當(dāng)前糖尿病在全球大流行，從富裕的工業(yè)化國家蔓延到亞洲、拉丁美洲和非洲的新興經(jīng)濟(jì)體；中國和印度等中、低收入國家的2型糖尿病人數(shù)不斷增加。糖尿病易感性存在人群差異；同時(shí)，來自中低收入國家的人群移民到發(fā)達(dá)國家后具有更高的糖尿病易感性。與白種人相比，來自韓國、太平洋島嶼、南亞和菲律賓的移民定居在歐美后其糖尿病易感性更高。雖然肥胖及其相關(guān)胰島素抵抗以及遺傳因素被認(rèn)為是2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的決定因素，但最近的證據(jù)表明，β細(xì)胞功能的早期喪失在2型糖尿病發(fā)病機(jī)制中起著更重要的作用，特別是南亞和東亞的非肥胖個(gè)體。

　　1.全球糖尿病患病率或被低估

　　來自中國的全國糖尿病調(diào)查結(jié)果顯示，≥20歲中國成年人的糖尿病患病率從1980年的1％升至2007-2008年的9.7％，2010年為11.6％。2016年，一項(xiàng)匯總了751項(xiàng)研究（來自146個(gè)國家的4372000名成年人）數(shù)據(jù)的分析估計(jì)，全球成年人糖尿病患者人數(shù)從1980年的1.08億增至2014年的4.22億，同期全球年齡標(biāo)化糖尿病患病率也大幅上升，男性從4.3%升至9.0％，女性從5.0％升至7.9％。而且，與高收入國家相比，低、中收入國家的成年人糖尿病患病率及患病人數(shù)增加更快。2014年，東亞和南亞的絕對患病人數(shù)最多，增幅也最大。

　　然而，該匯總數(shù)據(jù)中的糖尿病患病率是單純根據(jù)空腹血糖分析的。因此，作者可能低估了2型糖尿病的總?cè)藬?shù)。歐洲/亞洲糖尿病流行病學(xué)及診斷標(biāo)準(zhǔn)合作分析（DECODE/DECODA）研究表明，單純依據(jù)空腹血糖僅診斷出68%的歐洲新發(fā)糖尿病患者以及55％的亞洲新發(fā)糖尿病患者。在中國全國糖尿病調(diào)查中，46.6％的未診斷糖尿病患者僅存在口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2h血糖升高?？紤]到餐后高血糖是早相胰島素分泌β細(xì)胞功能障礙的特征變化，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2h血糖檢測應(yīng)該對于亞洲人診斷糖尿病更為敏感。因此，全球糖尿病的真實(shí)估算患病率應(yīng)該高于來自這個(gè)匯總分析的數(shù)據(jù)。

　　2.不同種族的糖尿病表型有所差異

　　雖然所有的人類種族都面臨著2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，但某些種族人群可能具有極強(qiáng)的2型糖尿病遺傳傾向。美國7414名亞裔美國人和140291名非西班牙裔白人成年人的分析表明，亞洲印第安人、中國人和菲律賓人較非西班牙裔白人發(fā)生糖尿病的可能性更高。據(jù)推測，與其他種族/民族相比，亞洲人每單位BMI的肥胖程度較高，其BMI處于較低水平時(shí)2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)就已升高。

　　最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，β細(xì)胞功能障礙在非肥胖受試者中對糖尿病的貢獻(xiàn)更為顯著，胰島素抵抗則增加了肥胖受試者的高血糖，這支持了Unnikrishnan等在文章所提到的Narayan假說。

