近日南方降雨繁多，但北方晴朗少雨，天津、濟南、鄭州等地都有望在本周達到35℃或以上的高溫，炎熱的夏天終于要來了。說起高溫天氣，中暑的問題不得不考慮，對于神經(jīng)科醫(yī)生而言，臨床上有哪些需要注意的地方呢？

　　概述

　　人體在高溫環(huán)境下，水和電解質(zhì)丟失過多，散熱功能衰竭，便會導致中暑的發(fā)生，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管功能障礙。

　　根據(jù)我國《職業(yè)性中暑診斷標準》，可將中暑分為先兆中暑、輕度中暑和重度中暑3級，根據(jù)發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)，重癥中暑又分熱痙攣、熱衰竭和熱射病3類，熱射病是中暑中最為嚴重的類型，也是引起死亡的主要中暑類型。

　　臨床癥狀

　　先兆中暑

　　患者在高溫環(huán)境中出現(xiàn)多汗，同時感到口渴、乏力、頭暈、頭痛、耳鳴、惡心、胸悶、心悸、注意力不集中等癥狀，此時患者的體溫可略高，也可正常。

　　輕癥中暑

　　患者之前出現(xiàn)的癥狀加重，并開始出現(xiàn)脫水和早期循環(huán)功能紊亂的表現(xiàn)，包括面色潮紅或蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏細速、血壓偏低、心率加快，體溫輕度升高。此時患者自覺惡心甚至發(fā)生嘔吐，神經(jīng)精神方面可表現(xiàn)為煩躁不安或表情淡漠等。

　　重癥中暑

　　患者中暑癥狀持續(xù)加重，可見高熱、痙攣、休克、昏迷等臨床表現(xiàn)。

　　熱射?。夯颊呒毙云鸩?，體溫正常或稍高，及時離開高溫環(huán)境休息，癥狀可很快消失；但如果不離開高溫環(huán)境，病情可繼續(xù)加重至發(fā)展為熱射病階段。熱射病的主要臨床表現(xiàn)是高熱（40℃以上）、無汗和意識障礙，可見患者皮膚干燥及不同程度的意識障礙，出現(xiàn)幻覺、混亂、行為異常甚至昏迷。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，小腦尤其容易受累，并且可能發(fā)生癇性發(fā)作，特別是在降溫過程中。

　　熱痙攣：表現(xiàn)為明顯肌痙攣伴疼痛，多見于四肢肌、咀嚼肌和腹肌等常活動的肌群，腓腸肌較明顯。痙攣一般呈對稱性及陣發(fā)性。

　　熱衰竭：急性起病，與熱射病的區(qū)別在于患者體溫多不升高，且患者冷汗淋漓、脈搏細緩，繼而發(fā)生血壓下降和暈厥，重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。

　　影像學表現(xiàn)

　　在急性期，中暑患者的MRI并不會顯示出異常。隨著時間推移，重癥中暑患者的MRI可出現(xiàn)腦腫脹，呈可逆性局灶性皮質(zhì)損傷，以及小腦傳出通路上的異常信號，包括雙側(cè)齒狀核、雙側(cè)小腦上腳和丘腦、小腦十字交叉部位的細胞毒性水腫，出現(xiàn)此種表現(xiàn)者可伴有嚴重后遺癥。而在慢性病例中，MRI上可觀察到小腦彌漫性萎縮。

　　熱射病所致腦梗死多呈雙側(cè)對稱性病變。正常情況下腦內(nèi)的小血管梗死不足以引起嚴重神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，但中暑本身可引起患者腦內(nèi)的高熱及炎癥反應，導致腦細胞和組織廣泛變性壞死，從而引起較重的癥狀。

　　嚴重中暑的治療

　　熱射病的治療

　　熱射病患者病情危急，應立即采取急救措施。降溫速度與患者預后密切相關(guān)，研究顯示，在30分鐘內(nèi)開始進行降溫，可明顯改善患者預后，一般應在1小時內(nèi)使直腸溫度降至38.5℃左右。

　　物理降溫的手段包括冰帽、冰袋等，或用冰水擦拭皮膚；也可將患者浸入4℃水中，按摩皮膚使血管擴張，加速血液循環(huán)，促進散熱。物理降溫中應隨時觀察和記錄體溫，待肛溫降到38.5℃時停止降溫，將患者轉(zhuǎn)移到25℃的室溫中繼續(xù)觀察。如果體溫有回升，可再重復物理降溫過程。

　　藥物降溫可與物理降溫同時進行，常用氯丙嗪25～50mg加入500mL液體中，于1～2小時靜脈滴注完，必要時重復使用。用藥期間嚴密觀察血壓變化，血壓下降時減慢滴速或停藥。

　　如果患者有腦水腫等表現(xiàn)，則根據(jù)情況選用適量甘露醇。此外，糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎性反應及減輕腦水腫，可酌情使用。若患者出現(xiàn)抽搐，可靜脈輸注咪達唑侖或地西泮。除此之外，還應嚴密監(jiān)測患者生命體征變化，保護肝腎功能，保持呼吸道通暢，積極治療休克和器官衰竭，維持水電解質(zhì)平衡并給予合理的營養(yǎng)支持。

　　熱痙攣和熱衰竭的處理

　　應迅速將患者轉(zhuǎn)移到通風陰涼處，口服涼鹽水，視情況靜脈給予生理鹽水、葡萄糖液、氯化鉀等，除非患者有周圍循環(huán)衰竭或大量嘔吐、腹瀉的情況，不需要輸入太多的液體，以免引起心力衰竭或肺水腫。

　　預后

　　輕癥患者多數(shù)很快便可恢復，住院時間短，無明顯后遺癥發(fā)生。重癥中暑病死率很高，達5%～30%，幸存患者的神經(jīng)后遺癥可包括小腦綜合征和伴運動神經(jīng)元缺失的脊髓損傷。在降溫期間腦功能得到恢復，是良好預后的標志。

　　此外，中暑患者可于2周左右導致周圍神經(jīng)損傷，可能在病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后突然發(fā)生，表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、吞咽困難、四肢肌力減退甚至遲緩性癱瘓，有時可表現(xiàn)為類似于吉蘭-巴雷綜合征的癥狀，不過在文獻報道中，中暑導致吉蘭-巴雷綜合征的報道并不多見。對于此類患者，給予免疫球蛋白治療后可有幫助。