十余年的臨床工作讓我感到,重癥搶救過(guò)程中醫(yī)生很少會(huì)有嚴(yán)重過(guò)失,只要醫(yī)生意識(shí)到了患者的病情危重,一般都不會(huì)犯一些低級(jí)錯(cuò)誤。很多嚴(yán)重的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)都發(fā)生在醫(yī)生的“不經(jīng)意間”,感覺(jué)沒(méi)事卻釀嚴(yán)重后果。所以,臨床工作不能“跟著感覺(jué)走”?。?/p>
案件回顧
張女士,54歲,既往高血壓、糖尿病病史,因雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛就診于當(dāng)?shù)匾患抑形麽t(yī)結(jié)合醫(yī)院(三級(jí)甲等),被診斷為膝關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)炎,于門診行關(guān)節(jié)穿刺術(shù)和膝關(guān)節(jié)腔注射(幾丁糖、得寶松、羅呱卡)。治療后次日,患者感覺(jué)注射部位疼痛不適再次就診,醫(yī)方給予止痛藥對(duì)癥治療。治療后第5天,患者感覺(jué)膝部疼痛加重伴右下肢腫痛活動(dòng)不利,被醫(yī)方收入病房治療,急診行右膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎沖洗引流術(shù)。術(shù)后患者血糖升高、心率增快,考慮合并糖尿病酸中毒,水電解質(zhì)紊亂,心功能不全,轉(zhuǎn)入ICU治療。入院次日,患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、多臟器衰竭,后出現(xiàn)心跳驟停,復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)院至北京積水潭醫(yī)院,當(dāng)天死亡。死亡推斷原因:膿毒癥休克。
患者家屬認(rèn)為醫(yī)院嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,沒(méi)有評(píng)估患者身體狀況就實(shí)施治療,并且存在沒(méi)有合理預(yù)防感染,住院后搶救不及時(shí)等過(guò)錯(cuò)。患方向法院起訴,索賠80余萬(wàn)元。醫(yī)方辯稱,治療方案已向患者充分說(shuō)明,并知情同意。醫(yī)方治療過(guò)程嚴(yán)格遵守診療常規(guī),積極搶救,不存在任何過(guò)錯(cuò),不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。
法院委托北京某司法鑒定所對(duì)此案進(jìn)行鑒定,鑒定結(jié)論指出:推斷患者臨床死亡原因?yàn)樵谠屑膊〉幕A(chǔ)上因感染性休克致多器官功能衰竭死亡。
醫(yī)方診療行為存在缺陷,表現(xiàn)為:
1.應(yīng)用激素未監(jiān)測(cè)控制血糖:得寶松屬于糖皮質(zhì)激素,在糖尿病人應(yīng)用時(shí)應(yīng)在監(jiān)測(cè)血糖、調(diào)整胰島素的情況下謹(jǐn)慎使用。
2.注射前未除外局部組織炎癥:幾丁糖忌用于局部有感染者,醫(yī)方用藥前未進(jìn)行相關(guān)檢查明確局部是否存在感染情況。
3.復(fù)診未詳細(xì)查體及完善相關(guān)檢查:患者注射后次日復(fù)診,病歷中未見(jiàn)有生命體征的檢查,也無(wú)血壓、血糖的監(jiān)測(cè)記錄,亦無(wú)感染相關(guān)的輔助檢查,對(duì)于糖尿病患者感染率高的特點(diǎn)未予高度注意。
4.休克狀態(tài)下轉(zhuǎn)院對(duì)患者不利:醫(yī)方在患者生命體征尚不平穩(wěn)的情況下建議轉(zhuǎn)院不夠穩(wěn)妥,對(duì)患者不利,未盡到合理注意義務(wù)。
最終,鑒定意見(jiàn)認(rèn)為醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)失與患者死亡之間存在一定因果關(guān)系,責(zé)任程度為共同責(zé)任。法院判決醫(yī)方賠償患方死亡賠償金、醫(yī)療費(fèi)、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等費(fèi)用共計(jì)64萬(wàn)余元。
醫(yī)方承擔(dān)一半責(zé)任因未盡注意義務(wù)
本案中的患者就診時(shí)54歲,患有三高和骨關(guān)節(jié)炎,這類患者在骨科門診很常見(jiàn)。為了改善膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀,早期保守治療一般都采用膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療,在門診注射一次或幾次。不同于護(hù)士實(shí)施的一些穿刺技術(shù),關(guān)節(jié)腔穿刺對(duì)于醫(yī)生的技術(shù)要求更高,并且可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥。其中,感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。1992年的一篇文獻(xiàn)報(bào)道了3例關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素后嚴(yán)重感染,2例遺留關(guān)節(jié)強(qiáng)直,1例因金葡菌感染致感染性休克死亡??梢?jiàn),小操作中可能存在著大風(fēng)險(xiǎn)。
