近日，有關(guān)合并心房顫動(dòng)（房顫）急性心肌梗死（AMI）患者抗栓治療的中國(guó)AMI注冊(cè)（CAMI）研究分析結(jié)果發(fā)表于《BMC心血管疾病》[BMCCardiovascDisord2017，17(1)：2]雜志，其結(jié)果提示中國(guó)伴房顫的AMI患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)合不良事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，而接受包括華法林在內(nèi)的三聯(lián)或二聯(lián)抗栓治療的比例則非常低，其現(xiàn)狀亟待改善。本期我們邀請(qǐng)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院楊躍進(jìn)教授、楊進(jìn)剛教授對(duì)此項(xiàng)研究進(jìn)行深入分析和點(diǎn)評(píng)，并結(jié)合相關(guān)指南、研究分析合并房顫急性冠脈綜合征（ACS）患者的抗栓治療選擇，希望對(duì)讀者的臨床實(shí)踐有所啟示。

　　CAMI研究揭示

　　中國(guó)合并房顫AMI患者真實(shí)治療現(xiàn)狀

　　研究設(shè)計(jì)及基線資料

　　CAMI研究是一項(xiàng)在真實(shí)世界進(jìn)行的前瞻性、多中心注冊(cè)研究。在CAMI研究近期分析的一項(xiàng)研究中，共納入2013年1月-2014年9月中國(guó)108家醫(yī)院的26592例AMI患者，在排除343例未確診AMI患者，1591例在住院期間轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診患者后，24658例患者被納入此項(xiàng)分析，其中740例（3.0%）患者在住院期間記錄到了房顫。

　　對(duì)患者基線資料進(jìn)行分析提示，與無房顫患者相比，合并房顫患者的年齡較高（73歲對(duì)63歲，P＜0.01），女性更多（35.1%對(duì)25.5%，P＜0.01），罹患合并癥如高血壓（59.3%對(duì)51.2%，P＜0.01）、心力衰竭（7.7%對(duì)2.4%，P＜0.01）、卒中（17.8%對(duì)9.2%，P＜0.01）的比例更高，較少表現(xiàn)為ST段抬高型心肌梗死（STEMI，65.7%對(duì)76.0%，P＜0.01）。

　　在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分方面，房顫患者CHA2DS2-VASc≥2分（66.1%對(duì)45.5%，P<0.01）及HAS-BLED≥3分（21.4%對(duì)10.8%，P<0.01)比例均顯著升高，GRACE評(píng)分也顯著升高（161分對(duì)129分，P<0.01）。

　　與無房顫患者相比，房顫患者較少接受再灌注和（或）血運(yùn)重建治療（35.9%對(duì)48.3%，P<0.01），經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）比例也較低（29.7%對(duì)40.5%，P<0.01）。

　　合并房顫AMI患者抗栓治療比例較低

　　房顫患者接受雙聯(lián)抗血小板治療的比例顯著低于非房顫患者（78.0%對(duì)86.3%，P<0.01），接受肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝癸鈉的比例則相似。接受口服抗凝藥（OAC）治療的比例則非常低，3.5%的患者在院內(nèi)接受華法林抗凝治療。出院時(shí)，接受雙聯(lián)抗血小板治療的房顫患者比例下降了1.8%，接受華法林抗凝治療的比例也僅上升了1.6%，沒有患者接受新型OAC（達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班）治療。

　　合并房顫AMI患者終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)較高

　　房顫患者院內(nèi)死亡率（包括死亡及放棄治療）顯著高于無房顫患者（25.2%對(duì)7.2%，P＜0.01，。死亡、放棄治療、再梗死、心衰或卒中是兩組患者的常見不良事件但發(fā)生率不同。多因素回歸分析表明，房顫是患者院內(nèi)死亡（比值比1.88，95%可信區(qū)間1.27~2.78）和復(fù)合不良事件（比值比2.11，95%可信區(qū)間1.63~2.72）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

