)超支，他坦言，“不改不行。”

　　2013年1月，祿豐縣人民醫(yī)院以試點(diǎn)身份，大膽探索國(guó)際上公認(rèn)最先進(jìn)的醫(yī)保支付方式——按疾病診斷分組付費(fèi)制度改革。這開創(chuàng)了中國(guó)二級(jí)醫(yī)院實(shí)施DRGs支付的先河，也是在全國(guó)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)保領(lǐng)域的第一次嘗試，成為中國(guó)縣級(jí)醫(yī)院中“第一個(gè)吃螃蟹的人”。

　　科學(xué)制定方案

　　嚴(yán)格實(shí)施監(jiān)管

　　DRGs的實(shí)質(zhì)是一種病例組合分類方案。即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系?；谶@樣的分組，衛(wèi)生管理部門就能在DRGs系統(tǒng)幫助下對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行客觀的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)，醫(yī)療保險(xiǎn)部門也可據(jù)此進(jìn)行醫(yī)保付費(fèi)管理。

　　以祿豐縣人民醫(yī)院為例，在DRGs支付模式下，住院參保患者交納起付線500元后，僅需結(jié)算實(shí)際花費(fèi)的25%，剩下的75%費(fèi)用根據(jù)新農(nóng)合與醫(yī)院在科學(xué)測(cè)算的基礎(chǔ)上協(xié)商制定定額，按定額結(jié)算。

　　“簡(jiǎn)言之就是‘省下的錢歸醫(yī)院，多花的錢醫(yī)院墊’。”縣醫(yī)保中心副主任李潤(rùn)萍表示，這一巧妙的制度設(shè)計(jì)，讓濫用藥、過度檢查等不合理醫(yī)療變得不合算，能有效杜絕醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”行為的發(fā)生，DRGs付費(fèi)制是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一，其在確保醫(yī)療質(zhì)量安全和規(guī)范的前提下，以消耗最少的醫(yī)療、管理資源，達(dá)到治愈疾病的目的，合理節(jié)約資源，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)和管理機(jī)構(gòu)各項(xiàng)資源成本支出，控制醫(yī)療費(fèi)用。

　　省下的錢歸醫(yī)院，醫(yī)院成為控費(fèi)的積極主體，但這會(huì)不會(huì)帶來檢查、治療不足的問題呢？

　　李潤(rùn)萍介紹說，為了防范此類問題，醫(yī)保中心從多方面加強(qiáng)了監(jiān)管力度。一是制定與支付方式相適應(yīng)的監(jiān)督考核制度，對(duì)一些關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行量化，定期檢查考核，考核結(jié)果和資金撥付掛鉤；二是實(shí)施過程管理，定期抽查病歷，對(duì)不規(guī)范行為及時(shí)監(jiān)測(cè)處理；三是組織專家進(jìn)行病案評(píng)審，做到違規(guī)病歷查處令人信服。“還有一條紅線，結(jié)余超過分組費(fèi)用7%的部分，將收歸醫(yī)?；?。”李潤(rùn)萍說。

　　多花的錢由醫(yī)院墊付，如何在保證醫(yī)保基金安全的同時(shí)給醫(yī)院足夠的發(fā)展空間？李潤(rùn)萍介紹說，制度中有兩個(gè)特別規(guī)定，一是每月患者住院費(fèi)用降序排列，費(fèi)用最高的前3%患者按照項(xiàng)目付費(fèi),以鼓勵(lì)醫(yī)院在能力范圍內(nèi)收治疑難重癥患者，降低轉(zhuǎn)診率；此外，為了鼓勵(lì)醫(yī)院引進(jìn)、使用新技術(shù)，醫(yī)院當(dāng)年引進(jìn)的新技術(shù)也按照項(xiàng)目付費(fèi)。

　　付費(fèi)以分組為前提，如何科學(xué)合理、準(zhǔn)確嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貙?duì)疾病“分組”和“定費(fèi)”，是關(guān)系DRGs支付改革能否順利落地實(shí)施的兩大核心。