本案中,鑒定專家認(rèn)為患者患有糖尿病,需要胰島素治療,這類患者患感染性疾病的可能性更大,并且病情可能會(huì)迅速進(jìn)展,這就要求醫(yī)生高度注意。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者血壓、血糖、局部是否有感染進(jìn)行評(píng)估;術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作,或預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物;術(shù)后嚴(yán)密觀察,進(jìn)行必要的檢查(不能感覺(jué)沒(méi)事),對(duì)感染早發(fā)現(xiàn)、早治療。而醫(yī)方在術(shù)前沒(méi)有評(píng)估患者血糖情況、對(duì)激素應(yīng)用的承受能力,除外局部感染,預(yù)防性強(qiáng)化降糖或抗感染治療,在術(shù)后患者因異常癥狀復(fù)診時(shí)也未能完善相關(guān)檢查。待到患者再次復(fù)診,病情已相當(dāng)兇險(xiǎn),由于醫(yī)方未能履行高度的謹(jǐn)慎注意義務(wù),必須要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
“小操作”如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)
臨床上類似關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射這種“小操作”非常多,如何規(guī)避這類操作過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn),我們以此舉例說(shuō)明。
翻開《臨床技術(shù)操作規(guī)范骨科學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編寫的大藍(lán)本),關(guān)節(jié)穿刺術(shù)那一章節(jié)在描述了各種關(guān)節(jié)的穿刺方法后有這樣一個(gè)內(nèi)容——“注意事項(xiàng)”。這個(gè)注意事項(xiàng)就是提示臨床醫(yī)生要謹(jǐn)慎注意的問(wèn)題,對(duì)于感染預(yù)防、針頭粗細(xì)、進(jìn)針?lè)椒?、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、局部處理、送檢等事項(xiàng)都做了細(xì)致的提示。
如果你只是注意了“注意事項(xiàng)”就認(rèn)為履行了謹(jǐn)慎注意義務(wù),那你就大錯(cuò)特錯(cuò)了,每種操作都有其適應(yīng)證和禁忌證,不符合適應(yīng)證、未排除禁忌證都是嚴(yán)重過(guò)錯(cuò)。另外,相關(guān)檢查做沒(méi)做,術(shù)前是否告知,術(shù)后觀察是否仔細(xì),是否告知患者密切觀察事項(xiàng),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題是否及時(shí)處理,不能處理是否請(qǐng)示上級(jí),該請(qǐng)會(huì)診是否請(qǐng)會(huì)診,該轉(zhuǎn)診是否轉(zhuǎn)診……都是需要履行的注意義務(wù)。
這么多注意義務(wù),我們應(yīng)該怎么履行呀?
第一,醫(yī)生對(duì)于任何治療和操作都要謹(jǐn)慎,對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題多思多想。當(dāng)然,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依靠的是醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn),老醫(yī)生“越干越怕”就是源于其經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),由于考慮得相對(duì)周全,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。
第二,完善醫(yī)療文書。有些醫(yī)生對(duì)病歷書寫特別不屑,對(duì)于各種告知書相當(dāng)反感,認(rèn)為工作已經(jīng)這么忙了,徒增無(wú)用功。其實(shí),證明履行了注意義務(wù)全靠病歷。
設(shè)計(jì)病歷、知情同意書模版事半功倍
為了提高工作效率,應(yīng)用模版文件+患者簽名的形式是可取的。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的模版可以設(shè)計(jì)成這樣:
上個(gè)月我接診了一例雙硫侖反應(yīng)的患者,我們科的護(hù)士長(zhǎng)第二天就制作了一個(gè)“頭孢類藥物輸液風(fēng)險(xiǎn)告知書”,所有門急診輸注頭孢類藥物的患者都必須進(jìn)行宣教,并簽字確認(rèn)。門診某主任想讓患者在急診輸化療藥,護(hù)士長(zhǎng)立刻開始著手制定化療藥物使用知情同意、風(fēng)險(xiǎn)告知、操作規(guī)范和應(yīng)急預(yù)案。不是工作熱情高漲,實(shí)在是為了自保無(wú)可奈何。
隨著目前醫(yī)患關(guān)系的進(jìn)一步發(fā)展,我相信未來(lái)醫(yī)療文書會(huì)越來(lái)越厚。到醫(yī)院進(jìn)行任何有創(chuàng)性檢查、治療,醫(yī)生一邊交待各種事項(xiàng),一邊拿出書一樣厚的各種告知、知情同意,這種情況在逐漸變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。是醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)一步規(guī)范化?還是社會(huì)信任的缺失?
