十余年的臨床工作讓我感到，重癥搶救過(guò)程中醫(yī)生很少會(huì)有嚴(yán)重過(guò)失，只要醫(yī)生意識(shí)到了患者的病情危重，一般都不會(huì)犯一些低級(jí)錯(cuò)誤。很多嚴(yán)重的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)都發(fā)生在醫(yī)生的“不經(jīng)意間”，感覺(jué)沒(méi)事卻釀嚴(yán)重后果。所以，臨床工作不能“跟著感覺(jué)走”?。?/p>

　　案件回顧

　　張女士，54歲，既往高血壓、糖尿病病史，因雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛就診于當(dāng)?shù)匾患抑形麽t(yī)結(jié)合醫(yī)院（三級(jí)甲等），被診斷為膝關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)炎，于門診行關(guān)節(jié)穿刺術(shù)和膝關(guān)節(jié)腔注射（幾丁糖、得寶松、羅呱卡）。治療后次日，患者感覺(jué)注射部位疼痛不適再次就診，醫(yī)方給予止痛藥對(duì)癥治療。治療后第5天，患者感覺(jué)膝部疼痛加重伴右下肢腫痛活動(dòng)不利，被醫(yī)方收入病房治療，急診行右膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎沖洗引流術(shù)。術(shù)后患者血糖升高、心率增快，考慮合并糖尿病酸中毒，水電解質(zhì)紊亂，心功能不全，轉(zhuǎn)入ICU治療。入院次日，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、多臟器衰竭，后出現(xiàn)心跳驟停，復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)院至北京積水潭醫(yī)院，當(dāng)天死亡。死亡推斷原因：膿毒癥休克。

　　患者家屬認(rèn)為醫(yī)院嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，沒(méi)有評(píng)估患者身體狀況就實(shí)施治療，并且存在沒(méi)有合理預(yù)防感染，住院后搶救不及時(shí)等過(guò)錯(cuò)。患方向法院起訴，索賠80余萬(wàn)元。醫(yī)方辯稱，治療方案已向患者充分說(shuō)明，并知情同意。醫(yī)方治療過(guò)程嚴(yán)格遵守診療常規(guī)，積極搶救，不存在任何過(guò)錯(cuò)，不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。

　　法院委托北京某司法鑒定所對(duì)此案進(jìn)行鑒定，鑒定結(jié)論指出：推斷患者臨床死亡原因?yàn)樵谠屑膊〉幕A(chǔ)上因感染性休克致多器官功能衰竭死亡。

　　醫(yī)方診療行為存在缺陷，表現(xiàn)為：

　　1.應(yīng)用激素未監(jiān)測(cè)控制血糖：得寶松屬于糖皮質(zhì)激素，在糖尿病人應(yīng)用時(shí)應(yīng)在監(jiān)測(cè)血糖、調(diào)整胰島素的情況下謹(jǐn)慎使用。

　　2.注射前未除外局部組織炎癥：幾丁糖忌用于局部有感染者，醫(yī)方用藥前未進(jìn)行相關(guān)檢查明確局部是否存在感染情況。

　　3.復(fù)診未詳細(xì)查體及完善相關(guān)檢查：患者注射后次日復(fù)診，病歷中未見(jiàn)有生命體征的檢查，也無(wú)血壓、血糖的監(jiān)測(cè)記錄，亦無(wú)感染相關(guān)的輔助檢查，對(duì)于糖尿病患者感染率高的特點(diǎn)未予高度注意。

　　4.休克狀態(tài)下轉(zhuǎn)院對(duì)患者不利：醫(yī)方在患者生命體征尚不平穩(wěn)的情況下建議轉(zhuǎn)院不夠穩(wěn)妥，對(duì)患者不利，未盡到合理注意義務(wù)。

　　最終，鑒定意見(jiàn)認(rèn)為醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)失與患者死亡之間存在一定因果關(guān)系，責(zé)任程度為共同責(zé)任。法院判決醫(yī)方賠償患方死亡賠償金、醫(yī)療費(fèi)、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等費(fèi)用共計(jì)64萬(wàn)余元。

　　醫(yī)方承擔(dān)一半責(zé)任因未盡注意義務(wù)

　　本案中的患者就診時(shí)54歲，患有三高和骨關(guān)節(jié)炎，這類患者在骨科門診很常見(jiàn)。為了改善膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，早期保守治療一般都采用膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，在門診注射一次或幾次。不同于護(hù)士實(shí)施的一些穿刺技術(shù)，關(guān)節(jié)腔穿刺對(duì)于醫(yī)生的技術(shù)要求更高，并且可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥。其中，感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。1992年的一篇文獻(xiàn)報(bào)道了3例關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素后嚴(yán)重感染，2例遺留關(guān)節(jié)強(qiáng)直，1例因金葡菌感染致感染性休克死亡?？梢?jiàn)，小操作中可能存在著大風(fēng)險(xiǎn)。