　　Narayan認(rèn)為，對于某些人群（如亞洲印第安人），胰島β細(xì)胞快速喪失與胰島素抵抗在糖尿病發(fā)生發(fā)展中重要性幾乎同等重要。他通過比較表型差異明顯的兩類“印第安人”提出了一個(gè)新穎的觀點(diǎn)：來自美國亞利桑那州的PIMA印第安人通常表現(xiàn)為肥胖、嚴(yán)重胰島素抵抗和高胰島素血癥；而亞洲印第安人相對較瘦且多為嚴(yán)重的胰島素分泌減少。據(jù)此，Narayan提出可能有兩種不同的2型糖尿病亞型的假說：PIMA印第安人樣的表型為“2A型”，特征是明顯肥胖、胰島素抵抗和相對較好的β細(xì)胞功能；亞洲印第安人樣的表型為“2B型”，特征在于瘦體重和更嚴(yán)重的β細(xì)胞功能障礙。兩種亞型的治療方法可能不同，前者主要是胰島素增敏劑，后者胰島素促分泌劑為主。

　　此外，來自中國全國糖尿病調(diào)查抽取樣本的遺傳學(xué)研究顯示，具有較高遺傳風(fēng)險(xiǎn)評分的2型糖尿病患者較瘦或β細(xì)胞功能較差。因此，Unnikrishnan等建議進(jìn)一步研究2型糖尿病，重新評估不同表型患者的治療流程。

　　3.糖尿病防治：社會+個(gè)體層面干預(yù)

　　改變不健康生活方式因素（如不活動和肥胖）是減少2型糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生率的重要策略。中國大慶糖耐量受損（IGT）和糖尿病研究、芬蘭糖尿病預(yù)防研究（DPS）和美國糖尿病預(yù)防計(jì)劃（DPP）等多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，有效的生活方式干預(yù)策略（膳食改善和增強(qiáng)體力活動）可以預(yù)防或延緩IGT的高危成人進(jìn)展為2型糖尿病。此外，大慶IGT和糖尿病研究等研究表明，對于IGT的受試者，胰島素抵抗越嚴(yán)重，單純生活方式改變在預(yù)防IGT進(jìn)展為糖尿病方面的獲益越小，即使生活方式改變能夠明顯改善胰島素敏感性。

　　從公共衛(wèi)生的角度來看，生活方式干預(yù)措施，包括增加體力活動和健康飲食，是延緩IGT人群進(jìn)展為2型糖尿病的一種有效、安全的方法。英國國家衛(wèi)生服務(wù)局于2016年推出了全球首個(gè)國家層面的一級預(yù)防計(jì)劃，美國在確定糖尿病趨勢方面也取得了長足進(jìn)展。下一個(gè)重大挑戰(zhàn)是在中國和印度等人口最多的發(fā)展中國家，將證據(jù)轉(zhuǎn)化為人群層面上的干預(yù)措施。

　　生活方式改變是干預(yù)的基石，從醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)角度來說，篩選和識別高危個(gè)體、啟動早期干預(yù)以減緩或甚至逆轉(zhuǎn)個(gè)體病情進(jìn)展至關(guān)重要。同時(shí)，還需要更詳細(xì)和實(shí)用的心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)分期工具，以及更多關(guān)于改變糖尿病進(jìn)展自然軌跡的最有效和經(jīng)濟(jì)的方法。除了治療性生活方式改變外，短期強(qiáng)化胰島素治療、代謝手術(shù)和口服藥物（包括二甲雙胍和噻唑烷二酮類）均可有效延緩或逆轉(zhuǎn)糖尿病前期或新診斷的2型糖尿病的進(jìn)展。重要的是：明確2型糖尿病的異質(zhì)性并根據(jù)不同人群之間的種族差異確定針對性治療路徑（圖1）是糖尿病防治的策略保證。

　　哪些亞組可以從改變生活方式和（或）不同的藥物/手術(shù)中獲益？β細(xì)胞功能改善和2型糖尿病臨床緩解的益處能持續(xù)多久？所有這些問題都超出了目前或多或少“一刀切”的做法，需要從各個(gè)緯度（人群、個(gè)體、時(shí)間點(diǎn)、干預(yù)手段等等）找到糖尿病防治的杠桿點(diǎn)，也只要如此，才能迎來糖尿病流行得到控制的“拐點(diǎn)”。有了這些緯度的綜合評估，對個(gè)體來說應(yīng)該是掌握了糖尿病防治“芝麻開門”式的密碼。