用于念珠菌性外陰陰道炎。
健客價(jià): ¥15本品適用于腦外傷后遺癥、腦炎及腦膜炎后遺癥等的頭暈脹痛、失眠、記憶力減退、注意力不集中、情緒變化的改善;亦用于腦動(dòng)脈硬化、老年癡呆性精神癥狀等。
健客價(jià): ¥23適用于良性記憶障礙,提高患者指向記憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、圖像回憶、無(wú)意義圖形再認(rèn)及人像回憶等能力。對(duì)癡呆患者和腦器質(zhì)性病變引起的記憶障礙亦有改善作用。
健客價(jià): ¥39軟堅(jiān)散結(jié)。用于癭瘤癭瘤、瘰歷、乳核。
健客價(jià): ¥25調(diào)節(jié)體液及氣質(zhì),為四種體液的成熟劑。
健客價(jià): ¥45清肝,明目。用于早期白內(nèi)障,結(jié)膜炎。
健客價(jià): ¥31補(bǔ)腎壯陽(yáng),益精固澀。用于陽(yáng)痿、早泄、滑精、遺尿及神經(jīng)衰弱。
健客價(jià): ¥158溫補(bǔ)腦腎,益心填精。用于陽(yáng)痿,抑郁,滑精,早泄,體虛,消瘦,神經(jīng)衰弱。
健客價(jià): ¥138祛風(fēng)化痰,定癇止搐。用于痰阻腦絡(luò)所致的癲癇,癥見(jiàn)抽搐昏迷、雙目上吊、口吐涎沫。
健客價(jià): ¥29化痰軟堅(jiān)。用于癌癥的輔助治療。
健客價(jià): ¥370調(diào)經(jīng)養(yǎng)血,逐瘀生新。用于氣血不足,腎虧宮冷,淤血內(nèi)阻所致的月經(jīng)不調(diào),或多或少,崩漏不止,行經(jīng)腹痛,赤白帶下,久不受孕,習(xí)慣性流產(chǎn)。
健客價(jià): ¥25清熱解毒,利濕去濁。用于濕熱下注所致尿頻、尿急、尿痛等。
健客價(jià): ¥37本品適用于以粉刺、丘疹和膿皰為主要表現(xiàn)的尋常型痤瘡的皮膚治療。亦可用于治療面部、胸和背部的痤瘡。
健客價(jià): ¥17.5苗醫(yī):布苯怡象,麥靚麥韋艿曲靳,怡窩雄訪達(dá)用于放化療引起的白細(xì)胞減少、精神不振。 中醫(yī):解毒散結(jié),補(bǔ)氣養(yǎng)血。用于中晚期癌癥的輔助治療以及癌癥放化療引起的白細(xì)胞減少癥屬氣血兩虛者。
健客價(jià): ¥134苗醫(yī):旭嘎幟沓痂,洼內(nèi)通詰:休洼凱納。 中醫(yī):清熱解毒,利尿通淋。用于濕熱蘊(yùn)結(jié)所致淋癥,小便不利,淋漓澀痛,尿路感染見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià): ¥41清熱解毒,利濕去濁。用于濕熱下注所致尿頻、尿急、尿痛等。
健客價(jià): ¥24.9舒筋活血,散瘀止痛。用于急慢性挫傷、扭傷、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、跌打損傷等。
健客價(jià): ¥19清熱解毒,消腫止痛。用于各種瘡瘍初起,無(wú)名腫毒,疔瘡發(fā)背,乳癰腫痛等癥。
健客價(jià): ¥26.8能降低血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶??捎糜诼?、遷延性肝炎谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高者。
健客價(jià): ¥25清熱通淋,止痛排石。用于腎結(jié)石、尿道結(jié)石、膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石屬熱淋證者。
健客價(jià): ¥25收斂,益氣,解毒,降谷丙轉(zhuǎn)氨酶。用于急、慢性肝炎,早期肝硬化和肝功能不良。
健客價(jià): ¥12用于1月以上嬰兒和兒童的急性腹瀉,必要時(shí)與口服補(bǔ)液或靜脈補(bǔ)液聯(lián)合使用。
健客價(jià): ¥22最美方隊(duì) 白求恩醫(yī)療方隊(duì)接受檢閱
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