　　在分組上，祿豐縣的做法是以病案首頁的主要診斷為依據(jù)，參照ICD-10編碼將病例分為主要診斷大類，并按“大類概括”原則，將臨床特征相似、發(fā)生頻率較高、消耗資源相近的疾病進(jìn)行合并分組，根據(jù)本地醫(yī)療實(shí)際不斷優(yōu)化調(diào)整分組，使之更科學(xué)規(guī)范——2013年疾病分組為263個(gè)，2014年增加到432個(gè)，2015年進(jìn)一步規(guī)范為300個(gè)，到了2016年優(yōu)化為294個(gè)。

　　至于患者住院治療費(fèi)用額度的測(cè)算，醫(yī)保部門則根據(jù)醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)，通過計(jì)算各病組的權(quán)重以反映各病組消耗資源的程度，并以權(quán)重為系數(shù)將年度預(yù)算基金分配到各病組，從而實(shí)現(xiàn)總額付費(fèi)下按照病組科學(xué)分配醫(yī)保資金的目的。

　　“簡(jiǎn)單來說，就是在科學(xué)分組基礎(chǔ)上，增加診治難度大的病組權(quán)重，減少診治難度小的病組權(quán)重，將住院基金分配到每一權(quán)重上，最終確定每一病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。”劉汝艷表示，在DRGs支付模式下，醫(yī)保部門的財(cái)務(wù)和醫(yī)學(xué)專家會(huì)參與價(jià)格談判，價(jià)格更趨于合理，從而實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保幫著患者省錢”的效果。

　　改革成效顯著

　　試點(diǎn)逐步推開

　　患者李會(huì)仙是一名糖尿病、胃炎患者，經(jīng)常因病情不穩(wěn)定而前往縣人民醫(yī)院住院治療，“今天是住院第五天，醫(yī)生說再控制一下血糖，三天左右就可以出院了，不僅住院時(shí)間心里有數(shù)，而且只做必要的檢查治療，和以前對(duì)比省了很多錢。”李會(huì)仙告訴記者。

　　“我們科糖尿病及并發(fā)癥病組核定費(fèi)用是4600元，如果患者住院期間治療費(fèi)用超過這個(gè)范圍，就要由醫(yī)院自付，相關(guān)責(zé)任科室和人員也要受到處罰。”縣人民醫(yī)院內(nèi)三科醫(yī)生孫文平表示，“這就杜絕了醫(yī)生做一些不必要的檢查、開一些不必要的大處方，規(guī)范了醫(yī)療行為。”

　　在內(nèi)三科主任胡從恒看來，DRGs付費(fèi)模式的核心在于規(guī)范醫(yī)療行為，“按程序走，醫(yī)生對(duì)住院、檢查都會(huì)有比較清晰的規(guī)劃，提高了病床回轉(zhuǎn)率，提升了醫(yī)療效率。”

　　“支付方式改革推動(dòng)了醫(yī)院內(nèi)部改革，醫(yī)院通過提高管理服務(wù)水平、人事制度、分配制度改革、優(yōu)化住院流程，縮短平均住院日，緩解了住院病床緊張壓力。”祿豐縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng)胡宗瑜介紹稱，2016年，醫(yī)院去年平均住院天數(shù)由2012年的7.3天下降到6.02天，遠(yuǎn)低于全省（8.9天）和全州（8.19天）的平均住院天數(shù)水平。

　　經(jīng)過4年多的運(yùn)行和不斷完善，祿豐縣DRGs支付改革在控制不合理醫(yī)藥費(fèi)用、促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部改革、最大化維護(hù)群眾利益等方面都取得了良好效果，進(jìn)而有力撬動(dòng)了縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，也為各地探索醫(yī)保支付方式改革，提供了一個(gè)可借鑒復(fù)制的“祿豐模式”。

