當(dāng)?shù)貢r間5月12~16日，第112屆美國泌尿外科學(xué)會（AUA）年會在波士頓召開。作為全球泌尿外科醫(yī)生、學(xué)者們的年度盛會，中國泌尿外科領(lǐng)域的精英團(tuán)隊(duì)自然也積極地參與其中，在學(xué)習(xí)、分享國外先進(jìn)理念和技術(shù)的同時，也向全球同行展示中國成果，為泌尿外科的發(fā)展貢獻(xiàn)力量。

　　本次年會期間，《中國醫(yī)學(xué)論壇報》特邀北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科何志嵩教授作為發(fā)起人，組織部分參會的中國醫(yī)生代表為廣大讀者帶來第一手的現(xiàn)場資訊，敬請關(guān)注“AUA2017”系列報道！

　　局限性前列腺癌診斷治療指南更新

　　相比歐洲泌尿外科學(xué)會（EAU）每年更新指南，美國泌尿外科學(xué)會（AUA）對于指南的更新顯得緩慢且不穩(wěn)定。近些年，AUA在前列腺癌領(lǐng)域發(fā)布/更新的指南包括：2013年發(fā)布前列腺癌早期診斷指南（2015年進(jìn)行了回顧及確認(rèn)）；2013年發(fā)布去勢抵抗型前列腺癌治療指南（2015年更新）；2013年發(fā)布前列腺癌根治手術(shù)后放療指南。今年，AUA終于更新了臨床局限性前列腺癌診斷治療指南，并于此次AUA年會5月12日的全體大會（Plenary）上報告。

　　關(guān)于前列腺癌的分級

　　本次會議上這一指南被分為三部分進(jìn)行介紹：①極低危/低危前列腺癌；②中危前列腺癌；③高危前列腺癌。局限性前列腺癌的危險度分級最先是在1998年由D’Amico教授提出，隨后被美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）采納。早期分級將局限性前列腺癌分為低危、中危和高危組，之后Epstein教授提出了“極低危前列腺癌”的概念并被NCCN所采納；而本指南又將中危前列腺癌進(jìn)一步劃分為預(yù)后較好的（favorable）中危前列腺癌和預(yù)后較差的（unfavorable）中危前列腺癌，這兩類患者的劃分一方面參考了世界衛(wèi)生組織（WHO）最新的前列腺癌病理分組（5組），另一方面則結(jié)合一些研究認(rèn)為前列腺特異性抗原（PSA）＜10ng/ml和10~20ng/ml之間在腫瘤預(yù)后上有一定差異，因此把PSA10ng/ml作為了其中一個指標(biāo)。

　　極低危/低危前列腺癌

　　關(guān)于極低危前列腺癌，Epstein教授的定義是穿刺陽性針數(shù)≤2針，每一針里前列腺癌組織量不超過這一針穿刺組織量的50%，PSA＜10ng/ml（PSAD＜0.15），Gleason評分≤6分（WHO病理分組為組1）。但由于Epstein教授的研究是基于傳統(tǒng)的6針系統(tǒng)性穿刺，而現(xiàn)今無論經(jīng)直腸穿刺還是經(jīng)會陰穿刺，穿刺針數(shù)一般都遠(yuǎn)超6針，因此專家們建議把陽性針數(shù)的定義修改為不超過總穿刺針數(shù)的1/3，另外專家討論后一致的觀點(diǎn)是靶向穿刺的陽性針數(shù)不應(yīng)算在其中。

　　對于這種低危/極低危前列腺癌的治療，指南中的推薦首先是主動監(jiān)測，在一些選擇性的病例中（尤其是進(jìn)展風(fēng)險相對較高的患者），可以選擇根治性手術(shù)或者放療；不建議在根治性治療的同時輔助內(nèi)分泌治療；冷凍治療或應(yīng)用高能聚焦超聲（HIFU）進(jìn)行局灶治療的證據(jù)仍顯不足；對于預(yù)期壽命不足5年的患者可以考慮等待觀察。

　　中危前列腺癌

　　中危前列腺癌患者的亞組劃分如下：

　　對于中危前列腺癌的治療，指南中把根治性切除手術(shù)或者放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療作為標(biāo)準(zhǔn)治療推薦。對于預(yù)后較好的中危前列腺癌患者，放療的同時可以考慮不聯(lián)合內(nèi)分泌治療（但是這方面證據(jù)較少）；也可考慮主動監(jiān)測，但是與根治性治療相比，主動監(jiān)測可能未來出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的機(jī)會更高，需要向患者告知。對于預(yù)期壽命不足5年的患者可以考慮等待觀察，不建議在這類患者中使用局灶治療（因?yàn)槟壳白C據(jù)不足）。

　　高危局限性前列腺癌

　　本指南所研究的是高危局限性前列腺癌，局部進(jìn)展性前列腺癌并不在這個范疇之中。其定義為PSA＞20ng/ml或Gleason評分≥8分（WHO病理分組為組4~5），臨床分期T1~2（會議中關(guān)于臨床分期的介紹是T3期不在此指南范疇內(nèi)，但是在網(wǎng)站上看到的全文中對于高危腫瘤的定義包括了T3期或以上的局部進(jìn)展性前列腺癌）。在檢查方面，這類患者推薦常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查[包括磁共振成像（MRI）/CT及骨掃描]。而對于他們的治療，前列腺根治性切除或放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)治療推薦；不應(yīng)推薦主動監(jiān)測，對于預(yù)期壽命不足5年的患者可以考慮等待觀察；冷凍治療或者HIFU不做推薦；一般不應(yīng)推薦單純內(nèi)分泌治療，除非患者預(yù)期壽命短且有局部癥狀。對于高危前列腺癌患者，應(yīng)當(dāng)關(guān)注其家族史（包括前列腺癌家族史以及家族中患乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌、腸道惡性腫瘤或者淋巴瘤的病史），并且可以考慮進(jìn)行基因檢測（因?yàn)橛幸欢ū壤l(fā)現(xiàn)經(jīng)典基因變異，例如BRCA-1/2、ATM等）。

　　總體來講，此次AUA局限性前列腺癌指南的更新特點(diǎn)包括：強(qiáng)調(diào)醫(yī)生與患者的溝通和協(xié)商，對于前列腺癌的危險度進(jìn)行了更為細(xì)致的劃分，強(qiáng)調(diào)治療后的隨訪。最后特別提到隨著一些新的研究及技術(shù)的進(jìn)展，未來對于局限性前列腺癌的治療還會不斷更新。