　　CAMI研究分析：

　　高事件風(fēng)險(xiǎn)、低抗栓比例現(xiàn)狀亟待改善

　　中國(guó)ACS患者房顫發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分析

　　既往其他國(guó)家的數(shù)據(jù)提示ACS患者并發(fā)房顫的比例約為2.3%~21%，本研究則提示中國(guó)ACS患者約有3%并發(fā)房顫，此較低比例可能與以下原因有關(guān)。①患者平均年齡較低，年齡是ACS患者并發(fā)房顫的最常見危險(xiǎn)因素，CAMI研究中患者平均年齡僅63歲。②接受再灌注治療比例較高，既往研究提示再灌注治療（尤其是PCI）的廣泛使用與房顫發(fā)生率下降相關(guān)，CAMI研究中有48%的患者接受再灌注治療，42.2%接受PCI。③充分的藥物治療，CAMI研究中多數(shù)患者應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）或β受體阻滯劑治療，這些藥物在既往研究中顯示出可以降低晚發(fā)房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　合并房顫ACS患者終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)仍不可忽視

　　合并房顫會(huì)顯著影響ACS患者的臨床結(jié)局，CAMI研究提示，房顫患者的院內(nèi)死亡、再梗死、卒中、心力衰竭、復(fù)合不良終點(diǎn)事件均顯著升高，這可能與患者基線風(fēng)險(xiǎn)即較高、接受血運(yùn)重建及聯(lián)合抗栓治療比例較低等相關(guān)。由于房顫是AMI患者院內(nèi)死亡和復(fù)合不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，故對(duì)于此部分患者，應(yīng)加強(qiáng)重視與干預(yù)，給予及時(shí)的血運(yùn)重建及藥物治療，以期降低房顫發(fā)生率，改善臨床結(jié)局。

　　合并房顫ACS患者抗栓不足現(xiàn)狀亟待改善

　　既往研究報(bào)道合并房顫ACS患者接受三聯(lián)抗栓治療的患者比例僅5.7%~15.6%。CAMI研究提示中國(guó)患者此比例更低，僅1.7%，這可能與擔(dān)憂三聯(lián)抗栓治療所帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，較低的聯(lián)合抗栓治療比例也使患者的終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)居高不下，此現(xiàn)狀亟待改善。

　　遵循指南，給予患者合理的抗栓藥物及療程

　　合并房顫的ACS患者面臨血栓栓塞并發(fā)癥和動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的雙重血栓風(fēng)險(xiǎn)，既需要抗凝治療，也需要抗血小板治療，患者的出血風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高。

　　抗栓需求與出血風(fēng)險(xiǎn)的疊加要求臨床醫(yī)師更合理審慎地制定抗栓策略，可采用CHA2DS2-VASc、HAS-BLED等評(píng)分評(píng)估患者出血及缺血風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者不同風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化制定聯(lián)合治療策略和療程，2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)（EACTS）房顫管理指南對(duì)需同時(shí)接受抗凝和抗血小板治療的ACS人群給予了具體藥物和策略推薦。

　　由于WOEST研究[Lancet2013，381(9872)：1107]提示，華法林聯(lián)合氯吡格雷二聯(lián)抗栓與華法林聯(lián)合氯吡格雷、阿司匹林三聯(lián)抗栓相比，出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著降低而血栓時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)未升高，相關(guān)指南也推薦OAC聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)抗栓方案，如2016年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）冠心病雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)程指南即推薦三聯(lián)抗栓時(shí)間建議越短越好（具體時(shí)程仍需進(jìn)一步討論），可過渡為OAC+氯吡格雷二聯(lián)抗栓治療。

　　ATLASACS2-TIMI51研究提示ACS患者應(yīng)用利伐沙班可降低心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，正在進(jìn)行中的GEMINI-ACS-1研究等將給予我們更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，其結(jié)果值得期待。

　　綜上所述，中國(guó)合并房顫ACS患者終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)較高而接受規(guī)范聯(lián)合抗栓治療比例較低，由于此部分抗栓需求與出血風(fēng)險(xiǎn)疊加，更應(yīng)充分評(píng)估其缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化選擇抗栓治療藥物和治療時(shí)長(zhǎng)，以期最大化臨床獲益。