很多人認(rèn)為高血壓不能“斷根”；不少患者還干脆不吃藥，擔(dān)心吃了藥就沒法停下來，這些觀點(diǎn)都是錯(cuò)誤的。

　　根據(jù)目前的醫(yī)學(xué)水平，大多數(shù)原發(fā)性高血壓患者確實(shí)需要長(zhǎng)期服用降壓藥甚至需要終生服用，但并非所有患者均需終生服藥。

　　搞清原發(fā)性還是繼發(fā)性是關(guān)鍵

　　所以首先，必須搞清楚高血壓是原發(fā)性還是繼發(fā)性。對(duì)于繼發(fā)性高血壓，一旦病因去除，高血壓有可能完全治愈。例如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤，當(dāng)相應(yīng)腺瘤切除后血壓可以恢復(fù)正常。

　　因此，不少繼發(fā)性高血壓有可能治愈，不需要終生服用降壓藥。對(duì)于輕度高血壓，也有相當(dāng)部分患者可通過非藥物治療使血壓恢復(fù)正常，也不需要服用降壓藥。

　　但臨床上90%以上的高血壓患者均屬于原發(fā)性高血壓，難以確定其確切病因。對(duì)于此類患者，目前尚無根治方法，因此多數(shù)患者需要終身治療。

　　01高血壓患者的血壓管理

　　按照我國(guó)現(xiàn)行的高血壓防治指南,一般高血壓患者應(yīng)在4～12周內(nèi)將血壓控制在140/90mmHg以下;合并糖尿病、腎病、既往有心肌梗死或腦卒中病史的患者,若其能夠耐受應(yīng)將其血壓控制在130/80mmHg以下;年齡≥65歲的老年高血壓患者可將收縮壓降至150mmHg以下,如能耐受還可進(jìn)一步降低。

　　積極改善生活方式適合于每位高血壓患者,應(yīng)被視為控制高血壓的基石。有效地改善生活方式可能使血壓下降10～20mmHg,可以使部分輕度血壓增高者免于服用降壓藥物。對(duì)于血壓顯著升高、必須服藥治療的患者,改善生活方式則有助于增進(jìn)降壓藥物的療效、減少所需藥物的劑量與種類。

　　02選擇降壓藥物應(yīng)該考慮哪些因素

　　目前常用的降壓藥物主要有以下5類:利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣通道阻滯劑(CCB)以及β受體阻滯劑(BB)。由于α受體阻滯劑(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)不良反應(yīng)較多,并且靶器官保護(hù)作用較差,所以不再用作一線降壓藥物,但在某些患者(如難治性高血壓、妊娠高血壓、前列腺增生癥者)仍可考慮使用。

　　若患者血壓增高幅度較小(<160/100mmHg),起始治療可選用一種降壓藥物。若治療2～4周后血壓控制不滿意,可以考慮聯(lián)合用藥。如果患者血壓就診時(shí)明顯升高(超過目標(biāo)值20/10mmHg以上),初始治療即應(yīng)選擇2種降壓藥或選用新型固定復(fù)方制劑,這是因?yàn)樵谝话闱闆r下單藥治療的最大降壓幅度約為20/10mmHg,此時(shí)應(yīng)用一種藥物很難使血壓達(dá)標(biāo)。臨床研究證實(shí),大多數(shù)患者需要聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物。

　　聯(lián)合用藥的基本原則是作用機(jī)制互補(bǔ)、降壓作用相加、不良反應(yīng)抵銷。我國(guó)高血壓防治指南推薦以下6種聯(lián)合用藥方案作為首選:ACEI與利尿劑,ARB與利尿劑,ACEI與二氫吡啶類CCB,ARB與二氫吡啶類CCB,二氫吡啶類CCB與利尿劑,二氫吡啶類CCB與BB。

　　一般不宜聯(lián)合使用的組合包括:ACEI與ARB,ACEI與BB,ARB與BB,非二氫吡啶類CCB與BB,中樞降壓藥物與BB。這些組合方式或不能起到降壓效果相加的作用,或容易發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),故應(yīng)避免。部分患者經(jīng)過兩種藥物聯(lián)合治療后血壓仍不能達(dá)標(biāo),可考慮3種藥物聯(lián)合,此時(shí)ACEI/ARB與二氫吡啶類CCB和利尿劑的組合方式適合于大多數(shù)患者。

　　03哪些患者需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治

　　患者是否堅(jiān)持進(jìn)行了有效的生活方式干預(yù)?如前所述,減輕體重與限制食鹽攝入量是降低血壓的有效措施。如果患者不能有效改善生活方式,可能會(huì)在很大程度上降低降壓藥物的療效。經(jīng)過上述處理后若患者血壓仍不能滿意控制,應(yīng)建議患者去上級(jí)醫(yī)院或高血壓專科進(jìn)一步診治。

　　以下患者病情較復(fù)雜或危重，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診:

　　①難治性高血壓;

　?、谝稍\繼發(fā)性高血壓患者往往需要特殊檢查或治療措施;

　?、鄹哐獕汉喜⑿呐K、腦、腎臟、外周血管等嚴(yán)重疾患(例如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死或腦出血、腎衰竭、動(dòng)脈閉塞性脈管炎等)時(shí);

　　④高血壓急癥和亞急癥。高血壓急癥是指血壓嚴(yán)重升高(一般>180/120mmHg)并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn),如高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層等;高血壓亞急癥是指血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。

　　緊急處理措施主要包括靜脈應(yīng)用降壓藥物(如硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等),使患者血壓盡快降低,但每小時(shí)血壓下降不超過25%,并在以后的2～6h內(nèi)將血壓降至約160/(100～110)mmHg。急性缺血性卒中患者不宜緊急降低血壓,應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診。很多醫(yī)生常為患者舌下含服硝苯地平(心痛定)治療高血壓急癥和亞急癥,這是很危險(xiǎn)的做法,可因血壓迅速而顯著的降低而導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死或腦卒中，故不應(yīng)采用這種給藥方法。

　　老年高血壓常以收縮壓增高為主要表現(xiàn),舒張壓不高甚至偏低,即單純收縮期高血壓。因此在降壓治療時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo),同時(shí)避免舒張壓過度降低。老年高血壓患老年高血壓與妊娠期高血壓者的血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下,如能耐受可降至140/90mmHg以下。

　　若患者表現(xiàn)為單純收縮期高血壓,當(dāng)舒張壓<60mmHg時(shí),如收縮壓<150mmHg,可暫不用降壓藥物治療;如收縮壓150～179mmHg,可謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥;如收縮壓≥180mmHg,則用小劑量降壓藥；妊娠期高血壓主要包括兩種類型,即妊娠期高血壓疾病與妊娠合并慢性高血壓。這里的高血壓是指兩次測(cè)量收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg,且至少相隔6h。妊娠合并慢性高血壓是指妊娠20周前(包括未妊娠時(shí))所發(fā)生的高血壓。這兩種類型的高血壓處理原則基本相同。血壓輕度升高的孕婦(血壓<150/100mmHg)可密切觀察,暫不應(yīng)用降壓藥物治療。只有當(dāng)收縮壓≥150mmHg和/或舒張壓≥100mmHg或出現(xiàn)靶器官受損時(shí)方考慮應(yīng)用藥物治療。

　　04高血壓合并其他疾病時(shí)如何降壓

　　當(dāng)高血壓患者同時(shí)存在糖尿病或慢性腎病時(shí),應(yīng)更為積極地控制血壓。此類患者的血壓目標(biāo)值為<130/80mmHg。對(duì)于高齡、一般健康狀況較差、存在明顯靶器官損害的患者,其目標(biāo)值可放寬至<140/90mmHg。在藥物選擇方面,應(yīng)首選ARB或ACEI,必要時(shí)可聯(lián)合CCB或噻嗪類利尿劑。

　　病情穩(wěn)定的卒中患者的血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg,降壓藥物可選擇利尿劑、CCB、ACEI/ARB單用或聯(lián)合應(yīng)用。但高齡患者、雙側(cè)頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者、嚴(yán)重體位性低血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓治療。此時(shí)降壓藥應(yīng)從小劑量開始,密切觀察血壓水平與不良反應(yīng),根據(jù)患者耐受性調(diào)整降壓藥及其劑量。

　　在出現(xiàn)頭暈等明顯不良反應(yīng)時(shí),應(yīng)減少劑量或停用降壓藥。盡可能將血壓控制在安全范圍(160/100mmHg內(nèi))。急性卒中患者的降壓治療策略較為復(fù)雜,建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。

　　長(zhǎng)期用藥后仍有停藥可能

　　不少高血壓患者按醫(yī)囑改善生活方式和服用相當(dāng)一段時(shí)間降壓藥后，血壓長(zhǎng)期控制良好者可以逐漸減少降壓藥的劑量和種類，其中部分病例可停藥且血壓仍然保持正常。這可能與長(zhǎng)期使用降壓藥如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑后，體內(nèi)原先過度激活的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性趨于正常。對(duì)于這些，高血壓患者只要嚴(yán)密觀察和隨訪，完全有可能減少降壓藥甚至停用。

　　當(dāng)高血壓患者不幸合并心肌梗死或者腦卒中后，部分患者血壓明顯降低或恢復(fù)正常。分析認(rèn)為，前者可能與心肌收縮力降低有關(guān)，后者可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)血壓調(diào)控發(fā)生改變有關(guān)。當(dāng)然，高血壓患者因心肌梗死和(或)中風(fēng)后血壓會(huì)恢復(fù)正常的機(jī)理尚需進(jìn)一步研究。但是，因上述并發(fā)癥后血壓已恢復(fù)正常者，也就不需要降壓治療。