　　以祿豐縣成功試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)作借鑒，楚雄州各縣市均成立了新農(nóng)合支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組，并按“一院一策”原則認(rèn)真進(jìn)行測(cè)算、分組，制定出臺(tái)了各縣市新農(nóng)合DRGs付費(fèi)制改革實(shí)施方案，確保改革穩(wěn)步推進(jìn)。目前，全州縣級(jí)18家公立醫(yī)院現(xiàn)全部啟動(dòng)運(yùn)行DRGs付費(fèi)制改革，其中有13個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)與省新農(nóng)合信息系統(tǒng)的對(duì)接和實(shí)時(shí)結(jié)算，州級(jí)4家公立醫(yī)院系統(tǒng)已全面上線啟動(dòng)運(yùn)行。

　　2015年，玉溪市被確立為公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)單位，DRGs支付方式改革也成為公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市的核心工作。據(jù)玉溪市副市長(zhǎng)楊洋介紹，玉溪專門成立了由財(cái)政、人社、醫(yī)保、衛(wèi)計(jì)等部門和醫(yī)保管理、醫(yī)療、病案管理等專家組成的DRGs支付方式改革工作組，各縣區(qū)也成立了相應(yīng)工作組，于2016年3月在10家人民醫(yī)院全面推開，在9家縣區(qū)人民醫(yī)院成功付費(fèi)。

　　支付方式改革在玉溪市運(yùn)行時(shí)間不長(zhǎng)，但是已經(jīng)取得初步成效，不僅醫(yī)?；鹂刭M(fèi)效果明顯，病案質(zhì)量也得到提高，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化，醫(yī)院自身活力得到激發(fā)。“這一付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)院來說既是壓力也是動(dòng)力，通過支付方式改革，促進(jìn)醫(yī)院轉(zhuǎn)變思想觀念，加強(qiáng)內(nèi)部管理，控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)，努力提高醫(yī)療水平和服務(wù)能力，9家縣區(qū)人民醫(yī)院基金支出由2016年超支917萬元扭轉(zhuǎn)到2017年一季度實(shí)現(xiàn)結(jié)余403萬元，邁上可持續(xù)發(fā)展的良性道路。”楊洋說。

　　張寬壽介紹說，省會(huì)城市昆明也將于今年啟動(dòng)DRGs付費(fèi)改革試點(diǎn)。“祿豐、祥云、玉溪、楚雄等地支付方式改革實(shí)踐證明，DRGs支付方式可實(shí)現(xiàn)患者得實(shí)惠、醫(yī)?？沙掷m(xù)、醫(yī)院得發(fā)展、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、行業(yè)得凈化、醫(yī)患得和諧。”他說。

　　國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任、副研究員顧雪非認(rèn)為,DRGs支付方式改革是云南醫(yī)改最突出的亮點(diǎn)。

　　“與單病種付費(fèi)相比，DRGs考慮到了疾病的嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度和資源消耗程度三個(gè)方面，更加科學(xué)、符合臨床實(shí)際。藥品、耗材、檢查從收入來源轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?，必須合理消耗資源才能高效運(yùn)行，因此支付方式改革能夠推動(dòng)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的轉(zhuǎn)變。”顧雪非表示，DRGs除了用于收付費(fèi)，還可以是預(yù)算、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院評(píng)價(jià)、績(jī)效分配的工具。“所以，支付制度改革絕不只是醫(yī)保付費(fèi)方式的改革，還是推動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革、實(shí)現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的引擎。”

　　“云南在DRGs等支付方式改革方面做了積極有益的探索，積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)，取得了明顯的成效，證明了醫(yī)保可以發(fā)揮醫(yī)改的引擎作用，醫(yī)保支付可以是醫(yī)改的牛鼻子。”顧雪非建議，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步充分發(fā)掘DRGs的評(píng)價(jià)作用，不斷總結(jié)完善，不斷調(diào)整分組權(quán)重使其更加科學(xué)合理符合臨床實(shí)際，強(qiáng)化支付方式與現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、薪酬制度、藥品供應(yīng)保障等改革措施的協(xié)同性，以釋放更大的醫(yī)改紅利。