　　本案中，鑒定專家認(rèn)為患者患有糖尿病，需要胰島素治療，這類患者患感染性疾病的可能性更大，并且病情可能會(huì)迅速進(jìn)展，這就要求醫(yī)生高度注意。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者血壓、血糖、局部是否有感染進(jìn)行評(píng)估；術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，或預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物；術(shù)后嚴(yán)密觀察，進(jìn)行必要的檢查（不能感覺(jué)沒(méi)事），對(duì)感染早發(fā)現(xiàn)、早治療。而醫(yī)方在術(shù)前沒(méi)有評(píng)估患者血糖情況、對(duì)激素應(yīng)用的承受能力，除外局部感染，預(yù)防性強(qiáng)化降糖或抗感染治療，在術(shù)后患者因異常癥狀復(fù)診時(shí)也未能完善相關(guān)檢查。待到患者再次復(fù)診，病情已相當(dāng)兇險(xiǎn)，由于醫(yī)方未能履行高度的謹(jǐn)慎注意義務(wù)，必須要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

　　“小操作”如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)

　　臨床上類似關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射這種“小操作”非常多，如何規(guī)避這類操作過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，我們以此舉例說(shuō)明。

　　翻開《臨床技術(shù)操作規(guī)范骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編寫的大藍(lán)本），關(guān)節(jié)穿刺術(shù)那一章節(jié)在描述了各種關(guān)節(jié)的穿刺方法后有這樣一個(gè)內(nèi)容——“注意事項(xiàng)”。這個(gè)注意事項(xiàng)就是提示臨床醫(yī)生要謹(jǐn)慎注意的問(wèn)題，對(duì)于感染預(yù)防、針頭粗細(xì)、進(jìn)針?lè)椒?、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、局部處理、送檢等事項(xiàng)都做了細(xì)致的提示。

　　如果你只是注意了“注意事項(xiàng)”就認(rèn)為履行了謹(jǐn)慎注意義務(wù)，那你就大錯(cuò)特錯(cuò)了，每種操作都有其適應(yīng)證和禁忌證，不符合適應(yīng)證、未排除禁忌證都是嚴(yán)重過(guò)錯(cuò)。另外，相關(guān)檢查做沒(méi)做，術(shù)前是否告知，術(shù)后觀察是否仔細(xì)，是否告知患者密切觀察事項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題是否及時(shí)處理，不能處理是否請(qǐng)示上級(jí)，該請(qǐng)會(huì)診是否請(qǐng)會(huì)診，該轉(zhuǎn)診是否轉(zhuǎn)診……都是需要履行的注意義務(wù)。

　　這么多注意義務(wù)，我們應(yīng)該怎么履行呀？

　　第一，醫(yī)生對(duì)于任何治療和操作都要謹(jǐn)慎，對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題多思多想。當(dāng)然，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依靠的是醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，老醫(yī)生“越干越怕”就是源于其經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，由于考慮得相對(duì)周全，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。

　　第二，完善醫(yī)療文書。有些醫(yī)生對(duì)病歷書寫特別不屑，對(duì)于各種告知書相當(dāng)反感，認(rèn)為工作已經(jīng)這么忙了，徒增無(wú)用功。其實(shí)，證明履行了注意義務(wù)全靠病歷。

　　設(shè)計(jì)病歷、知情同意書模版事半功倍

　　為了提高工作效率，應(yīng)用模版文件+患者簽名的形式是可取的。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的模版可以設(shè)計(jì)成這樣：

　　上個(gè)月我接診了一例雙硫侖反應(yīng)的患者，我們科的護(hù)士長(zhǎng)第二天就制作了一個(gè)“頭孢類藥物輸液風(fēng)險(xiǎn)告知書”，所有門急診輸注頭孢類藥物的患者都必須進(jìn)行宣教，并簽字確認(rèn)。門診某主任想讓患者在急診輸化療藥，護(hù)士長(zhǎng)立刻開始著手制定化療藥物使用知情同意、風(fēng)險(xiǎn)告知、操作規(guī)范和應(yīng)急預(yù)案。不是工作熱情高漲，實(shí)在是為了自保無(wú)可奈何。

　　隨著目前醫(yī)患關(guān)系的進(jìn)一步發(fā)展，我相信未來(lái)醫(yī)療文書會(huì)越來(lái)越厚。到醫(yī)院進(jìn)行任何有創(chuàng)性檢查、治療，醫(yī)生一邊交待各種事項(xiàng)，一邊拿出書一樣厚的各種告知、知情同意，這種情況在逐漸變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。是醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)一步規(guī)范化？還是社會(huì)信任的缺失？